臨床用藥協(xié)議書甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者或其家屬）：姓名：身份證號碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方因自身疾病需要在甲方接受臨床用藥治療服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、臨床用藥服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物詳細說明1.用藥種類及劑量甲方將根據(jù)乙方的病情診斷，為乙方提供符合醫(yī)療規(guī)范的藥物治療方案。具體用藥種類、劑量、用藥時間及用藥方式將由甲方專業(yè)醫(yī)療人員根據(jù)乙方的實際情況確定，并記錄在乙方的病歷檔案中。用藥種類應(yīng)詳細列出藥物的通用名稱、劑型、規(guī)格等信息，確保乙方及家屬清楚知曉所使用藥物的具體情況。例如，若使用抗生素類藥物，需明確抗生素的名稱、劑量、每日用藥次數(shù)以及療程等。2.用藥目的及預(yù)期效果本次臨床用藥的目的是針對乙方所患疾病進行治療，緩解癥狀，控制病情發(fā)展，促進康復(fù)。預(yù)期效果將根據(jù)乙方的病情嚴重程度、個體差異以及治療的依從性等因素有所不同。甲方將向乙方及家屬詳細說明用藥后可能出現(xiàn)的各種反應(yīng)及預(yù)期的治療進展情況，使乙方及家屬對治療過程和效果有合理的預(yù)期。例如，對于患有高血壓的乙方，使用降壓藥物的預(yù)期效果是將血壓控制在正常范圍內(nèi)，減少因高血壓引發(fā)的心腦血管疾病風(fēng)險。3.用藥監(jiān)測與調(diào)整在用藥過程中，甲方將密切監(jiān)測乙方用藥后的反應(yīng)及病情變化。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，如發(fā)現(xiàn)乙方出現(xiàn)不良反應(yīng)或病情未按預(yù)期發(fā)展，甲方將及時調(diào)整用藥方案。調(diào)整用藥方案將由甲方專業(yè)醫(yī)療人員進行綜合評估后確定，并向乙方及家屬說明調(diào)整的原因、依據(jù)及可能產(chǎn)生的影響。例如，若乙方在使用某降糖藥物后出現(xiàn)低血糖癥狀，甲方將根據(jù)具體情況調(diào)整藥物劑量或更換藥物品種。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的病情、診斷結(jié)果及醫(yī)療規(guī)范制定合理的臨床用藥方案。有權(quán)要求乙方及家屬如實提供與病情相關(guān)的信息，配合醫(yī)療工作。對于乙方不遵守醫(yī)囑、不配合治療的行為，有權(quán)進行相應(yīng)的告知和勸導(dǎo)，必要時可拒絕繼續(xù)提供部分或全部臨床用藥服務(wù)。2.義務(wù)嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，制定安全有效的臨床用藥方案，確保用藥安全、有效、合理。向乙方及家屬詳細說明臨床用藥的種類、劑量、用藥時間、用藥方式、用藥目的、預(yù)期效果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及注意事項等內(nèi)容，確保乙方及家屬充分理解并同意用藥方案。在用藥過程中，密切觀察乙方的病情變化及用藥反應(yīng)，及時調(diào)整用藥方案，并將調(diào)整情況告知乙方及家屬。為乙方建立完整的病歷檔案，詳細記錄用藥情況、病情變化及治療過程中的各項信息，病歷檔案應(yīng)妥善保管，以備查閱。對乙方的個人隱私和醫(yī)療信息予以保密，不得泄露給無關(guān)第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定或乙方書面同意的除外。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解臨床用藥的詳細信息，包括用藥種類、劑量、用藥時間、用藥方式、用藥目的、預(yù)期效果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及注意事項等，并要求甲方進行解釋說明。有權(quán)對甲方制定的臨床用藥方案提出疑問和建議，在充分理解的基礎(chǔ)上自主決定是否接受用藥治療。在用藥過程中，如出現(xiàn)不適或疑問，有權(quán)及時向甲方醫(yī)療人員咨詢。對于甲方的醫(yī)療行為及用藥方案有異議時，有權(quán)要求甲方進行合理說明和解釋。2.義務(wù)如實向甲方提供與病情相關(guān)的信息，包括病史、過敏史、家族病史等，積極配合甲方的診斷和治療工作。嚴格按照甲方制定的用藥方案按時、按量用藥，不得自行增減劑量、停藥或換藥。如因特殊情況需要調(diào)整用藥，應(yīng)提前告知甲方并取得同意。按照甲方的要求定期復(fù)診，以便甲方及時了解病情變化，調(diào)整治療方案。尊重甲方的醫(yī)療人員，遵守醫(yī)療機構(gòu)的各項規(guī)章制度，不得干擾正常的醫(yī)療秩序。對甲方告知的個人隱私和醫(yī)療信息予以保密，不得泄露給無關(guān)第三方。三、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，未按照本協(xié)議約定制定合理的臨床用藥方案，導(dǎo)致乙方人身損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金、死亡賠償金等（具體賠償項目及標(biāo)準按照相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行）。若甲方未向乙方及家屬詳細說明臨床用藥的相關(guān)信息，導(dǎo)致乙方及家屬對用藥情況不了解或誤解，影響治療效果的，甲方應(yīng)采取積極措施予以補救，并根據(jù)造成的損失情況承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。若甲方在用藥過程中未密切觀察乙方病情變化及用藥反應(yīng)，未能及時調(diào)整用藥方案，導(dǎo)致乙方病情加重或出現(xiàn)其他不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未如實提供與病情相關(guān)的信息，影響甲方的診斷和治療工作，導(dǎo)致治療效果不佳或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。若乙方未按照甲方制定的用藥方案按時、按量用藥，自行增減劑量、停藥or換藥，導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。同時，乙方應(yīng)賠償甲方因乙方違約行為而遭受的損失，包括但不限于重新制定治療方案的費用、增加的醫(yī)療成本等。若乙方未按照甲方要求定期復(fù)診，導(dǎo)致甲方無法及時了解病情變化，影響治療效果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。四、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟