傷病費(fèi)用協(xié)議書(shū)甲方（賠償義務(wù)人）：姓名：性別：身份證號(hào)：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（賠償權(quán)利人）：姓名：性別：身份證號(hào)：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：鑒于乙方因傷病產(chǎn)生了相關(guān)費(fèi)用支出，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就傷病費(fèi)用的賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、傷病情況及費(fèi)用明細(xì)乙方于[傷病發(fā)生日期]，因[傷病發(fā)生原因]導(dǎo)致身體受到傷害，在[就診醫(yī)院名稱(chēng)]進(jìn)行了治療，共產(chǎn)生了以下費(fèi)用：1.醫(yī)療費(fèi)用：包括掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)等，共計(jì)人民幣[X]元，相關(guān)費(fèi)用憑證見(jiàn)附件[醫(yī)療費(fèi)用憑證清單]。2.住院費(fèi)用：住院期間的床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等，總計(jì)人民幣[X]元，住院病歷及費(fèi)用清單作為本協(xié)議附件[住院費(fèi)用清單]。3.康復(fù)費(fèi)用：包含康復(fù)治療設(shè)備費(fèi)用人民幣[X]元，康復(fù)訓(xùn)練費(fèi)用人民幣[X]元，相關(guān)票據(jù)及記錄見(jiàn)附件[康復(fù)費(fèi)用憑證]。4.交通費(fèi)用：因就醫(yī)往返醫(yī)院產(chǎn)生的交通費(fèi)用，共計(jì)人民幣[X]元，以交通票據(jù)為準(zhǔn)，見(jiàn)附件[交通費(fèi)用票據(jù)]。5.誤工費(fèi)：乙方因傷病無(wú)法正常工作，誤工期間的工資損失為人民幣[X]元，由乙方所在單位出具的誤工證明及工資單作為依據(jù)，見(jiàn)附件[誤工證明及工資單]。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與傷病費(fèi)用相關(guān)的真實(shí)、完整的憑證及證明材料。在對(duì)乙方傷病情況及費(fèi)用合理性存在疑問(wèn)時(shí)，有權(quán)要求乙方配合進(jìn)行核實(shí)或提供進(jìn)一步說(shuō)明。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的方式和時(shí)間向乙方支付傷病賠償費(fèi)用。尊重乙方的隱私，不得將乙方傷病情況及本協(xié)議相關(guān)內(nèi)容泄露給無(wú)關(guān)第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)依據(jù)本協(xié)議要求甲方支付相應(yīng)的傷病賠償費(fèi)用。有權(quán)對(duì)甲方支付費(fèi)用的方式、時(shí)間等提出合理建議和要求。2.義務(wù)向甲方提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的傷病情況說(shuō)明及費(fèi)用明細(xì)清單，并保證所提供的憑證及證明材料真實(shí)有效。配合甲方對(duì)傷病情況及費(fèi)用進(jìn)行核實(shí)，如有必要，應(yīng)提供相關(guān)的病歷、診斷證明、檢查報(bào)告等資料原件或復(fù)印件。在傷病治療及康復(fù)過(guò)程中，應(yīng)遵循醫(yī)生的建議，積極配合治療，避免因自身原因?qū)е聜∏闆r惡化或費(fèi)用增加。三、費(fèi)用支付方式及時(shí)間甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將傷病賠償費(fèi)用一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：銀行賬號(hào)：開(kāi)戶名：四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付傷病賠償費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部未付費(fèi)用及違約金，同時(shí)甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的合理費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。（二）乙方違約責(zé)任若乙方提供虛假的傷病情況說(shuō)明、費(fèi)用明細(xì)或憑證材料，騙取甲方支付費(fèi)用的，甲方有權(quán)要求乙方返還已支付的全部費(fèi)用，并承擔(dān)因此給甲方造成的損失。乙方應(yīng)按照騙取金額的[X%]向甲方支付違約金。若乙方的行為構(gòu)成欺詐或其他違法行為，甲方有權(quán)依法追究乙方的法律責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決如甲乙雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：簽訂日期：[簽訂日期]乙方（簽字/蓋章）：簽訂日期：[簽訂日期]以上協(xié)議內(nèi)容符合《民法典》相關(guān)規(guī)定，明確了甲乙雙方在傷