靜脈輸液的風險管理概述靜脈輸液是將一定量的無菌溶液或藥液直接輸入靜脈的治療方法該方法已成為一種重要的治療手段在臨床上得以廣泛應(yīng)用，據(jù)統(tǒng)計目前在全球患者中，90%以上住院患者都需要接受靜脈輸液治療。靜脈輸液是有風險的！患者的風險

我國醫(yī)療事故分級標準（試行）規(guī)定：局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2%兒童大于體表面積5%，屬于四級醫(yī)療事故。操作者的風險針刺傷上海市調(diào)查49528名醫(yī)務(wù)人員，發(fā)生銳器傷人員為6773名，每100床年發(fā)生銳器傷害59.60美國醫(yī)務(wù)人員每年約發(fā)生38.4萬例針刺傷由針刺傷所致，其中護士占80%感染血源性傳染病的概率：感染血源性傳染病需要血量非常少HBV6—30%（只需要感染的血0.4毫微升）HCV3—10%HIV0.2—0.5%全球每年約有300萬醫(yī)務(wù)人員暴露在血液性傳染病源體中，每年造成

15000人感染HCV70000人感染HBV500人感染HIV靜脈輸液的風險管理——風險預(yù)測靜脈輸液的風險預(yù)測評估用藥評估病人風險預(yù)測——評估藥物滲透壓血漿滲透壓：280—290mosm/L

低滲透壓：<240mosm/L

等滲藥液：240—340mosm/L

高滲藥液：340mosm/L高滲性液體藥液滲透壓>340mosm/L臨床常見：TPV、甘露醇、10%、20%、50%GS據(jù)研究報道：>600mosm/L的藥液在外周靜脈內(nèi)持續(xù)滴注24h會導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生所有高滲藥液都應(yīng)使用中心靜脈器材完成輸液PH值正常人血液的PH=7.35—7.45PH在6-8之間為中性液體，對血管內(nèi)膜刺激性最小PH>9為強堿， PH<4為強酸臨床常見：化療藥、多巴胺、鉀制劑、鈣制劑風險預(yù)測—評估病人基礎(chǔ)病乳房根治術(shù)后、腋下淋巴結(jié)清掃上腔靜脈壓迫綜合征血栓史、血管手術(shù)史靜脈輸液的風險管理—風險識別靜脈輸液的風險識別案例一：患者男50歲，以“上消化道出血”入院一周，現(xiàn)經(jīng)外周靜脈滴注10%脂肪乳250ml，自述穿刺處疼痛，護士隨即查看穿刺處及周圍皮膚均正常、無紅、腫且回血好、輸液通暢。護士安撫患者并適當減慢輸液速度。該護士的處理正常嗎？她是否識別出期間存在的風險？案例二：患者女50歲診斷“乳腺癌根治術(shù)后”，經(jīng)植入式輸液滴注氨基酸，輸注過程中速度逐漸變慢，最后完全不滴，護士立即于20ml空針筒回抽，未見回血，推注生理鹽水受阻，隨后準備加大壓力推注鹽水以沖洗、疏通管道。該護士的處理正確嗎？她是否識別出期間存在的風險？2014年衛(wèi)計委新標：經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過輸入生理鹽水確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)：經(jīng)PICC、CVC、PORT輸注前宜通過回抽血液來確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)。給藥前后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，如果遇到阻力或者抽吸無回血，應(yīng)進一步確定導(dǎo)管通暢性，不應(yīng)強行沖洗導(dǎo)管。潛在的風險識別：堵管（藥物、血栓、纖維蛋白鞘形成）爆管、斷管導(dǎo)管夾閉綜合癥靜脈輸液的風險處理血管通路器材↑↑↑↑↑↑最少的侵入治療治療全程中最為有效的輸注通路保護外周靜脈保證所有治療方案的需求滿足所有通路的要求滿足風險/利益的評估靜脈輸液的質(zhì)量控制的目的及宗旨靜脈輸液操作成為規(guī)范化流程操作減少穿刺次數(shù)減少并發(fā)癥減少病人費用提高病人滿意度減少護士的勞動強度、頻率減少醫(yī)務(wù)人員針刺傷的發(fā)生我們看到了……敷貼維護欠佳潛在風險1、敷貼卷邊——固定欠牢固，導(dǎo)管脫出可能2、無換藥者簽名——如有異常情況，無法跟蹤到當時情況3、標識被覆蓋——影響觀察，增加額外操作時間PH在6-8之間為中性液體，對血管內(nèi)膜刺激性最小低滲透壓：<240mosm/L全院的鋼針使用率約20%重復(fù)穿刺，破壞外周血管身體危害：可使醫(yī)務(wù)人員感染HIVHCVHBV等感染輸液性質(zhì)無菌術(shù)減少醫(yī)務(wù)人員針刺傷的發(fā)生使用無針連接系統(tǒng)接入靜脈輸液管其中內(nèi)科系統(tǒng)鋼針使用率超過30%70000人感染HBV腕關(guān)節(jié)穿刺成功率較高，但風險大，這種習(xí)慣需要改變據(jù)研究報道：>600mosm/L的藥液在外周靜脈內(nèi)持續(xù)滴注24h會導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生其中內(nèi)科系統(tǒng)鋼針使用率超過30%血漿滲透壓：280—290mosm/L血管官腔狹窄、多彎曲，血管粘稠度高，流速慢，凝血快輸液工具選擇不合理《國家衛(wèi)生行業(yè)標準》：6.2.3一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應(yīng)使用一次性靜脈輸液鋼針。低滲透壓：<240mosm/L3、標識被覆蓋——影響觀察，增加額外操作時間年齡、性別正確的穿刺方法PH在6-8之間為中性液體，對血管內(nèi)膜刺激性最小皮膚松弛、韌性增強、皮下脂肪減少、血管易滑動，難固定2、腕關(guān)節(jié)穿刺易損傷橈神經(jīng)使用無菌紗布時每48小時更換一次，透明敷貼內(nèi)有無菌紗布，視為紗布敷貼，若紗布敷貼的完整性受到破壞，應(yīng)立即更換輸液速度穿刺由針刺傷所致，其中護士占80%1、導(dǎo)管堵塞導(dǎo)致導(dǎo)管留置時間縮短PH在6-8之間為中性液體，對血管內(nèi)膜刺激性最小心理危害：恐懼、悲傷等，甚至影響工作該方法已成為一種重要的治療手段在臨床上得以廣泛應(yīng)用，據(jù)統(tǒng)計目前在全球患者中，90%以上住院患者都需要接受靜脈輸液治療。留置時間重復(fù)穿刺，破壞外周血管穿刺部位不合理腕關(guān)節(jié)穿刺成功率較高，但風險大，這種習(xí)慣需要改變對于成年患者，要避開距離手部大約4-5英寸（12--12.5cm)的側(cè)表面，避免產(chǎn)生疼痛和橈神經(jīng)的損害。關(guān)節(jié)部位活動多，機械性靜脈炎的發(fā)生風險高穿刺部位不合理潛在風險與相關(guān)因素1、關(guān)節(jié)部位穿刺易引發(fā)機械性靜脈炎2、腕關(guān)節(jié)穿刺易損傷橈神經(jīng)3、留置時間縮短，不利于保護靜脈4、護士穿刺工作量增加導(dǎo)管維護欠佳潛在風險1、導(dǎo)管堵塞導(dǎo)致導(dǎo)管留置時間縮短2、接頭內(nèi)有殘留積血，是CRRSI發(fā)生的重要因素之一3、導(dǎo)管打折，導(dǎo)致導(dǎo)管損壞或無法正常輸液4、延長管U型固定，減少血液回流，減少堵塞機械閥的使用使用無針連接系統(tǒng)接入靜脈輸液管使用無針連接系統(tǒng)時，分隔模式輸液接頭要優(yōu)于機械閥輸液接頭，因為機械閥接頭可增加感染風險靜療管理魚骨頭靜脈治療的最佳實踐減少病人費用程序化操作減少并發(fā)癥減少穿刺詞數(shù)風險與預(yù)防解決方案輸液部位患者針刺傷醫(yī)護人員刺傷引起問題患者投訴醫(yī)護人員健康無菌輸液系統(tǒng)螺旋接口安全輸液工具血管官腔狹窄、多彎曲，血管粘稠度高，流速慢，凝血快關(guān)節(jié)部位活動多，機械性靜脈炎的發(fā)生風險高減少醫(yī)務(wù)人員針刺傷的發(fā)生病因合理選擇工具類型敷料的應(yīng)用全院的鋼針使用率約20%2、無換藥者簽名——如有異常情況，無法跟蹤到當時情況血漿滲透壓：280—290mosm/LPH在6-8之間為中性液體，對血管內(nèi)膜刺激性最小靜脈輸液操作成為規(guī)范化流程操作PH>9為強堿， PH<4為強酸3、標識被覆蓋——影響觀察，增加額外操作時間使用無針連接系統(tǒng)接入靜脈輸液管臨床常見：TPV、甘露醇、10%、20%、50%GS所有高滲藥液都應(yīng)使用中心靜脈器材完成輸液2、腕關(guān)節(jié)穿刺易損傷橈神經(jīng)身體危害：可使醫(yī)務(wù)人員感染HIVHCVHBV等感染心理危害：恐懼、悲傷等，甚至影響工作經(jīng)濟危害：檢查和追蹤檢查，預(yù)防用藥，預(yù)防接種，因傷不能工作等損失等。社會危害：雙向傳播途徑，HBV傳染力強。風險預(yù)測——評估病人年齡（以老人為例）皮膚松弛、韌性增強、皮下脂肪減少、血管易滑動，難固定血管壁增厚、變脆變硬、彈性減弱血管官腔狹窄、多彎曲，血管粘稠度高，流速慢，凝血快敷貼更換的頻率根據(jù)敷貼的性質(zhì)每周更換1~2次，敷貼有滲血、滲液應(yīng)及時更換，敷貼污染、松動或潮濕應(yīng)立即更換使用無菌