重癥醫(yī)學(xué)科機(jī)械通氣護(hù)理要點(diǎn)介紹演講人：日期:目錄CATALOGUE02參數(shù)監(jiān)測與調(diào)節(jié)03人工氣道管理04并發(fā)癥預(yù)防措施05患者護(hù)理重點(diǎn)06應(yīng)急處理與協(xié)作01基礎(chǔ)概念與適應(yīng)癥01基礎(chǔ)概念與適應(yīng)癥PART機(jī)械通氣定義與原理機(jī)械通氣是通過人工裝置（呼吸機(jī)）替代或輔助患者自主呼吸的技術(shù)，其核心是通過正壓將氣體送入肺部，維持氧合和二氧化碳排出，適用于呼吸衰竭或通氣功能障礙患者。定義與核心作用呼吸機(jī)通過設(shè)定潮氣量、呼吸頻率、吸呼比等參數(shù)，模擬生理呼吸過程，包括吸氣相（氣體輸送）和呼氣相（被動(dòng)或主動(dòng)排氣），同時(shí)監(jiān)測氣道壓力、流量等指標(biāo)以調(diào)整支持力度。工作原理機(jī)械通氣可改善肺泡通氣、減少呼吸肌做功，但需警惕氣壓傷、血流動(dòng)力學(xué)紊亂等并發(fā)癥，需精準(zhǔn)調(diào)節(jié)參數(shù)以平衡療效與風(fēng)險(xiǎn)。生理影響適用病癥范圍急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）01因嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷等導(dǎo)致的肺泡損傷，需通過小潮氣量通氣聯(lián)合呼氣末正壓（PEEP）維持氧合。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期02患者因氣道阻塞和呼吸肌疲勞需通氣支持，常采用壓力支持模式（PSV）降低內(nèi)源性PEEP。中樞性呼吸衰竭03腦卒中、藥物中毒等導(dǎo)致呼吸中樞抑制，需控制通氣（CMV）或輔助控制通氣（ACV）維持生命體征。術(shù)后呼吸支持04大型胸腹部手術(shù)后短期通氣，預(yù)防肺不張和低氧血癥，多采用同步間歇指令通氣（SIMV）過渡至自主呼吸。通氣模式分類完全由呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)參數(shù)送氣，適用于無自主呼吸患者，但長期使用易致呼吸肌萎縮，需逐步過渡至輔助模式?？刂仆猓–MV）患者觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，若無自主呼吸則自動(dòng)轉(zhuǎn)為控制通氣，平衡患者需求與通氣保障，常用于病情不穩(wěn)定者。輔助控制通氣（ACV）患者每次吸氣觸發(fā)呼吸機(jī)提供預(yù)設(shè)壓力輔助，降低呼吸功，適用于脫機(jī)前訓(xùn)練或輕中度呼吸衰竭。壓力支持通氣（PSV）交替設(shè)置高低壓力水平，支持自主呼吸的同時(shí)改善氧合，廣泛用于COPD和睡眠呼吸暫停綜合征患者。雙水平氣道正壓（BiPAP）02參數(shù)監(jiān)測與調(diào)節(jié)PART核心參數(shù)監(jiān)測要點(diǎn)（潮氣量/壓力/頻率）潮氣量監(jiān)測需根據(jù)患者體重、肺部順應(yīng)性及疾病類型個(gè)體化設(shè)定，成人通常設(shè)置為6-8ml/kg，避免過高導(dǎo)致氣壓傷或過低引發(fā)肺泡萎陷。動(dòng)態(tài)監(jiān)測呼氣潮氣量與實(shí)際輸送值的差異，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。030201壓力參數(shù)控制重點(diǎn)觀察平臺壓（≤30cmH2O）和峰壓（≤35cmH2O），限制過高壓力以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。對于ARDS患者，采用小潮氣量聯(lián)合限制性平臺壓策略。呼吸頻率調(diào)節(jié)結(jié)合患者自主呼吸能力及血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整，初始設(shè)置12-20次/分，需避免過度通氣導(dǎo)致呼吸性堿中毒或通氣不足引發(fā)高碳酸血癥。初始可設(shè)為100%以快速糾正低氧血癥，隨后根據(jù)SpO2或PaO2逐步下調(diào)至≤60%，長期高濃度氧療需警惕氧毒性。對于慢性呼吸衰竭患者，維持SpO2在88%-92%即可。氧濃度與PEEP調(diào)節(jié)規(guī)范氧濃度（FiO2）階梯式調(diào)整從5cmH2O起始，每20-30分鐘遞增2-3cmH2O，通過氧合指數(shù)、肺順應(yīng)性及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測確定最佳PEEP。ARDS患者可能需10-15cmH2O，但需注意氣胸風(fēng)險(xiǎn)。PEEP個(gè)體化滴定通過CT或超聲監(jiān)測肺復(fù)張情況，避免PEEP過高導(dǎo)致心輸出量下降或過低引發(fā)肺泡周期性塌陷。動(dòng)態(tài)評估PEEP效應(yīng)報(bào)警閾值設(shè)置原則分鐘通氣量報(bào)警上限設(shè)為平臺壓+10cmH2O，下限設(shè)為PEEP-2cmH2O，及時(shí)識別氣道阻塞、分泌物潴留或管路脫落。氣道壓力報(bào)警氧濃度報(bào)警窒息報(bào)警時(shí)間設(shè)置于目標(biāo)值的±20%-30%，過高提示過度通氣或呼吸驅(qū)動(dòng)增強(qiáng)，過低可能為管路漏氣或呼吸暫停。允許偏差±5%，確保供氧穩(wěn)定性，尤其對COPD或低氧性呼吸衰竭患者需嚴(yán)格監(jiān)控。設(shè)置為15-20秒，針對無自主呼吸患者啟動(dòng)后備通氣模式，防止通氣中斷。03人工氣道管理PART根據(jù)患者面部特征和插管類型選擇適宜的固定帶或膠布，確保固定牢固且不影響皮膚完整性，避免因移位導(dǎo)致意外拔管。每班至少檢查一次氣管插管固定情況，包括膠布粘性、固定帶松緊度及插管深度標(biāo)記，防止因患者活動(dòng)或分泌物污染導(dǎo)致松動(dòng)。在固定裝置與皮膚接觸部位使用減壓敷料，尤其對長期插管患者，需預(yù)防壓力性損傷，同時(shí)避免過度壓迫耳廓或口唇。調(diào)整插管位置或更換固定裝置時(shí)需雙人配合，一人固定插管，另一人操作，確保插管深度不變且氣囊壓力穩(wěn)定。氣管插管固定技巧選擇合適的固定裝置定期檢查固定狀態(tài)減輕局部皮膚壓力雙人協(xié)作調(diào)整流程氣囊壓力監(jiān)測流程使用專用測壓表檢測采用氣囊壓力監(jiān)測儀定期測量，維持壓力在安全范圍內(nèi)，過高會(huì)導(dǎo)致氣管黏膜缺血，過低則增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)。02040301記錄與交接制度每次測量后需詳細(xì)記錄壓力數(shù)值及調(diào)整時(shí)間，并在交接班時(shí)重點(diǎn)匯報(bào)異常情況，確保治療連續(xù)性。動(dòng)態(tài)調(diào)整壓力值根據(jù)患者體位變化、氣道分泌物量及機(jī)械通氣模式動(dòng)態(tài)調(diào)整氣囊壓力，尤其在翻身、吸痰后需重新檢測。異常壓力處理預(yù)案若發(fā)現(xiàn)壓力持續(xù)異常，立即排查氣囊漏氣、破裂或插管移位等問題，必要時(shí)聯(lián)系醫(yī)生更換人工氣道裝置。嚴(yán)格按照無菌操作配置滅菌注射用水或生理鹽水，定期更換濕化罐及管路，避免細(xì)菌定植引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。濕化液配置與更換通過觀察痰液黏稠度、氣道阻力及患者血氧飽和度評估濕化adequacy，及時(shí)調(diào)整參數(shù)以滿足個(gè)體化需求。監(jiān)測濕化效果01020304對于機(jī)械通氣患者優(yōu)先使用加熱濕化器，維持氣體溫度恒定，濕度水平需達(dá)到臨床標(biāo)準(zhǔn)以減少氣道水分丟失。選擇主動(dòng)濕化系統(tǒng)定期排空呼吸機(jī)管路中的冷凝水，操作時(shí)保持管路密閉，防止冷凝水倒流或污染呼吸機(jī)內(nèi)部回路。冷凝水管理規(guī)范氣道濕化標(biāo)準(zhǔn)操作04并發(fā)癥預(yù)防措施PART呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）防控嚴(yán)格手衛(wèi)生與無菌操作醫(yī)護(hù)人員需遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，接觸患者前后嚴(yán)格執(zhí)行手消毒，氣管插管、吸痰等操作時(shí)保持無菌環(huán)境，降低病原體傳播風(fēng)險(xiǎn)。體位管理與口腔護(hù)理抬高床頭30°-45°以減少反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)，每日使用氯己定等抗菌溶液進(jìn)行口腔清潔，抑制口腔定植菌群繁殖。呼吸回路管理與濕化優(yōu)化定期更換呼吸機(jī)管路（避免頻繁更換），使用加熱濕化器維持氣道濕度，避免冷凝水倒流，減少細(xì)菌滋生。鎮(zhèn)靜評估與早期脫機(jī)每日實(shí)施鎮(zhèn)靜中斷試驗(yàn)，評估患者自主呼吸能力，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，降低VAP發(fā)生概率。氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避根據(jù)患者理想體重設(shè)定潮氣量（通常6-8ml/kg），避免肺泡過度膨脹，尤其對急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者需采用肺保護(hù)性通氣策略?？刂破脚_壓低于30cmH?O，動(dòng)態(tài)調(diào)整PEEP水平以維持肺泡復(fù)張，同時(shí)防止氣壓傷發(fā)生。對傳統(tǒng)通氣模式無效的高風(fēng)險(xiǎn)患者，可考慮HFOV以減少潮氣量和氣道壓力波動(dòng)。定期進(jìn)行胸部X線或超聲檢查，早期識別氣胸、縱隔氣腫等氣壓傷征象，及時(shí)干預(yù)。個(gè)體化潮氣量設(shè)置平臺壓與呼氣末正壓（PEEP）監(jiān)測高頻振蕩通氣（HFOV）應(yīng)用影像學(xué)動(dòng)態(tài)評估氣囊壓力管理維持氣管導(dǎo)管氣囊壓力25-30cmH?O，每4小時(shí)監(jiān)測一次，避免壓力過高導(dǎo)致黏膜缺血或過低引發(fā)漏氣。導(dǎo)管固定與位置調(diào)整使用柔性固定裝置減少導(dǎo)管摩擦，定期調(diào)整導(dǎo)管角度避免局部長期受壓，預(yù)防鼻部或口唇壓瘡。氣道濕化與霧化治療聯(lián)合主動(dòng)濕化與生理鹽水霧化，保持氣道黏膜濕潤，減少干燥性損傷及痰痂形成。鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛平衡合理使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，減少患者因躁動(dòng)導(dǎo)致的導(dǎo)管移位或黏膜機(jī)械性損傷，同時(shí)避免過度鎮(zhèn)靜抑制咳嗽反射。黏膜損傷預(yù)防策略05患者護(hù)理重點(diǎn)PART體位管理與肺保護(hù)半臥位體位管理將患者床頭抬高30-45度，可有效減少胃內(nèi)容物反流和誤吸風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)改善膈肌運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)通氣功能。俯臥位通氣實(shí)施對于嚴(yán)重低氧血癥患者，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下實(shí)施俯臥位通氣，可改善通氣/血流比例，提高氧合指數(shù)。定期體位變換每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，預(yù)防壓瘡形成，同時(shí)促進(jìn)不同肺區(qū)域通氣，防止肺不張。肺保護(hù)性通氣策略采用小潮氣量（6-8ml/kg理想體重）通氣，維持平臺壓≤30cmH2O，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估要點(diǎn)RASS鎮(zhèn)靜深度評估使用Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表定期評估，維持目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平（通常RASS-2至0分），避免過度鎮(zhèn)靜。對無法言語患者采用重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具，評估面部表情、肢體活動(dòng)等指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)鎮(zhèn)痛。每日實(shí)施鎮(zhèn)靜藥物暫時(shí)中斷，評估患者神經(jīng)功能狀態(tài)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間。聯(lián)合使用阿片類藥物與非藥物干預(yù)（如音樂療法），減少單一藥物劑量和副作用。CPOT疼痛評估工具每日鎮(zhèn)靜中斷多模式鎮(zhèn)痛方案營養(yǎng)支持實(shí)施規(guī)范在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)，初始速率20-30ml/h，逐步增至目標(biāo)量。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持每4小時(shí)監(jiān)測胃殘余量，超過500ml時(shí)暫停喂養(yǎng)，評估胃腸功能并調(diào)整方案。定期檢測血磷、鎂、鋅等水平，及時(shí)糾正缺乏，維持免疫功能和組織修復(fù)能力。胃殘余量監(jiān)測提供1.2-2.0g/kg/d蛋白質(zhì)，滿足高代謝狀態(tài)需求，特別注意支鏈氨基酸補(bǔ)充。蛋白質(zhì)補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)01020403微量元素監(jiān)測06應(yīng)急處理與協(xié)作PART脫機(jī)失敗處理流程評估患者狀態(tài)立即檢查患者生命體征、血?dú)夥治鼋Y(jié)果及意識狀態(tài)，確認(rèn)是否存在低氧血癥、高碳酸血癥或呼吸肌疲勞等導(dǎo)致脫機(jī)失敗的病理因素。01恢復(fù)機(jī)械通氣支持根據(jù)患者情況調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，優(yōu)先選擇原通氣模式，逐步過渡至穩(wěn)定狀態(tài)，避免頻繁切換模式造成二次損傷。排查失敗原因系統(tǒng)分析脫機(jī)失敗原因，包括氣道阻力增加、分泌物潴留、心功能不全等，針對性實(shí)施支氣管擴(kuò)張治療、加強(qiáng)氣道濕化或優(yōu)化容量管理。制定再脫機(jī)計(jì)劃組織多學(xué)科會(huì)診后重新制定漸進(jìn)式脫機(jī)方案，結(jié)合膈肌超聲評估、自主呼吸試驗(yàn)等監(jiān)測手段，科學(xué)設(shè)定脫機(jī)時(shí)間窗。020304呼吸機(jī)故障應(yīng)急預(yù)案快速識別故障類型通過報(bào)警代碼、患者臨床表現(xiàn)及設(shè)備自檢程序，準(zhǔn)確區(qū)分管路脫落、傳感器異常、氣源故障等不同級別問題。在高級別故障時(shí)，迅速斷開呼吸機(jī)并使用簡易呼吸器進(jìn)行手動(dòng)通氣，確保患者氧合，同時(shí)呼叫工程師支援。熟練掌握科室備用呼吸機(jī)的激活程序，包括管路連接、參數(shù)遷移及安全校驗(yàn)，要求在5分鐘內(nèi)完成設(shè)備更替。詳細(xì)記錄故障現(xiàn)象及處理過程，上報(bào)設(shè)備科進(jìn)行根本原因分析，定期開展呼吸機(jī)維護(hù)培訓(xùn)及應(yīng)急演練。立即啟動(dòng)人工通氣備用設(shè)備切換流程故障上報(bào)與改進(jìn)?？茣?huì)診響應(yīng)體系針對復(fù)雜病例啟動(dòng)24小時(shí)院內(nèi)會(huì)診綠色