重癥患者營養(yǎng)評(píng)估演講人：日期:目

錄CATALOGUE02篩查工具與方法01臨床意義與目標(biāo)03核心評(píng)估指標(biāo)04個(gè)體化營養(yǎng)方案05動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與調(diào)整06并發(fā)癥預(yù)防管理臨床意義與目標(biāo)01代謝變化對(duì)營養(yǎng)需求的影響高代謝狀態(tài)下的能量消耗重癥患者常處于高分解代謝狀態(tài)，蛋白質(zhì)和能量消耗顯著增加，需通過營養(yǎng)評(píng)估精確計(jì)算個(gè)體化能量需求，避免過度或不足喂養(yǎng)。糖代謝紊亂的調(diào)控脂肪代謝與炎癥反應(yīng)應(yīng)激性高血糖是常見并發(fā)癥，需調(diào)整碳水化合物供給比例，結(jié)合胰島素治療以維持血糖穩(wěn)定，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。重癥患者脂肪酸氧化加速，需優(yōu)化脂肪乳劑類型（如中長鏈混合制劑）以減輕炎癥反應(yīng)，同時(shí)提供必需脂肪酸支持細(xì)胞膜修復(fù)。123營養(yǎng)不良的臨床后果免疫功能受損蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良導(dǎo)致淋巴細(xì)胞減少、抗體合成不足，顯著增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率。傷口愈合延遲長期營養(yǎng)缺乏可誘發(fā)肌肉萎縮、心肌收縮力下降及腸黏膜屏障破壞，最終進(jìn)展為多器官功能衰竭。膠原蛋白合成受阻及微循環(huán)障礙，使術(shù)后切口、壓瘡等愈合時(shí)間延長，甚至引發(fā)深部組織感染或瘺管形成。多器官功能障礙早期干預(yù)的重要性黃金時(shí)間窗的把握在入院后24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)，可有效降低腸道菌群移位風(fēng)險(xiǎn)，減少全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的發(fā)生概率。個(gè)體化營養(yǎng)方案制定通過間接測(cè)熱法、氮平衡試驗(yàn)等動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)手段，實(shí)時(shí)調(diào)整營養(yǎng)素配比，優(yōu)先滿足蛋白質(zhì)補(bǔ)充（1.2-2.0g/kg/d）。并發(fā)癥的預(yù)防性管理早期營養(yǎng)支持能減少機(jī)械通氣時(shí)間、縮短ICU住院周期，并顯著降低再喂養(yǎng)綜合征和電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。篩查工具與方法02NRS-2002篩查流程初始篩查步驟首先評(píng)估患者的BMI、近期體重變化及飲食攝入情況，若存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（如體重下降>5%或BMI<18.5），則進(jìn)入第二階段篩查。02040301最終風(fēng)險(xiǎn)判定將營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分與疾病嚴(yán)重程度評(píng)分相加，總分≥3分表明患者存在高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需制定個(gè)體化營養(yǎng)支持方案。疾病嚴(yán)重程度評(píng)分根據(jù)患者疾病類型（如惡性腫瘤、重癥感染等）進(jìn)行分級(jí)評(píng)分（1-3分），若評(píng)分≥1分則需結(jié)合營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)要求對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者需每周重復(fù)評(píng)估，及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)干預(yù)策略以適應(yīng)病情變化。MUST快速評(píng)估法體重指數(shù)（BMI）評(píng)估通過計(jì)算BMI（kg/m2）進(jìn)行分級(jí)，<18.5為高風(fēng)險(xiǎn)，18.5-20為中風(fēng)險(xiǎn)，>20為低風(fēng)險(xiǎn)，需結(jié)合其他指標(biāo)綜合判斷。非計(jì)劃性體重丟失評(píng)估記錄過去3-6個(gè)月內(nèi)體重丟失百分比，>10%為高風(fēng)險(xiǎn)，5-10%為中風(fēng)險(xiǎn)，<5%為低風(fēng)險(xiǎn)。急性疾病影響評(píng)估若患者因急性疾病導(dǎo)致連續(xù)5天以上無法進(jìn)食，則自動(dòng)歸入高風(fēng)險(xiǎn)組，需立即啟動(dòng)營養(yǎng)干預(yù)?？偡钟?jì)算與分層三項(xiàng)評(píng)分相加（0=低風(fēng)險(xiǎn)，1=中風(fēng)險(xiǎn)，≥2=高風(fēng)險(xiǎn)），指導(dǎo)臨床采取口服營養(yǎng)補(bǔ)充、腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。評(píng)估皮下脂肪流失（如顳肌、三角肌萎縮）、肌肉消耗（如肩胛骨突出）及水腫情況，綜合判斷營養(yǎng)狀態(tài)。體格檢查指標(biāo)分為A級(jí)（營養(yǎng)良好）、B級(jí)（輕中度營養(yǎng)不良）和C級(jí)（重度營養(yǎng)不良），分級(jí)結(jié)果直接影響治療優(yōu)先級(jí)。臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)01020304詳細(xì)記錄患者6個(gè)月內(nèi)體重變化、飲食攝入模式、胃腸道癥狀（如嘔吐、腹瀉）及功能狀態(tài)（如活動(dòng)能力）。病史采集重點(diǎn)需結(jié)合生化指標(biāo)（如白蛋白、前白蛋白）和臨床團(tuán)隊(duì)討論，尤其適用于慢性疾?。ㄈ绺斡不?、晚期腫瘤）患者。多學(xué)科協(xié)作應(yīng)用SGA主觀全面評(píng)定核心評(píng)估指標(biāo)03人體測(cè)量參數(shù)（BMI/皮褶厚度）通過體重與身高的平方比值評(píng)估營養(yǎng)狀態(tài)，BMI低于正常范圍提示營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，需結(jié)合臨床情況綜合分析其適用性，尤其注意水腫或體液潴留患者的干擾因素。BMI（身體質(zhì)量指數(shù)）通過測(cè)量三頭肌、肩胛下或腹部皮褶厚度反映皮下脂肪儲(chǔ)備，需使用專業(yè)皮褶厚度計(jì)并由訓(xùn)練有素的操作者執(zhí)行，多次測(cè)量取平均值以提高準(zhǔn)確性，數(shù)據(jù)需與年齡、性別匹配的標(biāo)準(zhǔn)值對(duì)比。皮褶厚度測(cè)量結(jié)合上臂圍和皮褶厚度計(jì)算上臂肌圍，間接評(píng)估肌肉蛋白質(zhì)儲(chǔ)備，適用于無法直接測(cè)量體成分的臥床患者，但需注意長期臥床導(dǎo)致的肌肉萎縮對(duì)結(jié)果的干擾。上臂圍與上臂肌圍血清白蛋白反映長期蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀態(tài)和肝臟合成功能，半衰期較長，受炎癥、感染或肝功能異常顯著影響，低白蛋白血癥與并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加及預(yù)后不良相關(guān)，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)趨勢(shì)而非單次絕對(duì)值。前白蛋白半衰期短，對(duì)營養(yǎng)干預(yù)反應(yīng)靈敏，是評(píng)估短期營養(yǎng)狀況變化的敏感指標(biāo)，但同樣受炎癥和腎功能影響，需結(jié)合C反應(yīng)蛋白等炎癥標(biāo)志物解讀結(jié)果。轉(zhuǎn)鐵蛋白與視黃醇結(jié)合蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白半衰期介于白蛋白與前白蛋白之間，視黃醇結(jié)合蛋白半衰期極短，兩者均可輔助動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)營養(yǎng)狀態(tài)變化，尤其適用于急性代謝應(yīng)激患者的營養(yǎng)評(píng)估。生化指標(biāo)（白蛋白/前白蛋白）握力測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)化操作通過最大吸氣壓（MIP）和最大呼氣壓（MEP）間接反映呼吸肌力量，重癥患者呼吸肌無力常與全身肌肉消耗相關(guān)，需結(jié)合營養(yǎng)支持與康復(fù)訓(xùn)練改善預(yù)后。呼吸肌功能評(píng)估電生理檢測(cè)采用神經(jīng)傳導(dǎo)速度或肌電圖評(píng)估肌肉電活動(dòng)，可早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)肌肉功能障礙，但操作復(fù)雜且需專業(yè)設(shè)備，多用于研究或特定臨床場(chǎng)景。使用液壓式握力計(jì)，患者取坐位或仰臥位，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，連續(xù)測(cè)量3次取最大值，結(jié)果需與同性別、同年齡段的正常參考值對(duì)比，握力下降提示肌肉功能受損及蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良。肌肉功能評(píng)估（握力測(cè)試）個(gè)體化營養(yǎng)方案04能量與蛋白質(zhì)需求計(jì)算通過間接測(cè)熱法或公式計(jì)算（如Harris-Benedict方程）確定患者靜息能量消耗，結(jié)合疾病應(yīng)激因子（如創(chuàng)傷、感染系數(shù)）調(diào)整總能量需求?；A(chǔ)代謝率評(píng)估蛋白質(zhì)目標(biāo)量分級(jí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與調(diào)整根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度（如膿毒癥、燒傷）制定梯度目標(biāo)，輕中度患者需1.2-1.5g/kg/d，重度患者可達(dá)2.0g/kg/d以對(duì)抗高分解代謝狀態(tài)。通過氮平衡試驗(yàn)、血清前白蛋白等指標(biāo)持續(xù)評(píng)估營養(yǎng)支持效果，避免過度喂養(yǎng)或營養(yǎng)不足導(dǎo)致的并發(fā)癥。腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先原則對(duì)胃腸道功能部分保留的患者，優(yōu)先選擇鼻胃管、鼻空腸管或經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）途徑，以維持腸道屏障功能并減少感染風(fēng)險(xiǎn)。腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)途徑選擇腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥針對(duì)腸梗阻、嚴(yán)重消化道出血或短腸綜合征患者，需通過中心靜脈導(dǎo)管提供全腸外營養(yǎng)（TPN），嚴(yán)格監(jiān)控血糖、電解質(zhì)及肝功能?；旌蠣I養(yǎng)支持策略對(duì)耐受性差的患者可采用“腸內(nèi)+腸外”組合模式，逐步過渡至全腸內(nèi)營養(yǎng)，降低膽汁淤積和導(dǎo)管相關(guān)血流感染概率。特殊營養(yǎng)素補(bǔ)充策略添加ω-3脂肪酸、谷氨酰胺及精氨酸，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)并改善免疫功能，尤其適用于多器官功能障礙綜合征（MODS）患者。免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)素針對(duì)氧化應(yīng)激狀態(tài)（如ARDS），補(bǔ)充維生素C、E及硒，中和自由基并減輕組織損傷?？寡趸瘎┞?lián)合應(yīng)用根據(jù)血鋅、銅、硒檢測(cè)結(jié)果調(diào)整劑量，糾正重癥患者常見的微量元素缺乏，促進(jìn)傷口愈合與酶系統(tǒng)功能恢復(fù)。微量元素個(gè)體化補(bǔ)充動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與調(diào)整05喂養(yǎng)耐受性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)胃殘余量監(jiān)測(cè)通過定期測(cè)量胃管引流量評(píng)估胃腸功能，胃殘余量超過200ml提示可能存在胃排空延遲或腸梗阻風(fēng)險(xiǎn)，需調(diào)整喂養(yǎng)速度或暫停腸內(nèi)營養(yǎng)。腹瀉與便秘評(píng)估記錄排便頻率及性狀，水樣腹瀉可能提示滲透壓過高或感染，而便秘可能與纖維攝入不足或鎮(zhèn)痛藥物副作用相關(guān)，需針對(duì)性調(diào)整營養(yǎng)配方。腹脹與嘔吐觀察密切監(jiān)測(cè)患者腹部體征變化，若出現(xiàn)進(jìn)行性腹脹、嘔吐或腸鳴音減弱，可能提示喂養(yǎng)不耐受，需結(jié)合影像學(xué)檢查排除機(jī)械性梗阻。代謝并發(fā)癥監(jiān)測(cè)指標(biāo)電解質(zhì)平衡定期檢測(cè)血鉀、鈉、鈣、鎂等水平，重癥患者易因營養(yǎng)支持不當(dāng)出現(xiàn)低磷血癥或高血糖，需通過靜脈補(bǔ)充或胰島素調(diào)控維持穩(wěn)態(tài)。肝功能與氨代謝監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素及血氨濃度，肝功能不全患者需限制蛋白質(zhì)攝入量并選擇支鏈氨基酸配方，避免肝性腦病惡化。血糖波動(dòng)管理動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖曲線，持續(xù)高血糖可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)，需采用低糖配方的腸內(nèi)營養(yǎng)或聯(lián)合胰島素泵控制目標(biāo)范圍。營養(yǎng)支持方案優(yōu)化步驟01根據(jù)患者急性期、穩(wěn)定期及恢復(fù)期不同需求調(diào)整能量供給，初期以低熱量喂養(yǎng)預(yù)防再喂養(yǎng)綜合征，后期逐步增加至全量支持。優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)以維持腸道屏障功能，若耐受性差則部分補(bǔ)充腸外營養(yǎng)，逐步過渡至全腸內(nèi)喂養(yǎng)。針對(duì)高代謝狀態(tài)（如燒傷、創(chuàng)傷）患者提高蛋白質(zhì)比例（1.5-2.0g/kg/d），腎功能不全者選用低磷低鉀配方，確保營養(yǎng)供給與器官功能匹配。0203分階段目標(biāo)設(shè)定腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)協(xié)同個(gè)體化配方調(diào)整并發(fā)癥預(yù)防管理06再喂養(yǎng)綜合征預(yù)防措施重癥患者長期處于饑餓狀態(tài)后恢復(fù)進(jìn)食時(shí)，需從低熱量開始（如每日20-30kcal/kg），逐步遞增至目標(biāo)熱量，避免因突然高熱量攝入導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂和代謝失衡。逐步增加熱量攝入重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血磷、血鉀、血鎂濃度，及時(shí)補(bǔ)充缺乏的電解質(zhì)，防止因再喂養(yǎng)引起的低磷血癥、低鉀血癥等危及生命的并發(fā)癥。密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平在營養(yǎng)支持前及過程中需靜脈或口服補(bǔ)充足量維生素B1，預(yù)防因硫胺素缺乏導(dǎo)致的Wernicke腦病或心力衰竭等嚴(yán)重不良反應(yīng)。補(bǔ)充維生素B1胃腸道功能障礙應(yīng)對(duì)腸外營養(yǎng)過渡方案早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對(duì)于胃排空障礙患者，可聯(lián)合使用甲氧氯普胺、紅霉素等藥物改善胃腸動(dòng)力，同時(shí)抬高床頭30°-45°以減少反流和誤吸風(fēng)險(xiǎn)。優(yōu)先選擇經(jīng)鼻胃管或鼻腸管實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，以低滲、短肽型配方開始，逐步過渡至整蛋白配方，維持腸道黏膜屏障功能并減少細(xì)菌易位風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足60%目標(biāo)需求時(shí)，需啟動(dòng)部分腸外營養(yǎng)支持，采用全合一（三腔袋）配方以減少代謝并發(fā)癥和導(dǎo)管相關(guān)感染。123促胃腸動(dòng)力藥物應(yīng)用血糖波動(dòng)控制方案動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)采用持續(xù)