義眼手術(shù)協(xié)議書甲方（患者方）：姓名：性別：年齡：身份證號：住址：聯(lián)系電話：乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)方）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方因眼部疾病或損傷等原因，需要接受義眼手術(shù)，乙方具備提供該手術(shù)的專業(yè)資質(zhì)和能力。甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方接受乙方提供的義眼手術(shù)服務(wù)事宜，達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)服務(wù)具體描述1.手術(shù)名稱：義眼植入手術(shù)2.手術(shù)目的：通過植入義眼，改善甲方眼部外觀，提高甲方的生活質(zhì)量和心理舒適度，盡可能恢復(fù)因眼部疾病或損傷導(dǎo)致的外觀缺陷。3.手術(shù)內(nèi)容：乙方將根據(jù)甲方的眼部具體情況，選擇合適的義眼材料，進(jìn)行義眼的定制和植入操作。手術(shù)過程包括但不限于眼部檢查、義眼模型制作、義眼片植入等步驟。乙方應(yīng)確保手術(shù)操作符合醫(yī)療行業(yè)的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，以保障手術(shù)的安全性和有效性。4.預(yù)期效果：術(shù)后甲方的眼部外觀將得到明顯改善，義眼在外觀、色澤、活動度等方面應(yīng)盡量與健側(cè)眼部相似，以達(dá)到較好的美容效果。但需明確，義眼手術(shù)雖能改善外觀，但無法完全恢復(fù)正常眼部的視覺功能。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解義眼手術(shù)的詳細(xì)信息，包括手術(shù)方案、風(fēng)險、預(yù)期效果等，乙方應(yīng)向甲方提供充分、準(zhǔn)確的信息。在手術(shù)前，有權(quán)要求乙方對其眼部進(jìn)行全面、詳細(xì)的檢查，以確定最適合的手術(shù)方案。有權(quán)對手術(shù)過程中及術(shù)后的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)問題可及時向乙方提出意見和建議。對義眼的材料、質(zhì)量等有知情權(quán)，有權(quán)要求乙方提供相關(guān)產(chǎn)品的詳細(xì)資料。2.義務(wù)向乙方如實(shí)告知自身的健康狀況、病史、過敏史等與手術(shù)相關(guān)的重要信息，不得隱瞞或虛報。如因甲方故意隱瞞或虛報信息導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。按照乙方的要求，在手術(shù)前進(jìn)行必要的身體檢查，如眼部檢查、全身檢查等，以確保手術(shù)的安全性。積極配合乙方進(jìn)行手術(shù)及術(shù)后的護(hù)理和康復(fù)工作，遵守乙方制定的各項(xiàng)醫(yī)囑和注意事項(xiàng)。按照本協(xié)議約定的時間和方式支付手術(shù)費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實(shí)告知與手術(shù)相關(guān)的信息，并根據(jù)甲方提供的信息制定合理的手術(shù)方案。按照本協(xié)議約定收取手術(shù)費(fèi)用。在手術(shù)過程中，根據(jù)實(shí)際情況對手術(shù)方案進(jìn)行必要的調(diào)整，但應(yīng)及時告知甲方并取得甲方的同意（在緊急情況下為保障甲方生命健康安全而進(jìn)行的合理調(diào)整除外）。2.義務(wù)具備從事義眼手術(shù)的合法資質(zhì)和專業(yè)技術(shù)能力，確保手術(shù)醫(yī)生具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。–向甲方詳細(xì)說明義眼手術(shù)的相關(guān)信息，包括手術(shù)的必要性、風(fēng)險、預(yù)期效果、可能出現(xiàn)的數(shù)據(jù)的處理方式等，確保甲方在充分知情的情況下做出手術(shù)決定。該說明應(yīng)采用書面形式，并由甲方簽字確認(rèn)。嚴(yán)格按照醫(yī)療行業(yè)的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行手術(shù)操作，確保手術(shù)的質(zhì)量和安全。在手術(shù)過程中，應(yīng)盡最大努力避免因操作失誤給甲方造成損害。為甲方提供術(shù)后的護(hù)理指導(dǎo)和隨訪服務(wù)，及時了解甲方術(shù)后的恢復(fù)情況，解答甲方的疑問，并根據(jù)需要提供相應(yīng)的治療建議。對甲方的個人信息和醫(yī)療資料予以保密，不得泄露給任何第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定或因履行法定職責(zé)需要的除外。三、手術(shù)費(fèi)用及支付方式1.手術(shù)費(fèi)用：本次義眼手術(shù)的總費(fèi)用為人民幣元（大寫元整）。該費(fèi)用包含義眼材料費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、術(shù)前檢查費(fèi)用、術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)費(fèi)用等一切與義眼手術(shù)相關(guān)的費(fèi)用，但不包括可能出現(xiàn)的額外醫(yī)療費(fèi)用（如因術(shù)后并發(fā)癥需要進(jìn)一步治療的費(fèi)用）。2.支付方式：甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)，向乙方支付手術(shù)費(fèi)用的%作為預(yù)付款，即人民幣元（大寫元整）；在手術(shù)前日，支付剩余的手術(shù)費(fèi)用，即人民幣元（大寫元整）。乙方應(yīng)在收到甲方每筆款項(xiàng)后，向甲方出具相應(yīng)的收款憑證。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式支付手術(shù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的%向乙方支付違約金。逾期超過日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已發(fā)生的手術(shù)費(fèi)用及相應(yīng)的違約金，同時甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失（包括但不限于手術(shù)準(zhǔn)備費(fèi)用、預(yù)期利益損失等）。若甲方違反如實(shí)告知義務(wù)，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果，甲方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。乙方有權(quán)要求甲方支付因處理該不良后果而產(chǎn)生的額外費(fèi)用，包括但不限于后續(xù)治療費(fèi)用、賠償?shù)谌降馁M(fèi)用等，同時甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定的手術(shù)費(fèi)用的%向乙方支付違約金。若甲方未按照乙方的醫(yī)囑和注意事項(xiàng)進(jìn)行術(shù)后護(hù)理和康復(fù)，導(dǎo)致出現(xiàn)不良后果，甲方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任。乙方有權(quán)要求甲方支付因處理該不良后果而產(chǎn)生的額外費(fèi)用，同時甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定的手術(shù)費(fèi)用的%向乙方支付違約金。2.乙方違約責(zé)任若乙方不具備從事義眼手術(shù)的合法資質(zhì)或手術(shù)醫(yī)生不具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，乙方應(yīng)全額退還甲方已支付的手術(shù)費(fèi)用，并按照手術(shù)費(fèi)用的%向甲方支付違約金。同時，乙方應(yīng)賠償甲方因此遭受的全部損失（包括但不限于往返就醫(yī)的交通費(fèi)用、誤工費(fèi)、精神損害撫慰金等）。若乙方未按照醫(yī)療行業(yè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行手術(shù)操作，導(dǎo)致手術(shù)失敗或給甲方造成損害，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于甲方的手術(shù)費(fèi)用、后續(xù)治療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金（若構(gòu)成殘疾）、死亡賠償金（若導(dǎo)致死亡）、精神損害撫慰金等。乙方應(yīng)在損害發(fā)生之日起日內(nèi)，向甲方支付全部賠償款項(xiàng)。若乙方未按照本協(xié)議約定提供術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)和隨訪服務(wù)，導(dǎo)致甲方出現(xiàn)問題未能及時得到解決，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。乙方應(yīng)采取積極措施彌補(bǔ)過錯，如為甲方提供免費(fèi)的后續(xù)治療或護(hù)理服務(wù)等，并按照手術(shù)費(fèi)用的%向甲方支付違約金。若因乙方的過錯給甲方造成損失的，乙方應(yīng)賠償甲方的全部損失。若乙方泄露甲方的個人信息和醫(yī)療資料，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。甲方有權(quán)要求乙方停止侵權(quán)行為，并賠償甲方因此遭受的全部損失（包括但不限于精神損害撫慰金等）。同時，乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定的手術(shù)費(fèi)用的%向甲方支付違約金。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字或蓋章）：簽訂日期：年月日乙方（簽字或蓋章）：