2025年中風(fēng)優(yōu)勢(shì)病種診療方案(修改版)一、診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診療指南2023》《中國(guó)腦出血診療指南2022》）1.缺血性中風(fēng)：急性起病，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀（如偏癱、偏身感覺障礙、失語、意識(shí)障礙等），癥狀持續(xù)≥24小時(shí)或經(jīng)影像學(xué)證實(shí)存在責(zé)任病灶；頭顱CT排除出血，MRI-DWI顯示急性梗死灶；符合世界衛(wèi)生組織（WHO）卒中定義。2.出血性中風(fēng)：突發(fā)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙或局灶性神經(jīng)功能缺損；頭顱CT顯示腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度出血灶；或腰椎穿刺見均勻血性腦脊液（需排除穿刺損傷）。（二）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》2020修訂版）主癥：半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀或不語、偏身麻木；次癥：頭痛、眩暈、瞳神變化、飲水發(fā)嗆、目偏不瞬、意識(shí)障礙。急性起病，病位在腦，多有誘因（如情志過激、勞倦過度、飲食不節(jié)等）。具備主癥2項(xiàng)以上，或主癥1項(xiàng)加次癥2項(xiàng)，結(jié)合舌象（舌強(qiáng)、舌歪、舌紅或紫暗、苔膩等）、脈象（弦、滑、細(xì)澀等）即可診斷。（三）分期與分型1.分期：-急性期：發(fā)病2周內(nèi)（出血性中風(fēng)可延長(zhǎng)至3周），以神昏、竅閉、痰熱、肝風(fēng)等標(biāo)實(shí)證為主。-恢復(fù)期：發(fā)病2周～6個(gè)月，邪勢(shì)漸衰，正虛顯露（氣虛、陰虛為主），兼余邪（痰、瘀）未清。-后遺癥期：發(fā)病6個(gè)月后，以正氣虧虛（氣、血、陰、陽不足）為主，伴痰瘀膠結(jié)，功能障礙固定。2.中醫(yī)證型：-急性期：肝陽暴亢證（頭痛目眩，面紅目赤，口苦咽干，舌紅苔黃，脈弦數(shù)）、風(fēng)痰瘀阻證（頭暈?zāi)垦?，痰多而黏，舌暗苔膩，脈弦滑）、痰熱腑實(shí)證（腹脹便秘，咯痰黃稠，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)）、閉證（陽閉：神昏，面赤身熱，躁擾不寧，苔黃膩，脈弦滑數(shù)；陰閉：神昏，面白唇暗，靜臥不煩，苔白膩，脈沉滑緩）、脫證（昏憒不知，目合口開，手撒肢冷，二便自遺，脈細(xì)弱或沉微）。-恢復(fù)期/后遺癥期：氣虛血瘀證（神疲乏力，面色?白，舌淡暗苔薄白，脈細(xì)澀）、陰虛風(fēng)動(dòng)證（手足心熱，咽干口燥，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)）、風(fēng)痰阻絡(luò)證（肢體麻木，言語不利，苔白膩，脈弦滑）。二、治療原則遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”“中西醫(yī)協(xié)同、分期辨證”原則。急性期以挽救生命、控制病情進(jìn)展為核心，重點(diǎn)處理腦水腫、顱內(nèi)高壓、感染等并發(fā)癥；恢復(fù)期以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、降低致殘率為目標(biāo)，結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練與中醫(yī)調(diào)理；后遺癥期以改善生活質(zhì)量、預(yù)防復(fù)發(fā)為重點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期管理與功能代償。三、具體治療方案（一）急性期治療（發(fā)病2周內(nèi)）1.西醫(yī)急救與基礎(chǔ)治療（1）生命支持：保持氣道通暢，氧飽和度維持≥94%；調(diào)控血壓（缺血性中風(fēng)：收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg時(shí)謹(jǐn)慎降壓，目標(biāo)值180/105mmHg；出血性中風(fēng)：收縮壓150～220mmHg時(shí)可降至140mmHg，＞220mmHg時(shí)快速降至160mmHg）；控制血糖（3.9～10.0mmol/L，避免低血糖）。（2）缺血性中風(fēng)特異性治療：-靜脈溶栓：發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)無禁忌證者，予阿替普酶（rt-PA）0.9mg/kg（最大90mg），其中10%靜推，余90%靜滴1小時(shí)；6小時(shí)內(nèi)可考慮尿激酶（UK）100萬～150萬IU靜滴。-血管內(nèi)治療：大血管閉塞（如頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈M1段）且符合時(shí)間窗（發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，或經(jīng)多模式影像評(píng)估的6～24小時(shí)），行機(jī)械取栓術(shù)。-抗血小板：未溶栓者發(fā)病24小時(shí)內(nèi)予阿司匹林150～300mg/d，或氯吡格雷75mg/d；溶栓者24小時(shí)后啟動(dòng)抗血小板治療。-神經(jīng)保護(hù)：依達(dá)拉奉右莰醇（200ml靜滴，bid，14天）、丁苯酞（0.2gtid，20天）改善微循環(huán)。（3）出血性中風(fēng)治療：-降顱壓：20%甘露醇125～250ml靜滴（q6h～q12h），或甘油果糖250ml靜滴（q12h），注意腎功能監(jiān)測(cè)。-止血：凝血功能障礙者予維生素K1、新鮮冰凍血漿；合并消化道出血者予質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑40mg靜推，qd）。-手術(shù)治療：基底節(jié)區(qū)出血＞30ml、小腦出血＞10ml或直徑＞3cm、腦葉出血＞40ml伴明顯占位效應(yīng)，行微創(chuàng)血腫清除或去骨瓣減壓術(shù)。2.中醫(yī)辨證治療（1）肝陽暴亢證：平肝潛陽，熄風(fēng)通絡(luò)。方用天麻鉤藤飲加減（天麻10g、鉤藤15g后下、石決明30g先煎、梔子10g、黃芩10g、川牛膝15g、杜仲10g、益母草15g、桑寄生15g、茯神15g、夜交藤15g）。若頭痛劇烈，加羚羊角粉0.6g沖服；肢體強(qiáng)痙，加全蝎3g、蜈蚣2條。（2）風(fēng)痰瘀阻證：熄風(fēng)化痰，活血通絡(luò)。方用半夏白術(shù)天麻湯合桃仁紅花煎加減（半夏10g、白術(shù)15g、天麻10g、茯苓15g、陳皮10g、桃仁10g、紅花10g、當(dāng)歸12g、川芎10g、地龍10g）。痰多加膽南星6g、竹茹10g；舌暗明顯加丹參15g。（3）痰熱腑實(shí)證：通腑泄熱，化痰通絡(luò)。方用星蔞承氣湯加減（膽南星6g、瓜蔞15g、生大黃10g后下、芒硝6g沖服、厚樸10g、枳實(shí)10g）。熱象重加黃芩10g、梔子10g；神昏加石菖蒲10g、郁金10g。（4）閉證：-陽閉：清肝熄風(fēng)，豁痰開竅。鼻飼安宮牛黃丸（1丸，q12h），配合清開靈注射液40ml加入0.9%氯化鈉250ml靜滴（qd）。-陰閉：豁痰熄風(fēng)，辛溫開竅。鼻飼蘇合香丸（1丸，q12h），配合醒腦靜注射液20ml加入0.9%氯化鈉250ml靜滴（qd）。（5）脫證：回陽固脫。急予參附注射液100ml加入0.9%氯化鈉250ml靜滴（qd），或鼻飼獨(dú)參湯（野山參10g煎汁）。3.中醫(yī)外治法急性期神昏者予醒腦開竅針刺法：取內(nèi)關(guān)（雙側(cè)，直刺0.5～1寸，捻轉(zhuǎn)提插瀉法1分鐘）、人中（向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，重雀啄瀉法至眼球濕潤(rùn)）、三陰交（患側(cè)，沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚呈45°斜刺1～1.5寸，提插補(bǔ)法）；肢體強(qiáng)痙者加合谷（瀉法）、太沖（瀉法）。（二）恢復(fù)期治療（2周～6個(gè)月）1.西醫(yī)治療（1）二級(jí)預(yù)防：抗血小板（阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d）、調(diào)脂（阿托伐他汀20～40mg/d或瑞舒伐他汀10～20mg/d，LDL-C目標(biāo)＜1.8mmol/L）、控制血壓（目標(biāo)＜140/90mmHg，糖尿病或腎病患者＜130/80mmHg）、管理血糖（HbA1c＜7.0%）。（2）神經(jīng)修復(fù)：鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子（30μg肌注，qd，4周）促進(jìn)軸突再生；胞磷膽堿（0.5g靜滴，qd，2周）改善腦代謝。2.中醫(yī)辨證治療（1）氣虛血瘀證：益氣活血，通絡(luò)止痛。方用補(bǔ)陽還五湯加減（生黃芪60g、當(dāng)歸尾10g、赤芍10g、地龍10g、川芎10g、紅花10g、桃仁10g）。言語不利加石菖蒲10g、郁金10g；肢冷加桂枝10g。（2）陰虛風(fēng)動(dòng)證：滋陰潛陽，熄風(fēng)通絡(luò)。方用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減（懷牛膝30g、生赭石30g先煎、生龍骨30g先煎、生牡蠣30g先煎、生龜板15g先煎、白芍15g、玄參15g、天冬15g、川楝子6g、生麥芽10g、茵陳10g、甘草6g）。手足心熱加地骨皮15g、丹皮10g；失眠加酸棗仁15g、夜交藤15g。（3）風(fēng)痰阻絡(luò)證：搜風(fēng)化痰，行瘀通絡(luò)。方用解語丹加減（白附子6g、石菖蒲10g、遠(yuǎn)志10g、天麻10g、全蝎3g、羌活10g、南星6g、木香6g、甘草6g）。肢體麻木加雞血藤15g、桑枝15g。3.康復(fù)治療（1）運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)：-Brunnstrom分期Ⅰ～Ⅱ期（軟癱期）：良肢位擺放（仰臥位：患肩前伸、肘伸直、腕背伸、手指伸展；患側(cè)臥位：患肩前伸90°、肘伸直、掌心向上，健腿屈曲向前）；被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（肩、肘、腕、髖、膝、踝，每個(gè)關(guān)節(jié)5～10次，bid）；低頻電刺激（脛前肌、股四頭肌，20分鐘/次，qd）。-Brunnstrom分期Ⅲ～Ⅳ期（痙攣期）：Bobath握手訓(xùn)練（雙手交叉，患手拇指在上，向前上舉至頭頂，維持10秒，10次/組，3組/d）；橋式運(yùn)動(dòng)（仰臥屈膝，抬臀挺腰，維持5秒，10次/組，3組/d）；坐站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練（從坐位到站立，重心逐漸移向患側(cè)，10次/組，3組/d）。-Brunnstrom分期Ⅴ～Ⅵ期（恢復(fù)期）：步態(tài)訓(xùn)練（平行杠內(nèi)行走→助行器行走→獨(dú)立行走，每次10～15分鐘，qd）；精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練（抓握木釘、串珠子，每次20分鐘，qd）。（2）言語功能康復(fù)：命名訓(xùn)練（出示圖片，引導(dǎo)患者說出名稱，錯(cuò)誤時(shí)提示首字母）、復(fù)述訓(xùn)練（從單字→短句→長(zhǎng)句，語速緩慢清晰）、閱讀訓(xùn)練（從名詞卡片→簡(jiǎn)單句子→段落，每日30分鐘）。（3）認(rèn)知功能康復(fù)：記憶訓(xùn)練（數(shù)字廣度測(cè)試、圖片回憶）、注意力訓(xùn)練（劃消試驗(yàn)、聽指令做動(dòng)作）、執(zhí)行功能訓(xùn)練（拼圖、路線規(guī)劃），每次20～30分鐘，qd。（三）后遺癥期治療（6個(gè)月后）1.西醫(yī)治療重點(diǎn)關(guān)注并發(fā)癥管理（如肩手綜合征予局部封閉治療，痙攣性癱瘓予肉毒毒素注射）及復(fù)發(fā)預(yù)防（定期監(jiān)測(cè)血壓、血脂、血糖，調(diào)整藥物劑量）。2.中醫(yī)治療以扶正固本為主，兼祛痰瘀。氣虛明顯者予黃芪顆粒（4gtid）；陰虛者予六味地黃丸（6gbid）；痰瘀阻絡(luò)者予華佗再造丸（4gtid）。3.社區(qū)-家庭康復(fù)制定個(gè)性化家庭康復(fù)計(jì)劃：每日30分鐘步行訓(xùn)練（速度以不引起疲勞為準(zhǔn)）、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練（家屬輔助完成）、日常生活能力訓(xùn)練（如穿衣、進(jìn)食、如廁）。每月1次社區(qū)隨訪，評(píng)估功能進(jìn)展并調(diào)整方案。四、護(hù)理調(diào)攝1.急性期護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)生命體征（每2小時(shí)1次），昏迷患者頭偏向一側(cè)，預(yù)防誤吸；每2小時(shí)翻身拍背，使用氣墊床預(yù)防壓瘡；留置導(dǎo)尿者每日會(huì)陰消毒2次，預(yù)防尿路感染。2.恢復(fù)期護(hù)理：飲食以清淡易消化為主，肝陽暴亢型忌辛辣（如辣椒、羊肉），宜食芹菜、綠豆；氣虛血瘀型宜食山藥、紅棗；吞咽障礙者予糊狀飲食，小口慢喂，避免嗆咳。3.心理護(hù)理：采用認(rèn)知行為療法緩解焦慮、抑郁情緒，鼓勵(lì)患者參與社交活動(dòng)，建立康復(fù)信心。五、療效評(píng)價(jià)1.神經(jīng)功能缺損：采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分（0～42分，分?jǐn)?shù)