2025年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)流程考核試卷含答案一、單項選擇題（每題1分，共30分。每題只有一個正確答案，請將正確選項字母填在括號內(nèi)）1.2025版家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“首診負(fù)責(zé)制”中，首診醫(yī)生應(yīng)在簽約居民提出就診需求后多長時間內(nèi)完成首次響應(yīng)？（）A.2小時B.4小時C.6小時D.12小時【答案】B2.居民在“健康北京”App上發(fā)起線上續(xù)約，系統(tǒng)默認(rèn)的履約周期截止日是哪一天？（）A.當(dāng)年12月31日B.次年簽約對應(yīng)日C.次年3月31日D.次年6月30日【答案】B3.家庭醫(yī)生團隊為簽約居民建立電子健康檔案時，必須同步完成的初始評估工具是（）A.FRAIL量表B.APAEPC量表C.SF36量表D.中醫(yī)體質(zhì)辨識表【答案】B4.2025年起，國家基層高血壓管理“三率”指標(biāo)中，對簽約居民血壓控制率的最低要求是（）A.≥45%B.≥55%C.≥65%D.≥75%【答案】C5.居民王某，68歲，簽約A團隊，因急性胸痛自行前往三級醫(yī)院急診，經(jīng)PCI術(shù)后病情穩(wěn)定。按照《雙向轉(zhuǎn)診閉環(huán)管理規(guī)范（2025版）》，A團隊?wèi)?yīng)在患者出院后多少小時內(nèi)完成入戶隨訪？（）A.24小時B.48小時C.72小時D.7天【答案】B6.2025年醫(yī)保基金對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“按人頭付費”的結(jié)算方式屬于（）A.DRGB.DIPC.APDRGD.總額預(yù)算、結(jié)余留用【答案】D7.簽約居民李某，糖尿病病史15年，空腹血糖7.8mmol/L，糖化血紅蛋白7.2%。按照《國家基層糖尿病防治指南2025》，其血糖管理分層為（）A.良好B.一般C.差D.極差【答案】B8.家庭醫(yī)生團隊為06歲兒童提供簽約服務(wù)時，必須納入國家免疫規(guī)劃疫苗接種率統(tǒng)計的疫苗是（）A.水痘疫苗B.輪狀病毒疫苗C.麻腮風(fēng)疫苗D.手足口疫苗【答案】C9.2025年新版“健康畫像”中，對簽約居民心理健康狀態(tài)評估的必填模塊是（）A.GAD2B.PHQ9C.SASD.SDS【答案】B10.居民張某，簽約B團隊，2025年4月因慢阻肺急性加重入住呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，出院帶藥含布地奈德福莫特羅。B團隊藥師在用藥教育時需重點提醒的不良反應(yīng)是（）A.低鉀血癥B.口腔念珠菌感染C.QT間期延長D.高鈉血癥【答案】B11.2025年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績效考核中，居民滿意度權(quán)重占比不得低于（）A.10%B.20%C.30%D.40%【答案】C12.簽約居民劉某，女，58歲，BMI31.2kg/m2，腰圍92cm。按照《成人肥胖癥基層診療路徑（2025）》，其首要干預(yù)目標(biāo)是（）A.3個月減重5%B.6個月減重10%C.1年減重15%D.維持現(xiàn)狀【答案】A13.2025年起，家庭醫(yī)生團隊為簽約居民開具的“延伸處方”藥品，醫(yī)保支付比例在原基礎(chǔ)上提高（）A.2個百分點B.5個百分點C.8個百分點D.10個百分點【答案】B14.居民趙某，簽約C團隊，2025年5月體檢發(fā)現(xiàn)eGFR58ml/min·1.73m2，尿蛋白+。按照CKD分級，其屬于（）A.G1B.G2C.G3aD.G3b【答案】C15.2025年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“紅黃綠”分級標(biāo)識中，黃色標(biāo)簽代表（）A.穩(wěn)定慢病B.高危人群C.急危重癥D.康復(fù)期【答案】B16.居民孫某，簽約D團隊，2025年6月首次確診抑郁發(fā)作，PHQ9評分16分。家庭醫(yī)生應(yīng)在確診后多少時間內(nèi)啟動心理干預(yù)并轉(zhuǎn)診？（）A.24小時B.48小時C.72小時D.1周【答案】B17.2025年“互聯(lián)網(wǎng)+簽約服務(wù)”視頻咨詢收費標(biāo)準(zhǔn)為（）A.9元/次B.12元/次C.15元/次D.20元/次【答案】C18.居民周某，簽約E團隊，2025年7月因腦卒中后遺癥需更換胃管。E團隊護士上門置管，其服務(wù)費用醫(yī)保報銷比例是（）A.60%B.70%C.80%D.90%【答案】D19.2025年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“健康積分”兌換規(guī)則中，居民累計多少分可兌換一次免費頸動脈超聲？（）A.500B.800C.1000D.1200【答案】C20.居民吳某，簽約F團隊，2025年8月因血脂異常需服用他汀。F團隊醫(yī)生在開具處方前必須評估的指標(biāo)是（）A.CKB.ALTC.CrD.TSH【答案】B21.2025年新版“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包”中，新增的可選增值服務(wù)是（）A.基因檢測B.腸道菌群檢測C.腫瘤早篩D.睡眠呼吸監(jiān)測【答案】D22.居民鄭某，簽約G團隊，2025年9月因高血壓合并痛風(fēng)，禁用下列哪種降壓藥？（）A.氨氯地平B.纈沙坦C.氫氯噻嗪D.美托洛爾【答案】C23.2025年家庭醫(yī)生團隊年度培訓(xùn)學(xué)時要求中，中醫(yī)藥內(nèi)容占比不得低于（）A.10%B.20%C.30%D.40%【答案】B24.居民王某，簽約H團隊，2025年10月因哮喘急性發(fā)作使用霧化吸入布地奈德，癥狀緩解后需繼續(xù)維護治療，其首選裝置是（）A.霧化器B.干粉吸入器C.氣霧劑+儲物罐D(zhuǎn).噴射霧化器【答案】B25.2025年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“醫(yī)防融合”考核中，對65歲以上老年人肺炎疫苗接種率要求達(dá)到（）A.≥30%B.≥40%C.≥50%D.≥60%【答案】C26.居民馮某，簽約I團隊，2025年11月因失眠就診，PSQI評分14分。I團隊醫(yī)生首選的非藥物干預(yù)是（）A.認(rèn)知行為治療B.褪黑素C.右佐匹克隆D.針灸【答案】A27.2025年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“健康小屋”自助檢測項目不包括（）A.骨密度B.體脂率C.一氧化氮呼氣測定D.眼底照相【答案】C28.居民蔣某，簽約J團隊，2025年12月因血脂異常服用阿托伐他汀20mgqn，4周后復(fù)查ALT82U/L，應(yīng)（）A.停藥B.減量C.換用瑞舒伐他汀D.繼續(xù)原劑量并加用保肝藥【答案】B29.2025年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“健康日歷”推送頻次為（）A.每日1次B.每周2次C.每周3次D.每月4次【答案】A30.居民韓某，簽約K團隊，2025年12月因糖尿病足Wagner2級轉(zhuǎn)診至創(chuàng)面修復(fù)中心，K團隊?wèi)?yīng)在患者回社區(qū)后多少時間內(nèi)完成多學(xué)科隨訪？（）A.3天B.7天C.14天D.30天【答案】B二、多項選擇題（每題2分，共20分。每題有兩個或兩個以上正確答案，多選、少選、錯選均不得分）31.2025年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“五個一”工具包包括（）A.一份健康檔案B.一張健康卡C.一條健康熱線D.一個健康日歷E.一份健康保險【答案】ABCD32.居民陳某，簽約L團隊，符合下列哪些條件即可納入“三高共管”重點人群？（）A.收縮壓≥140mmHgB.空腹血糖≥7.0mmol/LC.LDLC≥3.4mmol/LD.BMI≥28kg/m2E.吸煙【答案】ABC33.2025年家庭醫(yī)生團隊對簽約居民進行肺癌篩查時，推薦低劑量CT的指征包括（）A.年齡5074歲B.吸煙指數(shù)≥400年支C.戒煙≤15年D.有肺纖維化病史E.有肺癌家族史【答案】ABCE34.2025年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“健康積分”可兌換的項目有（）A.免費流感疫苗B.免費骨密度檢測C.免費心理咨詢D.免費胃鏡E.免費動態(tài)血壓監(jiān)測【答案】ABCE35.居民林某，簽約M團隊，2025年因冠心病行PCI術(shù)后，M團隊?wèi)?yīng)提供的核心隨訪內(nèi)容包括（）A.雙抗治療依從性B.血脂達(dá)標(biāo)情況C.心功能評估D.抑郁篩查E.腎功能監(jiān)測【答案】ABCDE36.2025年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“互聯(lián)網(wǎng)+護理”項目包括（）A.導(dǎo)尿B.PICC維護C.壓瘡換藥D.產(chǎn)后通乳E.胰島素泵調(diào)試【答案】ABCD37.2025年家庭醫(yī)生團隊對簽約孕婦提供的服務(wù)包括（）A.孕早期葉酸發(fā)放B.孕中期唐篩轉(zhuǎn)診C.孕晚期胎心監(jiān)測D.產(chǎn)后42天訪視E.新生兒疾病篩查【答案】ABCD38.2025年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“紅黃綠”分級管理中，紅色標(biāo)簽人群包括（）A.不穩(wěn)定心絞痛B.收縮壓≥180mmHgC.空腹血糖≥16.7mmol/LD.抑郁發(fā)作E.跌倒高?！敬鸢浮緼BCD39.2025年家庭醫(yī)生團隊對簽約居民進行結(jié)核病篩查時，應(yīng)使用的工具包括（）A.結(jié)核菌素皮膚試驗B.胸部X線C.干擾素釋放試驗D.痰涂片E.痰培養(yǎng)【答案】ABCDE40.2025年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“醫(yī)聯(lián)體云門診”可轉(zhuǎn)診的?？瓢ǎǎ〢.心血管內(nèi)科B.內(nèi)分泌科C.風(fēng)濕免疫科D.腫瘤科E.精神科【答案】ABCDE三、案例分析題（每題10分，共30分。請根據(jù)提供的案例，回答相關(guān)問題）41.案例：居民高某，男，59歲，簽約N團隊，2025年3月體檢發(fā)現(xiàn)血壓158/96mmHg，空腹血糖6.9mmol/L，BMI29.5kg/m2，腰圍102cm，吸煙30年，20支/日。既往無冠心病、腦卒中病史。高某平時工作繁忙，經(jīng)常出差，對服藥依從性差。問題：（1）列出高某的主要健康問題（3分）；（2）給出“三高共管”分級管理級別并說明理由（2分）；（3）制定一份個體化干預(yù)計劃，包括藥物、非藥物、隨訪頻次、健康教育要點（5分）?！敬鸢浮浚?）高血壓2級（高危）、糖尿病前期、腹型肥胖、吸煙、代謝綜合征。（2）分級：橙色（高危人群），因合并≥3個危險因素且血壓≥140/90mmHg。（3）干預(yù)計劃：①藥物：纈沙坦80mgqd起始，2周后血壓未達(dá)標(biāo)加用氨氯地平5mgqd；二甲雙胍緩釋片500mgqd晚餐后，4周后復(fù)查血糖。②非藥物：低鹽每日<5g，DASH飲食；每周≥150min中等強度運動；戒煙使用尼古丁貼片+電話隨訪；減重目標(biāo)3個月減3kg。③隨訪：第1、2、4、8、12周電話或視頻隨訪，12周門診復(fù)查生化、尿微量白蛋白。④健康教育：推送“健康日歷”早7點提醒服藥；出差前App設(shè)置“用藥小助手”鬧鐘；團隊護士每周三晚8點微信答疑。42.案例：居民馬某，女，34歲，簽約O團隊，2025年5月順產(chǎn)一女，新生兒體重3.2kg，Apgar10分。馬某產(chǎn)后第3天出現(xiàn)情緒低落、易哭、失眠，EPDS評分14分。既往無精神病史。問題：（1）給出最可能的診斷及依據(jù)（2分）；（2）列出O團隊需立即完成的評估工具（2分）；（3）制定社區(qū)—?？坡?lián)合管理方案，包括隨訪時點、干預(yù)措施、轉(zhuǎn)診指征（6分）。【答案】（1）產(chǎn)后輕度抑郁，EPDS≥13分且癥狀持續(xù)>2天。（2）EPDS、PHQ9、失眠嚴(yán)重指數(shù)量表（ISI）、社會支持評定量表。（3）管理方案：①24小時內(nèi)團隊護士電話隨訪，指導(dǎo)家屬陪伴，預(yù)約產(chǎn)后7天家訪；②產(chǎn)后7天家訪復(fù)測EPDS，若≥15分或出現(xiàn)自殺意念立即轉(zhuǎn)診區(qū)婦幼精神科；③產(chǎn)后14、28、42天門診隨訪，行母乳喂養(yǎng)、情緒調(diào)節(jié)、睡眠衛(wèi)生教育；④轉(zhuǎn)診指征：EPDS≥17分、自殺意念、社會支持極差、癥狀持續(xù)>2周無緩解。43.案例：居民肖某，男，72歲，簽約P團隊，2025年6月因“突發(fā)右側(cè)肢體無力2小時”入住卒中中心，診斷左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死，NIHSS6分。經(jīng)溶栓治療后病情穩(wěn)定，出院時mRS2分，帶回阿司匹林100mgqd、阿托伐他汀20mgqn、氨氯地平5mgqd。肖某喪偶，與女兒同住，女兒工作繁忙。問題：（1）列出P團隊出院后48小時內(nèi)必須完成的隨訪內(nèi)容（4分）；（2）給出卒中二級管理的關(guān)鍵指標(biāo)及目標(biāo)值（3分）；（3）設(shè)計一份“家庭—社區(qū)—醫(yī)院”協(xié)同康復(fù)計劃，包括康復(fù)訓(xùn)練、藥物、心理、社會支持（3分）。【答案】（1）入戶評估：血壓、血糖、NIHSS、mRS、吞咽功能、跌倒風(fēng)險、用藥依從性、抑郁篩查（PHQ2）、家庭照護能力。（2）關(guān)鍵指標(biāo)：血壓<130/80mmHg、LDLC<1.8mmol/L、HbA1c<7%、抗血小板治療率100%、他汀治療率100%。（3）協(xié)同康復(fù)：①家庭：女兒每日早晚協(xié)助步行訓(xùn)練30min，使用“健康日歷”記錄步數(shù)；②社區(qū)：P團隊康復(fù)師每周3次上門指導(dǎo)Bobath訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練；③醫(yī)院：卒中中心4周、