衛(wèi)生院病例登記制度一、概述

衛(wèi)生院病例登記制度是醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常管理的重要組成部分，旨在規(guī)范病例信息的記錄、存儲(chǔ)和使用，確保醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性、安全性和可追溯性。該制度通過(guò)系統(tǒng)化的登記流程，提高醫(yī)療數(shù)據(jù)的管理效率，為臨床決策、公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)和醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)提供數(shù)據(jù)支持。

二、病例登記的基本要求

（一）登記內(nèi)容

1.患者基本信息：姓名、性別、年齡、身份證號(hào)（隱去敏感部分）、聯(lián)系方式等。

2.就診信息：就診日期、時(shí)間、科室、醫(yī)生姓名、主訴癥狀、診斷結(jié)果等。

3.檢查與治療記錄：實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)報(bào)告、用藥記錄、治療措施等。

4.處方與隨訪：開(kāi)具的藥品或醫(yī)療用品清單、復(fù)診建議、隨訪情況等。

（二）登記規(guī)范

1.信息完整性：確保所有必要字段填寫完整，無(wú)遺漏。

2.數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性：記錄內(nèi)容與實(shí)際情況一致，避免錯(cuò)填或漏填。

3.及時(shí)性：病例信息應(yīng)在就診結(jié)束后立即錄入系統(tǒng)，延遲時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。

4.保密性：嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，未經(jīng)授權(quán)不得泄露病例信息。

三、病例登記的操作流程

（一）門診病例登記

1.接收患者：醫(yī)護(hù)人員核對(duì)患者身份信息，確認(rèn)無(wú)誤后進(jìn)入登記流程。

2.填寫主訴與癥狀：記錄患者就診時(shí)的主要不適及伴隨癥狀。

3.書寫診斷與處理：醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行診斷，并記錄治療或建議措施。

4.處方與繳費(fèi)：如需用藥，填寫藥品清單并注明劑量、用法；如需檢查，記錄檢查項(xiàng)目及結(jié)果。

5.歸檔保存：登記完成后，將電子或紙質(zhì)病例歸檔至指定位置。

（二）住院病例登記

1.入院登記：患者入院時(shí)，填寫入院信息表，包括既往病史、過(guò)敏史等。

2.日常記錄：每日記錄患者病情變化、治療進(jìn)展、用藥調(diào)整等。

3.手術(shù)與特殊治療記錄：如進(jìn)行手術(shù)或特殊治療，需詳細(xì)記錄操作過(guò)程及術(shù)后情況。

4.出院小結(jié)：患者出院時(shí)，醫(yī)生總結(jié)治療效果，記錄出院建議及隨訪安排。

5.病例歸檔：出院后，將全部住院資料整理歸檔，確保完整無(wú)缺。

四、病例登記的監(jiān)督與改進(jìn)

（一）定期審核

1.每月抽查：醫(yī)務(wù)科定期抽取病例進(jìn)行審核，檢查登記的完整性、準(zhǔn)確性。

2.問(wèn)題反饋：發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤或遺漏時(shí)，及時(shí)通知相關(guān)醫(yī)護(hù)人員糾正。

（二）系統(tǒng)優(yōu)化

1.技術(shù)升級(jí)：逐步引入電子病歷系統(tǒng)，減少紙質(zhì)記錄錯(cuò)誤，提高數(shù)據(jù)共享效率。

2.培訓(xùn)提升：定期組織醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，強(qiáng)化登記規(guī)范和操作技能。

（三）質(zhì)量控制

1.設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)：明確病例登記的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，如信息完整性、書寫規(guī)范性等。

2.績(jī)效考核：將病例登記質(zhì)量納入醫(yī)護(hù)人員績(jī)效考核，激勵(lì)規(guī)范操作。

五、注意事項(xiàng)

1.避免使用模糊表述，如“稍好”“一般”等，應(yīng)量化記錄病情變化。

2.電子病歷系統(tǒng)需定期備份，防止數(shù)據(jù)丟失。

3.病例資料需妥善保管，保存期限遵循相關(guān)行業(yè)規(guī)范。

**一、概述**

衛(wèi)生院病例登記制度是醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常管理的重要組成部分，旨在規(guī)范病例信息的記錄、存儲(chǔ)和使用，確保醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性、安全性和可追溯性。該制度通過(guò)系統(tǒng)化的登記流程，提高醫(yī)療數(shù)據(jù)的管理效率，為臨床決策、公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)和醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)提供數(shù)據(jù)支持。規(guī)范的病例登記不僅有助于提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，也是保障患者權(quán)益、防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要措施。它要求所有醫(yī)護(hù)人員在診療過(guò)程中，必須按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和流程，準(zhǔn)確、完整、及時(shí)地記錄患者的健康信息及相關(guān)醫(yī)療活動(dòng)。

**二、病例登記的基本要求**

（一）登記內(nèi)容

1.**患者基本信息：**這是病例的基礎(chǔ)，必須準(zhǔn)確無(wú)誤。

(1)姓名：患者正式的全名。

(2)性別：男或女。

(3)年齡：精確到歲，對(duì)于不滿1周歲的嬰兒，可記錄為“月齡+天”或“XX月”。

(4)身份標(biāo)識(shí)：可使用身份證號(hào)（注意保護(hù)隱私，按規(guī)定脫敏或加密處理）、住院號(hào)（對(duì)于住院患者）或臨時(shí)編號(hào)。

(5)聯(lián)系方式：包括手機(jī)號(hào)碼、家庭住址（詳細(xì)到門牌號(hào)），以便后續(xù)溝通或隨訪。

(6)就診類型：如門診、急診、住院。

2.**就診信息：**記錄每次醫(yī)療服務(wù)的具體情況。

(1)就診日期與時(shí)間：精確到年、月、日、時(shí)，對(duì)于急診需特別注明。

(2)就診科室：患者本次就診涉及的科室名稱。

(3)接診醫(yī)生：記錄負(fù)責(zé)該次診療的醫(yī)生姓名。

(4)主訴：患者本次就診最痛苦或最主要的癥狀，需簡(jiǎn)明扼要，通常用不超過(guò)20個(gè)字描述，如“發(fā)熱3天”、“咳嗽伴咳痰1周”。

(5)現(xiàn)病史：詳細(xì)描述患者主要癥狀的起病時(shí)間、誘因、病情發(fā)展過(guò)程、治療經(jīng)過(guò)及當(dāng)前狀況。需按時(shí)間順序記錄。

(6)既往史：患者過(guò)去的疾病史，包括慢性?。ㄈ绺哐獕?、糖尿?。魅静∈?、手術(shù)史、外傷史、輸血史等。

(7)過(guò)敏史：記錄患者對(duì)藥物、食物、接觸物等的過(guò)敏反應(yīng)情況，包括過(guò)敏物質(zhì)、反應(yīng)性質(zhì)及嚴(yán)重程度。

(8)個(gè)人史與社會(huì)史：如生活習(xí)慣（吸煙、飲酒）、職業(yè)暴露、居住環(huán)境、家族遺傳病史（需患者或家屬確認(rèn)）等。

3.**檢查與治療記錄：**這是病例的核心醫(yī)療信息。

(1)體格檢查：記錄醫(yī)生進(jìn)行的系統(tǒng)或針對(duì)性檢查結(jié)果，如體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、各系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)等，需注明測(cè)量值和單位。

(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果，包括項(xiàng)目名稱、參考值范圍及患者實(shí)測(cè)值。例如：血常規(guī)（紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等）、肝功能（ALT、AST等）、腎功能（肌酐、尿素氮等）。

(3)影像學(xué)檢查：記錄各項(xiàng)檢查（如X光、CT、MRI、B超）的結(jié)果摘要或關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)，必要時(shí)附上報(bào)告編號(hào)。

(4)心電圖檢查：記錄心電圖檢查結(jié)果摘要。

(5)治療措施：詳細(xì)記錄采取的治療方法，包括藥物治療（藥品名稱、劑量、用法、頻次）、物理治療（如理療、熱敷）、手術(shù)治療（手術(shù)名稱、過(guò)程簡(jiǎn)述、術(shù)中情況）、中醫(yī)治療（如針灸、推拿）等。

(6)用藥記錄：對(duì)于每次用藥，需記錄藥品名稱（通用名優(yōu)先）、規(guī)格、劑量、用法（口服、肌肉注射等）、使用時(shí)間/頻次。需特別注意藥物相互作用和禁忌癥。

4.**處方與隨訪：**確保治療的可追溯性和連續(xù)性。

(1)處方詳情：如上所述，清晰列出藥品信息。

(2)醫(yī)囑：醫(yī)生開(kāi)具的臨時(shí)醫(yī)囑或長(zhǎng)期醫(yī)囑，如臥床休息、飲食指導(dǎo)、復(fù)診時(shí)間、注意事項(xiàng)等。

(3)隨訪記錄：對(duì)于需要長(zhǎng)期管理或復(fù)診的患者，記錄每次隨訪的時(shí)間、情況、患者依從性及下一步建議。

（二）登記規(guī)范

1.**信息完整性：**確保所有必填字段均已填寫，無(wú)邏輯矛盾或明顯遺漏。例如，診斷明確時(shí)應(yīng)有相應(yīng)依據(jù)（檢查結(jié)果等）支持。

2.**數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性：**記錄內(nèi)容必須真實(shí)反映患者情況，避免主觀臆斷。數(shù)值記錄需精確，單位使用規(guī)范。醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用規(guī)范、統(tǒng)一。

3.**及時(shí)性：**病例信息應(yīng)在診療活動(dòng)結(jié)束后盡快完成登記。門診病例一般應(yīng)在當(dāng)日完成，住院病例的日常記錄應(yīng)在次日上午前完成。急診病例需優(yōu)先快速錄入關(guān)鍵信息。

4.**規(guī)范性書寫：**使用清晰的、易于辨認(rèn)的中文或規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)書寫。避免使用縮寫、簡(jiǎn)寫字（除非有統(tǒng)一規(guī)定），不得使用草書或難以辨認(rèn)的字體。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)使用系統(tǒng)提供的術(shù)語(yǔ)庫(kù)和模板。

5.**保密性：**嚴(yán)格遵守隱私保護(hù)規(guī)定，未經(jīng)授權(quán)不得向無(wú)關(guān)人員泄露病例信息。紙質(zhì)病例應(yīng)妥善保管在指定位置，電子病歷需設(shè)置訪問(wèn)權(quán)限。復(fù)印或傳遞病例時(shí)需履行相應(yīng)審批手續(xù)。

6.**電子與紙質(zhì)記錄的同步：**若使用電子病歷系統(tǒng)，應(yīng)確保電子記錄的準(zhǔn)確性和完整性，并按規(guī)定進(jìn)行備份。同時(shí)，紙質(zhì)病歷的記錄應(yīng)與電子記錄保持一致，或作為電子記錄的補(bǔ)充。

**三、病例登記的操作流程**

（一）門診病例登記

1.**患者接待與身份核對(duì)：**

(1)醫(yī)護(hù)人員熱情接待患者，詢問(wèn)基本信息（姓名、年齡等）。

(2)核對(duì)患者身份信息（如身份證、醫(yī)?？ǎ?，確保與掛號(hào)信息一致。

2.**填寫/錄入主訴與現(xiàn)病史：**

(1)引導(dǎo)患者清晰、簡(jiǎn)潔地陳述本次就診的主要不適（主訴）。

(2)醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者陳述，結(jié)合問(wèn)診，詳細(xì)記錄現(xiàn)病史，包括發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、誘因、癥狀特點(diǎn)、severity（嚴(yán)重程度）、持續(xù)時(shí)間、既往類似發(fā)作情況及治療反應(yīng)。

3.**體格檢查與輔助檢查安排：**

(1)根據(jù)主訴和初步判斷，進(jìn)行必要的體格檢查，并記錄檢查結(jié)果。

(2)如需輔助檢查（如抽血、拍片），開(kāi)具檢查申請(qǐng)單，記錄檢查項(xiàng)目。

4.**診斷與治療決策：**

(1)結(jié)合主訴、現(xiàn)病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，做出初步或最終診斷。

(2)制定治療計(jì)劃，包括藥物治療（開(kāi)具處方）、非藥物治療（如休息、飲食建議）、病情觀察等。

5.**處方開(kāi)具與記錄：**

(1)準(zhǔn)確開(kāi)具處方，包括藥品名稱、規(guī)格、劑量、用法用量、用法（口服/肌注/靜注等）、頻次、療程。

(2)在病歷中詳細(xì)記錄處方信息及治療決策依據(jù)。

6.**醫(yī)囑與告知：**

(1)記錄臨時(shí)醫(yī)囑（如測(cè)量血壓、復(fù)診時(shí)間）。

(2)告知患者注意事項(xiàng)、可能的副作用、復(fù)診要求等，并記錄患者理解情況。

7.**病歷歸檔：**

(1)審核無(wú)誤后，將門診病歷（電子或紙質(zhì)）整理好，按編號(hào)順序歸檔至門診病歷室或指定電子病歷庫(kù)。

（二）住院病例登記

1.**入院登記與信息錄入：**

(1)患者辦理入院手續(xù)時(shí)，住院處工作人員收集基本信息（姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、聯(lián)系方式、住址）。

(2)將信息錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）的入院登記模塊。

2.**首次病程記錄（入院記錄）：**

(1)醫(yī)生接診后，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（通常是入院后8小時(shí)內(nèi)）完成入院記錄。

(2)詳細(xì)回顧現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、個(gè)人史、家族史。

(3)記錄入院時(shí)體格檢查結(jié)果（全身體格檢查）。

(4)記錄入院診斷（初步診斷）。

(5)記錄已經(jīng)進(jìn)行的檢查及初步結(jié)果。

(6)制定初步診療計(jì)劃。

3.**日常病程記錄：**

(1)每日查房時(shí)，主治醫(yī)生或經(jīng)治醫(yī)生總結(jié)患者當(dāng)日的病情變化、治療反應(yīng)、醫(yī)囑調(diào)整等。

(2)重點(diǎn)記錄癥狀改善或加重的情況、重要的檢查結(jié)果回報(bào)、治療操作（如抽血、引流）過(guò)程及結(jié)果。

(3)記錄與患者或家屬的溝通情況，特別是重要的告知事項(xiàng)（如病情危重、治療方案風(fēng)險(xiǎn)等）。

(4)新出現(xiàn)的診斷或診斷的修正應(yīng)及時(shí)記錄。

4.**手術(shù)/特殊操作記錄：**

(1)如進(jìn)行手術(shù)，需在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后分別進(jìn)行記錄。

(2)術(shù)前記錄：手術(shù)名稱、適應(yīng)癥、禁忌癥討論、麻醉方式選擇、術(shù)前準(zhǔn)備等。

(3)術(shù)中記錄：手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)述、重要發(fā)現(xiàn)、處理措施、術(shù)中特殊事件。

(4)術(shù)后記錄：手術(shù)順利程度、術(shù)后并發(fā)癥情況、術(shù)后醫(yī)囑、麻醉復(fù)蘇情況。

5.**會(huì)診記錄：**

(1)如需其他科室醫(yī)生會(huì)診，記錄會(huì)診請(qǐng)求、會(huì)診時(shí)間、會(huì)診醫(yī)生意見(jiàn)、采取的措施。

(2)會(huì)診結(jié)束后，經(jīng)治醫(yī)生需根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)修改病程記錄和診療計(jì)劃。

6.**出院小結(jié)：**

(1)患者符合出院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，主管醫(yī)生或經(jīng)治醫(yī)生撰寫出院小結(jié)。

(2)總結(jié)住院期間的主要診療過(guò)程、病情轉(zhuǎn)歸、最終診斷、治療效果。

(3)列出出院時(shí)未愈需繼續(xù)治療的問(wèn)題、復(fù)診時(shí)間建議、飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、注意事項(xiàng)。

(4)出院小結(jié)需經(jīng)主治醫(yī)生或科主任審閱簽字。

7.**病例歸檔：**

(1)患者出院后，所有住院病歷資料（包括所有病程記錄、檢查報(bào)告、影像資料、知情同意書等）需整理齊全，按出院日期排序。

(2)交由病案室進(jìn)行統(tǒng)一裝訂、編號(hào)，并移交電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行歸檔保存。

**四、病例登記的監(jiān)督與改進(jìn)**

（一）定期審核

1.**內(nèi)部審核機(jī)制：**

(1)醫(yī)務(wù)科或病案室定期（如每月或每季度）組織人員對(duì)全院或特定科室的病例進(jìn)行抽查。

(2)抽查可采取隨機(jī)抽取或針對(duì)特定類型病例（如急診、手術(shù)、危重癥）的方式進(jìn)行。

2.**審核內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)：**

(1)核對(duì)登記信息的完整性，檢查是否缺項(xiàng)漏項(xiàng)。

(2)評(píng)估記錄的準(zhǔn)確性，如診斷是否與依據(jù)相符、數(shù)值記錄是否正確、醫(yī)囑是否合理。

(3)檢查書寫規(guī)范性，包括字跡清晰度、術(shù)語(yǔ)使用、格式規(guī)范等。

(4)復(fù)核患者隱私保護(hù)措施是否到位。

3.**問(wèn)題反饋與整改：**

(1)對(duì)審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，形成書面報(bào)告，明確指出錯(cuò)誤項(xiàng)、缺失項(xiàng)及可能的原因。

(2)將報(bào)告反饋給相關(guān)科室負(fù)責(zé)人和責(zé)任人。

(3)要求科室分析原因，制定整改措施，并在規(guī)定期限內(nèi)完成整改。

(4)對(duì)整改效果進(jìn)行跟蹤復(fù)查。

（二）系統(tǒng)優(yōu)化

1.**技術(shù)支持與升級(jí)：**

(1)評(píng)估現(xiàn)有電子病歷系統(tǒng)的功能是否滿足臨床需求，是否存在易用性問(wèn)題或數(shù)據(jù)缺陷。

(2)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，提出升級(jí)或優(yōu)化需求，如增加智能提示、優(yōu)化模板庫(kù)、改進(jìn)數(shù)據(jù)查詢功能等。

(3)確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行，定期進(jìn)行維護(hù)和備份，保障數(shù)據(jù)安全。

2.**培訓(xùn)與推廣：**

(1)定期組織全院或科室的病例登記制度及相關(guān)軟件操作的培訓(xùn)。

(2)培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括制度要求、規(guī)范要點(diǎn)、軟件功能、常見(jiàn)問(wèn)題解答等。

(3)鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員積極使用系統(tǒng)功能，分享優(yōu)秀實(shí)踐案例。

（三）質(zhì)量控制

1.**建立質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：**

(1)制定明確的病例登記質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，可以細(xì)化到每個(gè)登記項(xiàng)目的評(píng)分細(xì)則。

(2)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)療規(guī)范和行業(yè)要求，并可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行修訂。

2.**納入績(jī)效考核：**

(1)將病例登記質(zhì)量作為醫(yī)護(hù)人員（特別是醫(yī)生和護(hù)士）績(jī)效考核的指標(biāo)之一。

(2)制定合理的評(píng)分方法和獎(jiǎng)懲機(jī)制，對(duì)登記質(zhì)量高的個(gè)人或科室給予表彰，對(duì)存在問(wèn)題的個(gè)人或科室進(jìn)行督促和輔導(dǎo)。

(3)績(jī)效考核結(jié)果應(yīng)與相應(yīng)的激勵(lì)措施（如評(píng)優(yōu)、晉升機(jī)會(huì)等）掛鉤。

**五、注意事項(xiàng)**

1.**記錄的客觀性與專業(yè)性：**避免使用主觀性強(qiáng)、模糊不清的描述，如“感覺(jué)好多了”、“狀態(tài)一般”。應(yīng)盡量使用可量化的指標(biāo)或客觀描述，如“體溫由38.5℃降至37.2℃”、“咳嗽頻率由每日數(shù)次減少至每日一次”。

2.**電子病歷系統(tǒng)的規(guī)范使用：**

(1)熟練掌握系統(tǒng)操作，正確使用系統(tǒng)提供的術(shù)語(yǔ)和模板，避免手動(dòng)輸入不規(guī)范內(nèi)容。

(2)確保所有需要記錄的信息都已錄入系統(tǒng)，避免遺漏。

(3)定期檢查個(gè)人賬號(hào)下的電子病歷備份狀態(tài)，確保數(shù)據(jù)安全。

3.**紙質(zhì)與電子記錄的協(xié)調(diào)：**在使用電子病歷的同時(shí)，如果仍有紙質(zhì)病歷，需確保兩者記錄內(nèi)容的一致性。例如，在電子病歷中記錄了重要的口頭醫(yī)囑或臨時(shí)處理，應(yīng)在紙質(zhì)病歷中相應(yīng)補(bǔ)充。

4.**病例資料的保管期限：**遵循行業(yè)或機(jī)構(gòu)內(nèi)部規(guī)定，對(duì)已歸檔的病例資料進(jìn)行妥善保管，確保在規(guī)定的保存期限內(nèi)（通常根據(jù)法規(guī)或醫(yī)院規(guī)定，可能是數(shù)年或數(shù)十年）完好無(wú)損，便于查閱。過(guò)期資料按規(guī)定進(jìn)行處置。

5.**特殊情況處理：**對(duì)于涉及患者病情突變、醫(yī)療糾紛潛在風(fēng)險(xiǎn)等情況，應(yīng)及時(shí)、詳盡地記錄，并妥善保管相關(guān)證據(jù)（如搶救記錄、知情同意書等）。

一、概述

衛(wèi)生院病例登記制度是醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常管理的重要組成部分，旨在規(guī)范病例信息的記錄、存儲(chǔ)和使用，確保醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性、安全性和可追溯性。該制度通過(guò)系統(tǒng)化的登記流程，提高醫(yī)療數(shù)據(jù)的管理效率，為臨床決策、公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)和醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)提供數(shù)據(jù)支持。

二、病例登記的基本要求

（一）登記內(nèi)容

1.患者基本信息：姓名、性別、年齡、身份證號(hào)（隱去敏感部分）、聯(lián)系方式等。

2.就診信息：就診日期、時(shí)間、科室、醫(yī)生姓名、主訴癥狀、診斷結(jié)果等。

3.檢查與治療記錄：實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)報(bào)告、用藥記錄、治療措施等。

4.處方與隨訪：開(kāi)具的藥品或醫(yī)療用品清單、復(fù)診建議、隨訪情況等。

（二）登記規(guī)范

1.信息完整性：確保所有必要字段填寫完整，無(wú)遺漏。

2.數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性：記錄內(nèi)容與實(shí)際情況一致，避免錯(cuò)填或漏填。

3.及時(shí)性：病例信息應(yīng)在就診結(jié)束后立即錄入系統(tǒng)，延遲時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。

4.保密性：嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，未經(jīng)授權(quán)不得泄露病例信息。

三、病例登記的操作流程

（一）門診病例登記

1.接收患者：醫(yī)護(hù)人員核對(duì)患者身份信息，確認(rèn)無(wú)誤后進(jìn)入登記流程。

2.填寫主訴與癥狀：記錄患者就診時(shí)的主要不適及伴隨癥狀。

3.書寫診斷與處理：醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行診斷，并記錄治療或建議措施。

4.處方與繳費(fèi)：如需用藥，填寫藥品清單并注明劑量、用法；如需檢查，記錄檢查項(xiàng)目及結(jié)果。

5.歸檔保存：登記完成后，將電子或紙質(zhì)病例歸檔至指定位置。

（二）住院病例登記

1.入院登記：患者入院時(shí)，填寫入院信息表，包括既往病史、過(guò)敏史等。

2.日常記錄：每日記錄患者病情變化、治療進(jìn)展、用藥調(diào)整等。

3.手術(shù)與特殊治療記錄：如進(jìn)行手術(shù)或特殊治療，需詳細(xì)記錄操作過(guò)程及術(shù)后情況。

4.出院小結(jié)：患者出院時(shí)，醫(yī)生總結(jié)治療效果，記錄出院建議及隨訪安排。

5.病例歸檔：出院后，將全部住院資料整理歸檔，確保完整無(wú)缺。

四、病例登記的監(jiān)督與改進(jìn)

（一）定期審核

1.每月抽查：醫(yī)務(wù)科定期抽取病例進(jìn)行審核，檢查登記的完整性、準(zhǔn)確性。

2.問(wèn)題反饋：發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤或遺漏時(shí)，及時(shí)通知相關(guān)醫(yī)護(hù)人員糾正。

（二）系統(tǒng)優(yōu)化

1.技術(shù)升級(jí)：逐步引入電子病歷系統(tǒng)，減少紙質(zhì)記錄錯(cuò)誤，提高數(shù)據(jù)共享效率。

2.培訓(xùn)提升：定期組織醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，強(qiáng)化登記規(guī)范和操作技能。

（三）質(zhì)量控制

1.設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)：明確病例登記的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，如信息完整性、書寫規(guī)范性等。

2.績(jī)效考核：將病例登記質(zhì)量納入醫(yī)護(hù)人員績(jī)效考核，激勵(lì)規(guī)范操作。

五、注意事項(xiàng)

1.避免使用模糊表述，如“稍好”“一般”等，應(yīng)量化記錄病情變化。

2.電子病歷系統(tǒng)需定期備份，防止數(shù)據(jù)丟失。

3.病例資料需妥善保管，保存期限遵循相關(guān)行業(yè)規(guī)范。

**一、概述**

衛(wèi)生院病例登記制度是醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常管理的重要組成部分，旨在規(guī)范病例信息的記錄、存儲(chǔ)和使用，確保醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性、安全性和可追溯性。該制度通過(guò)系統(tǒng)化的登記流程，提高醫(yī)療數(shù)據(jù)的管理效率，為臨床決策、公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)和醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)提供數(shù)據(jù)支持。規(guī)范的病例登記不僅有助于提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，也是保障患者權(quán)益、防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要措施。它要求所有醫(yī)護(hù)人員在診療過(guò)程中，必須按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和流程，準(zhǔn)確、完整、及時(shí)地記錄患者的健康信息及相關(guān)醫(yī)療活動(dòng)。

**二、病例登記的基本要求**

（一）登記內(nèi)容

1.**患者基本信息：**這是病例的基礎(chǔ)，必須準(zhǔn)確無(wú)誤。

(1)姓名：患者正式的全名。

(2)性別：男或女。

(3)年齡：精確到歲，對(duì)于不滿1周歲的嬰兒，可記錄為“月齡+天”或“XX月”。

(4)身份標(biāo)識(shí)：可使用身份證號(hào)（注意保護(hù)隱私，按規(guī)定脫敏或加密處理）、住院號(hào)（對(duì)于住院患者）或臨時(shí)編號(hào)。

(5)聯(lián)系方式：包括手機(jī)號(hào)碼、家庭住址（詳細(xì)到門牌號(hào)），以便后續(xù)溝通或隨訪。

(6)就診類型：如門診、急診、住院。

2.**就診信息：**記錄每次醫(yī)療服務(wù)的具體情況。

(1)就診日期與時(shí)間：精確到年、月、日、時(shí)，對(duì)于急診需特別注明。

(2)就診科室：患者本次就診涉及的科室名稱。

(3)接診醫(yī)生：記錄負(fù)責(zé)該次診療的醫(yī)生姓名。

(4)主訴：患者本次就診最痛苦或最主要的癥狀，需簡(jiǎn)明扼要，通常用不超過(guò)20個(gè)字描述，如“發(fā)熱3天”、“咳嗽伴咳痰1周”。

(5)現(xiàn)病史：詳細(xì)描述患者主要癥狀的起病時(shí)間、誘因、病情發(fā)展過(guò)程、治療經(jīng)過(guò)及當(dāng)前狀況。需按時(shí)間順序記錄。

(6)既往史：患者過(guò)去的疾病史，包括慢性?。ㄈ绺哐獕?、糖尿?。魅静∈贰⑹中g(shù)史、外傷史、輸血史等。

(7)過(guò)敏史：記錄患者對(duì)藥物、食物、接觸物等的過(guò)敏反應(yīng)情況，包括過(guò)敏物質(zhì)、反應(yīng)性質(zhì)及嚴(yán)重程度。

(8)個(gè)人史與社會(huì)史：如生活習(xí)慣（吸煙、飲酒）、職業(yè)暴露、居住環(huán)境、家族遺傳病史（需患者或家屬確認(rèn)）等。

3.**檢查與治療記錄：**這是病例的核心醫(yī)療信息。

(1)體格檢查：記錄醫(yī)生進(jìn)行的系統(tǒng)或針對(duì)性檢查結(jié)果，如體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、各系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)等，需注明測(cè)量值和單位。

(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果，包括項(xiàng)目名稱、參考值范圍及患者實(shí)測(cè)值。例如：血常規(guī)（紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等）、肝功能（ALT、AST等）、腎功能（肌酐、尿素氮等）。

(3)影像學(xué)檢查：記錄各項(xiàng)檢查（如X光、CT、MRI、B超）的結(jié)果摘要或關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)，必要時(shí)附上報(bào)告編號(hào)。

(4)心電圖檢查：記錄心電圖檢查結(jié)果摘要。

(5)治療措施：詳細(xì)記錄采取的治療方法，包括藥物治療（藥品名稱、劑量、用法、頻次）、物理治療（如理療、熱敷）、手術(shù)治療（手術(shù)名稱、過(guò)程簡(jiǎn)述、術(shù)中情況）、中醫(yī)治療（如針灸、推拿）等。

(6)用藥記錄：對(duì)于每次用藥，需記錄藥品名稱（通用名優(yōu)先）、規(guī)格、劑量、用法（口服、肌肉注射等）、使用時(shí)間/頻次。需特別注意藥物相互作用和禁忌癥。

4.**處方與隨訪：**確保治療的可追溯性和連續(xù)性。

(1)處方詳情：如上所述，清晰列出藥品信息。

(2)醫(yī)囑：醫(yī)生開(kāi)具的臨時(shí)醫(yī)囑或長(zhǎng)期醫(yī)囑，如臥床休息、飲食指導(dǎo)、復(fù)診時(shí)間、注意事項(xiàng)等。

(3)隨訪記錄：對(duì)于需要長(zhǎng)期管理或復(fù)診的患者，記錄每次隨訪的時(shí)間、情況、患者依從性及下一步建議。

（二）登記規(guī)范

1.**信息完整性：**確保所有必填字段均已填寫，無(wú)邏輯矛盾或明顯遺漏。例如，診斷明確時(shí)應(yīng)有相應(yīng)依據(jù)（檢查結(jié)果等）支持。

2.**數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性：**記錄內(nèi)容必須真實(shí)反映患者情況，避免主觀臆斷。數(shù)值記錄需精確，單位使用規(guī)范。醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用規(guī)范、統(tǒng)一。

3.**及時(shí)性：**病例信息應(yīng)在診療活動(dòng)結(jié)束后盡快完成登記。門診病例一般應(yīng)在當(dāng)日完成，住院病例的日常記錄應(yīng)在次日上午前完成。急診病例需優(yōu)先快速錄入關(guān)鍵信息。

4.**規(guī)范性書寫：**使用清晰的、易于辨認(rèn)的中文或規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)書寫。避免使用縮寫、簡(jiǎn)寫字（除非有統(tǒng)一規(guī)定），不得使用草書或難以辨認(rèn)的字體。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)使用系統(tǒng)提供的術(shù)語(yǔ)庫(kù)和模板。

5.**保密性：**嚴(yán)格遵守隱私保護(hù)規(guī)定，未經(jīng)授權(quán)不得向無(wú)關(guān)人員泄露病例信息。紙質(zhì)病例應(yīng)妥善保管在指定位置，電子病歷需設(shè)置訪問(wèn)權(quán)限。復(fù)印或傳遞病例時(shí)需履行相應(yīng)審批手續(xù)。

6.**電子與紙質(zhì)記錄的同步：**若使用電子病歷系統(tǒng)，應(yīng)確保電子記錄的準(zhǔn)確性和完整性，并按規(guī)定進(jìn)行備份。同時(shí)，紙質(zhì)病歷的記錄應(yīng)與電子記錄保持一致，或作為電子記錄的補(bǔ)充。

**三、病例登記的操作流程**

（一）門診病例登記

1.**患者接待與身份核對(duì)：**

(1)醫(yī)護(hù)人員熱情接待患者，詢問(wèn)基本信息（姓名、年齡等）。

(2)核對(duì)患者身份信息（如身份證、醫(yī)?？ǎ?，確保與掛號(hào)信息一致。

2.**填寫/錄入主訴與現(xiàn)病史：**

(1)引導(dǎo)患者清晰、簡(jiǎn)潔地陳述本次就診的主要不適（主訴）。

(2)醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者陳述，結(jié)合問(wèn)診，詳細(xì)記錄現(xiàn)病史，包括發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、誘因、癥狀特點(diǎn)、severity（嚴(yán)重程度）、持續(xù)時(shí)間、既往類似發(fā)作情況及治療反應(yīng)。

3.**體格檢查與輔助檢查安排：**

(1)根據(jù)主訴和初步判斷，進(jìn)行必要的體格檢查，并記錄檢查結(jié)果。

(2)如需輔助檢查（如抽血、拍片），開(kāi)具檢查申請(qǐng)單，記錄檢查項(xiàng)目。

4.**診斷與治療決策：**

(1)結(jié)合主訴、現(xiàn)病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，做出初步或最終診斷。

(2)制定治療計(jì)劃，包括藥物治療（開(kāi)具處方）、非藥物治療（如休息、飲食建議）、病情觀察等。

5.**處方開(kāi)具與記錄：**

(1)準(zhǔn)確開(kāi)具處方，包括藥品名稱、規(guī)格、劑量、用法用量、用法（口服/肌注/靜注等）、頻次、療程。

(2)在病歷中詳細(xì)記錄處方信息及治療決策依據(jù)。

6.**醫(yī)囑與告知：**

(1)記錄臨時(shí)醫(yī)囑（如測(cè)量血壓、復(fù)診時(shí)間）。

(2)告知患者注意事項(xiàng)、可能的副作用、復(fù)診要求等，并記錄患者理解情況。

7.**病歷歸檔：**

(1)審核無(wú)誤后，將門診病歷（電子或紙質(zhì)）整理好，按編號(hào)順序歸檔至門診病歷室或指定電子病歷庫(kù)。

（二）住院病例登記

1.**入院登記與信息錄入：**

(1)患者辦理入院手續(xù)時(shí)，住院處工作人員收集基本信息（姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、聯(lián)系方式、住址）。

(2)將信息錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）的入院登記模塊。

2.**首次病程記錄（入院記錄）：**

(1)醫(yī)生接診后，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（通常是入院后8小時(shí)內(nèi)）完成入院記錄。

(2)詳細(xì)回顧現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、個(gè)人史、家族史。

(3)記錄入院時(shí)體格檢查結(jié)果（全身體格檢查）。

(4)記錄入院診斷（初步診斷）。

(5)記錄已經(jīng)進(jìn)行的檢查及初步結(jié)果。

(6)制定初步診療計(jì)劃。

3.**日常病程記錄：**

(1)每日查房時(shí)，主治醫(yī)生或經(jīng)治醫(yī)生總結(jié)患者當(dāng)日的病情變化、治療反應(yīng)、醫(yī)囑調(diào)整等。

(2)重點(diǎn)記錄癥狀改善或加重的情況、重要的檢查結(jié)果回報(bào)、治療操作（如抽血、引流）過(guò)程及結(jié)果。

(3)記錄與患者或家屬的溝通情況，特別是重要的告知事項(xiàng)（如病情危重、治療方案風(fēng)險(xiǎn)等）。

(4)新出現(xiàn)的診斷或診斷的修正應(yīng)及時(shí)記錄。

4.**手術(shù)/特殊操作記錄：**

(1)如進(jìn)行手術(shù)，需在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后分別進(jìn)行記錄。

(2)術(shù)前記錄：手術(shù)名稱、適應(yīng)癥、禁忌癥討論、麻醉方式選擇、術(shù)前準(zhǔn)備等。

(3)術(shù)中記錄：手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)述、重要發(fā)現(xiàn)、處理措施、術(shù)中特殊事件。

(4)術(shù)后記錄：手術(shù)順利程度、術(shù)后并發(fā)癥情況、術(shù)后醫(yī)囑、麻醉復(fù)蘇情況。

5.**會(huì)診記錄：**

(1)如需其他科室醫(yī)生會(huì)診，記錄會(huì)診請(qǐng)求、會(huì)診時(shí)間、會(huì)診醫(yī)生意見(jiàn)、采取的措施。

(2)會(huì)診結(jié)束后，經(jīng)治醫(yī)生需根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)修改病程記錄和診療計(jì)劃。

6.**出院小結(jié)：**

(1)患者符合出院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，主管醫(yī)生或經(jīng)治醫(yī)生撰寫出院小結(jié)。

(2)總結(jié)住院期間的主要診療過(guò)程、病情轉(zhuǎn)歸、最終診斷、治療效果。

(3)列出出院時(shí)未愈需繼續(xù)治療的問(wèn)題、復(fù)診時(shí)間建議、飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、注意事項(xiàng)。

(4)出院小結(jié)需經(jīng)主治醫(yī)生或科主任審閱簽字。

7.**病例歸檔：**

(1)患者出院后，所有住院病歷資料（包括所有病程記錄、檢查報(bào)告、影像資料、知情同意書等）需整理齊全，按出院日期排序。

(2)交由病案室進(jìn)行統(tǒng)一裝訂、編號(hào)，并移交電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行歸檔保存。

**四、病例登記的監(jiān)督與改進(jìn)**

（一）定期審核

1.**內(nèi)部審核機(jī)制：**

(1)醫(yī)務(wù)科或病案室定期（如每月或每季度）組織人員對(duì)全院或特定科室的病例進(jìn)行抽查。

(2)抽查可采取隨機(jī)抽取或針對(duì)特定類型病例（如急診、手術(shù)、危重癥）的方式進(jìn)行。

2.**審核內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)：**

(1)核對(duì)登記信息的完整性，檢查是否缺項(xiàng)漏項(xiàng)。

(2)評(píng)估記錄的準(zhǔn)確性，如