人流免責(zé)協(xié)議書甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱]法定代表人：[姓名]地址：[詳細(xì)地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（患者）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)]地址：[常住地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方因個(gè)人原因決定接受人流手術(shù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，就人流手術(shù)相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)內(nèi)容及風(fēng)險(xiǎn)告知1.手術(shù)名稱及內(nèi)容甲方將為乙方實(shí)施人流手術(shù)，手術(shù)方式為[具體手術(shù)方式，如負(fù)壓吸引術(shù)等]，旨在終止乙方妊娠。2.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知甲方已向乙方詳細(xì)告知了人流手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于術(shù)中出血、子宮穿孔、感染、人流不全、術(shù)后月經(jīng)不調(diào)、不孕等并發(fā)癥，以及其他可能出現(xiàn)的意外情況。乙方已充分理解并知曉上述風(fēng)險(xiǎn)，自愿承擔(dān)因手術(shù)可能產(chǎn)生的一切后果。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利要求乙方按照本協(xié)議約定支付手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)費(fèi)用。在乙方未按照約定履行義務(wù)時(shí)，有權(quán)采取相應(yīng)措施維護(hù)自身合法權(quán)益。2.義務(wù)按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，為乙方提供安全、有效的人流手術(shù)服務(wù)。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手術(shù)操作。嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)程，確保手術(shù)過(guò)程的安全和質(zhì)量。對(duì)乙方的個(gè)人隱私予以保密，不得泄露乙方的任何信息。在術(shù)后按照規(guī)定為乙方提供必要的護(hù)理指導(dǎo)和隨訪服務(wù)。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利要求甲方按照本協(xié)議約定提供人流手術(shù)服務(wù)。對(duì)手術(shù)過(guò)程及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)有知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自身健康狀況、病史、過(guò)敏史等與手術(shù)相關(guān)的重要信息，不得隱瞞或虛報(bào)。按照本協(xié)議約定按時(shí)足額支付手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)費(fèi)用。嚴(yán)格遵守甲方的手術(shù)前、后注意事項(xiàng)及醫(yī)囑，積極配合甲方完成手術(shù)及術(shù)后康復(fù)。術(shù)后如有任何不適或異常情況，應(yīng)及時(shí)告知甲方，并按照甲方要求進(jìn)行檢查和治療。三、費(fèi)用及支付方式1.手術(shù)費(fèi)用本次人流手術(shù)費(fèi)用總計(jì)為人民幣[X]元，該費(fèi)用包含手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、材料費(fèi)等一切與手術(shù)相關(guān)的費(fèi)用。2.支付方式乙方應(yīng)在手術(shù)前[X]日向甲方支付全部手術(shù)費(fèi)用。支付方式為[具體支付方式，如現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬等]，支付至甲方指定賬戶：開戶銀行：[銀行名稱]賬號(hào)：[銀行賬號(hào)]四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供人流手術(shù)服務(wù)，或因甲方過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致手術(shù)失敗、出現(xiàn)嚴(yán)重醫(yī)療事故等，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于退還乙方已支付的全部費(fèi)用、賠償乙方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失（如醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)等）以及乙方因此所承受的精神損害撫慰金。具體賠償金額根據(jù)實(shí)際情況按照法律法規(guī)的規(guī)定確定。若因甲方原因給乙方造成人身傷害構(gòu)成犯罪的，甲方應(yīng)依法承擔(dān)刑事責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定支付手術(shù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付已產(chǎn)生的手術(shù)費(fèi)用及違約金，同時(shí)乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的損失。若乙方未如實(shí)告知甲方自身健康狀況等重要信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。乙方還應(yīng)賠償甲方因此遭受的一切損失，包括但不限于醫(yī)療糾紛處理費(fèi)用、聲譽(yù)損失等。若乙方違反甲方的手術(shù)前、后注意事項(xiàng)及醫(yī)囑，不配合甲方完成手術(shù)及術(shù)后康復(fù)，導(dǎo)致出現(xiàn)不良后果的乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。乙方還應(yīng)賠償甲方因此遭受的一切損失，包括但不限于醫(yī)療糾紛處理費(fèi)用、聲譽(yù)損失等。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：簽訂日期：年月日乙方（簽字）：簽訂日期：年月日請(qǐng)注意以上協(xié)議僅