產(chǎn)鉗助產(chǎn)協(xié)議書(shū)甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（產(chǎn)婦或家屬）：姓名：身份證號(hào)：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方產(chǎn)婦[產(chǎn)婦姓名]在分娩過(guò)程中可能需要產(chǎn)鉗助產(chǎn)服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及要求1.產(chǎn)鉗助產(chǎn)服務(wù)甲方將為乙方產(chǎn)婦[產(chǎn)婦姓名]提供產(chǎn)鉗助產(chǎn)服務(wù)，該服務(wù)應(yīng)在符合醫(yī)療規(guī)范和安全標(biāo)準(zhǔn)的前提下進(jìn)行。產(chǎn)鉗助產(chǎn)是指在分娩過(guò)程中，當(dāng)出現(xiàn)胎兒窘迫、產(chǎn)婦體力衰竭等緊急情況，經(jīng)評(píng)估確有必要時(shí)，使用產(chǎn)鉗協(xié)助胎兒娩出的醫(yī)療操作。2.服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)甲方應(yīng)按照國(guó)家及本地區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的醫(yī)療技術(shù)規(guī)范和操作流程進(jìn)行產(chǎn)鉗助產(chǎn)服務(wù)，確保服務(wù)質(zhì)量和產(chǎn)婦、胎兒的安全。具體要求包括但不限于：產(chǎn)鉗的選擇應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦骨盆、胎兒大小、胎位等情況進(jìn)行合理適配；操作過(guò)程中應(yīng)密切觀察產(chǎn)婦及胎兒的生命體征，及時(shí)處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；術(shù)后應(yīng)給予產(chǎn)婦必要的護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取產(chǎn)鉗助產(chǎn)服務(wù)費(fèi)用；在緊急情況下，為保障產(chǎn)婦及胎兒生命安全，有權(quán)采取必要的醫(yī)療措施，包括但不限于調(diào)整產(chǎn)鉗助產(chǎn)方案。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及醫(yī)療規(guī)范為乙方產(chǎn)婦提供產(chǎn)鉗助產(chǎn)服務(wù)；向乙方充分說(shuō)明產(chǎn)鉗助產(chǎn)的必要性、風(fēng)險(xiǎn)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等情況，并取得乙方書(shū)面同意；配備具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行產(chǎn)鉗助產(chǎn)操作；對(duì)產(chǎn)鉗助產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)療記錄、病歷等資料進(jìn)行妥善保管；在產(chǎn)鉗助產(chǎn)服務(wù)過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)乙方存在隱瞞病史、不配合治療等可能影響服務(wù)效果或增加風(fēng)險(xiǎn)的情況，有權(quán)要求乙方改正或采取相應(yīng)措施。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解產(chǎn)鉗助產(chǎn)服務(wù)的相關(guān)信息，包括服務(wù)內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)等，并要求甲方作出解釋；有權(quán)監(jiān)督甲方的服務(wù)過(guò)程，提出合理意見(jiàn)和建議；在甲方違反本協(xié)議約定或醫(yī)療規(guī)范，可能損害乙方權(quán)益時(shí)，可以要求甲方改正或解除本協(xié)議。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供產(chǎn)婦的病史、過(guò)敏史、家族病史等相關(guān)信息；按照甲方要求支付產(chǎn)鉗助產(chǎn)服務(wù)費(fèi)用；積極配合甲方的服務(wù)過(guò)程，包括但不限于遵守醫(yī)囑、按時(shí)接受檢查和治療等；在產(chǎn)鉗助產(chǎn)服務(wù)過(guò)程中，如出現(xiàn)異常情況或不適，應(yīng)及時(shí)告知甲方醫(yī)護(hù)人員。三、服務(wù)費(fèi)用及支付方式1.服務(wù)費(fèi)用產(chǎn)鉗助產(chǎn)服務(wù)費(fèi)用為人民幣[X]元，該費(fèi)用包含產(chǎn)鉗使用、醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)、術(shù)后護(hù)理等相關(guān)費(fèi)用。2.支付方式乙方應(yīng)在簽訂本協(xié)議時(shí)向甲方支付服務(wù)費(fèi)用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[X]元；在產(chǎn)鉗助產(chǎn)服務(wù)完成后，乙方應(yīng)在[具體期限]內(nèi)支付剩余服務(wù)費(fèi)用，即人民幣[X]元。四、風(fēng)險(xiǎn)告知與知情同意1.甲方應(yīng)在實(shí)施產(chǎn)鉗助產(chǎn)服務(wù)前，向乙方詳細(xì)說(shuō)明產(chǎn)鉗助產(chǎn)的必要性、操作過(guò)程、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥等情況，包括但不限于：產(chǎn)鉗對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)道可能造成的損傷，如會(huì)陰撕裂傷、宮頸裂傷等；對(duì)胎兒可能造成的影響，如頭皮血腫、顱內(nèi)出血等；術(shù)后感染、出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；其他可能出現(xiàn)的意外情況。2.乙方應(yīng)在充分了解上述風(fēng)險(xiǎn)后，簽署《產(chǎn)鉗助產(chǎn)知情同意書(shū)》，表明乙方已充分知曉產(chǎn)鉗助產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，并自愿接受該服務(wù)。如乙方拒絕簽署知情同意書(shū)，甲方有權(quán)拒絕提供產(chǎn)鉗助產(chǎn)服務(wù)。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定及醫(yī)療規(guī)范提供產(chǎn)鉗助產(chǎn)服務(wù)，導(dǎo)致乙方或胎兒出現(xiàn)損害后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）、精神損害撫慰金等。甲方如違反保密義務(wù)，泄露乙方隱私信息的，應(yīng)向乙方支付違約金人民幣[X]元，并承擔(dān)因此給乙方造成的損失。若甲方未妥善保管醫(yī)療記錄、病歷等資料，導(dǎo)致資料缺失或損壞，影響乙方權(quán)益保障的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定支付服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額萬(wàn)分之[X]的標(biāo)準(zhǔn)向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[具體期限]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付已發(fā)生服務(wù)費(fèi)用及違約金，同時(shí)乙方應(yīng)承擔(dān)因此給甲方造成的損失。乙方如隱瞞病史、不配合治療等，導(dǎo)致產(chǎn)鉗助產(chǎn)服務(wù)出現(xiàn)困難或增加風(fēng)險(xiǎn)，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，包括但不限于支付額外的醫(yī)療費(fèi)用、賠償甲方因此遭受的損失等。六、爭(zhēng)議解決1.在本協(xié)議履行過(guò)程中，如雙方發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。2.在爭(zhēng)議解決期間，除涉及爭(zhēng)議的部分外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他無(wú)爭(zhēng)議的條款。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（蓋章）之日起生效，有效期至產(chǎn)鉗助產(chǎn)服務(wù)完成且雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本