冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者李某，男性，58歲，已婚，退休工人，戶籍地為某市某區(qū)，現(xiàn)居住于市區(qū)，家庭支持系統(tǒng)良好，配偶及一子一女均能提供照顧?；颊咭颉胺磸?fù)胸骨后悶痛3個(gè)月，加重伴大汗1小時(shí)”于202X年X月X日急診入院，入院診斷為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。毙韵卤谛募」Ｋ溃琄illip分級(jí)Ⅰ級(jí)）、高血壓病3級(jí)（很高危）、2型糖尿病”。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸骨后悶痛，疼痛呈壓榨樣，范圍約手掌大小，無(wú)放射痛，伴輕微胸悶、氣短，休息5-10分鐘后癥狀可自行緩解，未予重視，未到醫(yī)院就診。此后上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，多在勞累、情緒激動(dòng)后誘發(fā)，每周發(fā)作2-3次，休息后均能緩解。1小時(shí)前患者在家中進(jìn)餐時(shí)再次出現(xiàn)胸骨后悶痛，疼痛程度較前明顯加重，伴大汗淋漓、面色蒼白、四肢濕冷，休息15分鐘后癥狀無(wú)緩解，家屬遂撥打120急救電話，急診以“急性心肌梗死”收入我科。患者自發(fā)病以來(lái)，精神差，食欲下降，睡眠欠佳，大小便正常，近3個(gè)月體重?zé)o明顯變化。（三）既往史與個(gè)人史既往有高血壓病史10年，最高血壓180/110mmHg，長(zhǎng)期規(guī)律服用“硝苯地平控釋片30mgqd”，血壓控制在140-150/90-100mmHg；有2型糖尿病病史5年，長(zhǎng)期服用“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖未規(guī)律監(jiān)測(cè)。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病家族史；有吸煙史30年，每日吸煙20支，未戒煙；偶有飲酒史，每周飲酒1-2次，每次飲白酒約100ml；否認(rèn)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史。（四）體格檢查入院時(shí)體格檢查：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓152/100mmHg，身高172cm，體重78kg，BMI26.4kg/m2（超重）。神志清楚，急性病容，面色蒼白，大汗淋漓，被動(dòng)體位。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜無(wú)充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏?？诖綗o(wú)發(fā)紺，伸舌居中。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征陰性。胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，搏動(dòng)范圍正常，心界不大，心率88次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙下肢無(wú)水腫，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查心電圖（入院時(shí)）：竇性心律，心率88次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2-0.3mV，T波高尖，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV，提示急性下壁心肌梗死。心肌損傷標(biāo)志物（入院1小時(shí)）：肌酸激酶（CK）280U/L（參考值25-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（參考值0-25U/L），肌鈣蛋白I（cTnI）1.2ng/mL（參考值0-0.04ng/mL），均明顯升高，符合急性心肌梗死診斷。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比78%（參考值50%-70%），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L，提示輕度炎癥反應(yīng)。生化檢查：空腹血糖8.2mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），總膽固醇5.8mmol/L（參考值2.8-5.2mmol/L），甘油三酯2.3mmol/L（參考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.6mmol/L（參考值＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）0.9mmol/L（參考值＞1.04mmol/L），尿素氮6.5mmol/L，血肌酐88μmol/L，肝功能指標(biāo)（ALT、AST）均正常，提示血脂異常、血糖控制不佳。心臟超聲（入院第2天）：左心室舒張末期內(nèi)徑52mm，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）58%，左心室下壁運(yùn)動(dòng)幅度減低，余室壁運(yùn)動(dòng)正常，各心腔大小正常，各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及功能未見(jiàn)明顯異常，無(wú)心包積液。冠狀動(dòng)脈造影（入院第3天）：右冠狀動(dòng)脈近段可見(jiàn)90%狹窄，左前降支中段可見(jiàn)60%狹窄，左回旋支未見(jiàn)明顯狹窄，于右冠狀動(dòng)脈近段植入藥物涂層支架1枚（直徑3.0mm，長(zhǎng)度18mm），術(shù)后造影顯示狹窄消失，血流TIMI3級(jí)。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷依據(jù)患者的病情評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA-I護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定以下護(hù)理問(wèn)題與診斷：（一）急性疼痛：胸骨后悶痛與冠狀動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致心肌缺血缺氧，心肌代謝產(chǎn)物堆積刺激神經(jīng)末梢有關(guān)。診斷依據(jù)：患者主訴胸骨后悶痛，疼痛呈壓榨樣，VAS評(píng)分7分；入院時(shí)心電圖顯示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，心肌損傷標(biāo)志物升高；患者伴大汗淋漓、面色蒼白等疼痛伴隨癥狀。（二）活動(dòng)無(wú)耐力與心肌缺血缺氧導(dǎo)致心肌收縮力下降、心輸出量減少，以及臥床休息導(dǎo)致肌肉力量減退有關(guān)。診斷依據(jù)：患者入院初期稍活動(dòng)（如床上翻身）即感胸悶、氣短；患者BMI超重，長(zhǎng)期缺乏規(guī)律運(yùn)動(dòng)；心臟超聲提示左心室下壁運(yùn)動(dòng)幅度減低。（三）焦慮與對(duì)急性心肌梗死疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（如PCI術(shù)），以及陌生的住院環(huán)境有關(guān)。診斷依據(jù)：患者入院時(shí)頻繁詢問(wèn)“我的病是不是很?chē)?yán)重”“手術(shù)會(huì)不會(huì)有危險(xiǎn)”；患者夜間入睡困難，需家屬陪伴才能短暫入睡；心理評(píng)估量表（SAS）評(píng)分58分（中度焦慮）。（四）知識(shí)缺乏：缺乏冠心病自我管理知識(shí)與患者未接受過(guò)系統(tǒng)的冠心病健康教育，以及對(duì)疾病認(rèn)知不足有關(guān)。診斷依據(jù)：患者既往未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖、血脂，未嚴(yán)格控制飲食；患者吸煙30年未戒煙，對(duì)吸煙與冠心病的關(guān)聯(lián)認(rèn)知不足；患者無(wú)法準(zhǔn)確說(shuō)出所服藥物（如硝苯地平、二甲雙胍）的作用及不良反應(yīng)。（五）潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、出血潛在并發(fā)癥：心律失常與心肌缺血壞死導(dǎo)致心肌電生理紊亂有關(guān)。危險(xiǎn)因素：患者為急性下壁心肌梗死，下壁心肌供血主要來(lái)自右冠狀動(dòng)脈，右冠狀動(dòng)脈同時(shí)供血竇房結(jié)、房室結(jié)，易引發(fā)緩慢性心律失常（如房室傳導(dǎo)阻滯）；心肌損傷標(biāo)志物明顯升高，提示心肌壞死范圍較大。潛在并發(fā)癥：心力衰竭與心肌梗死導(dǎo)致心肌收縮功能下降，心輸出量減少有關(guān)。危險(xiǎn)因素：患者有高血壓、糖尿病基礎(chǔ)病史，均為心力衰竭的高危因素；左心室下壁運(yùn)動(dòng)幅度減低，影響左心室舒張功能。潛在并發(fā)癥：出血與使用抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷）、抗凝藥物（如低分子肝素）有關(guān)。危險(xiǎn)因素：患者年齡＞55歲，長(zhǎng)期服用抗血小板藥物，出血風(fēng)險(xiǎn)增加；患者血壓控制不佳（入院時(shí)BP152/100mmHg），高血壓可增加血管破裂出血風(fēng)險(xiǎn)。（六）血糖、血脂異常與患者飲食控制不佳、缺乏運(yùn)動(dòng)，以及糖尿病、血脂代謝紊亂疾病本身有關(guān)。診斷依據(jù)：入院時(shí)空腹血糖8.2mmol/L，總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，LDL-C3.6mmol/L，均高于正常參考值；患者自述日常飲食中高油、高糖食物攝入較多，每周運(yùn)動(dòng)次數(shù)＜1次。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)根據(jù)患者的護(hù)理問(wèn)題，結(jié)合臨床護(hù)理規(guī)范及患者個(gè)體情況，制定短期、中期、長(zhǎng)期護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)，具體如下：（一）短期目標(biāo)（入院24小時(shí)內(nèi)）疼痛管理：患者胸骨后悶痛緩解，VAS評(píng)分降至3分以下；生命體征穩(wěn)定，血壓控制在120-140/80-90mmHg，心率控制在60-80次/分，呼吸18-22次/分。并發(fā)癥預(yù)防：無(wú)心律失常、心力衰竭、出血等并發(fā)癥發(fā)生；心電監(jiān)護(hù)顯示心率、心律正常，無(wú)ST段動(dòng)態(tài)變化；24小時(shí)出入量平衡，雙下肢無(wú)水腫?；A(chǔ)護(hù)理：患者舒適體位，皮膚完整無(wú)壓瘡；協(xié)助完成洗漱、進(jìn)食等基礎(chǔ)生活需求，滿足生理需要。（二）中期目標(biāo)（住院期間，共10天）活動(dòng)能力：患者活動(dòng)耐力逐漸提升，入院第3天可床邊坐起，第5天可室內(nèi)步行100米，第7天可室內(nèi)步行300米，活動(dòng)后無(wú)胸悶、氣短、心率異常（心率波動(dòng)＜20次/分）。心理狀態(tài)：患者焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分降至50分以下；能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情，積極配合治療與護(hù)理；夜間入睡時(shí)間＞6小時(shí)，無(wú)需家屬陪伴。知識(shí)掌握：患者能準(zhǔn)確說(shuō)出冠心病的發(fā)病誘因、癥狀識(shí)別方法；能正確敘述所服藥物的名稱(chēng)、劑量、服用時(shí)間及常見(jiàn)不良反應(yīng)；能掌握飲食、運(yùn)動(dòng)、戒煙等自我管理方法。代謝指標(biāo)：空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖＜10.0mmol/L；總膽固醇＜5.2mmol/L，LDL-C＜1.8mmol/L（冠心病患者目標(biāo)值），甘油三酯＜1.7mmol/L。（三）長(zhǎng)期目標(biāo)（出院后1個(gè)月）疾病康復(fù)：患者無(wú)胸悶、胸痛等癥狀復(fù)發(fā)；能堅(jiān)持規(guī)律服藥，無(wú)藥物不良反應(yīng)發(fā)生；定期復(fù)查心電圖、心肌酶譜、心臟超聲，結(jié)果正?；蜉^入院時(shí)改善。生活方式：患者完全戒煙，無(wú)飲酒行為；能長(zhǎng)期堅(jiān)持低鹽、低脂、低糖飲食，每日運(yùn)動(dòng)30分鐘，每周運(yùn)動(dòng)5次；體重控制在BMI＜24kg/m2。自我管理：患者能獨(dú)立監(jiān)測(cè)血壓、血糖、心率，記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果；出現(xiàn)不適癥狀（如胸悶、胸痛、頭暈）時(shí)能及時(shí)識(shí)別并采取正確應(yīng)對(duì)措施（如休息、含服硝酸甘油、就醫(yī)）。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）急性疼痛護(hù)理干預(yù)疼痛緩解措施：入院后立即協(xié)助患者取平臥位，給予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，改善心肌缺氧；遵醫(yī)囑舌下含服硝酸甘油0.5mg，用藥后每5分鐘評(píng)估1次疼痛程度（VAS評(píng)分），30分鐘后患者疼痛VAS評(píng)分由7分降至2分，胸悶、大汗癥狀緩解；隨后遵醫(yī)囑靜脈泵入硝酸甘油注射液，初始劑量5μg/min，根據(jù)血壓調(diào)整劑量（維持收縮壓＞110mmHg），持續(xù)泵入24小時(shí)，期間每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次血壓、心率，記錄疼痛變化情況。病情監(jiān)測(cè)：給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、心律、血氧飽和度、血壓，設(shè)置心率報(bào)警范圍50-100次/分，血壓報(bào)警范圍110-150/70-100mmHg；每小時(shí)記錄1次心電圖，觀察ST段回落情況，入院6小時(shí)后復(fù)查心電圖顯示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段較前回落0.1mV，T波高尖緩解；入院12小時(shí)、24小時(shí)復(fù)查心肌損傷標(biāo)志物，結(jié)果顯示CK、CK-MB、cTnI峰值分別于入院12小時(shí)出現(xiàn)（CK860U/L、CK-MB95U/L、cTnI5.8ng/mL），24小時(shí)開(kāi)始下降（CK520U/L、CK-MB48U/L、cTnI3.2ng/mL），提示心肌缺血缺氧改善。環(huán)境與休息：為患者提供安靜、舒適的病房環(huán)境，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%，減少人員探視（每日探視時(shí)間不超過(guò)1小時(shí)），避免聲光刺激；指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，避免翻身、活動(dòng)等增加心肌耗氧的行為，協(xié)助患者完成床上進(jìn)食、洗漱、排便等，減少體力消耗。（二）活動(dòng)無(wú)耐力護(hù)理干預(yù)分階段活動(dòng)計(jì)劃：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，制定個(gè)性化活動(dòng)計(jì)劃。入院24小時(shí)內(nèi)：嚴(yán)格臥床休息，協(xié)助床上翻身（每2小時(shí)1次），預(yù)防壓瘡；入院第2天：指導(dǎo)患者進(jìn)行床上踝泵運(yùn)動(dòng)，每次10分鐘（屈伸踝關(guān)節(jié)，每組10次，共5組），每日3次，促進(jìn)下肢血液循環(huán)；入院第3天：協(xié)助患者床邊坐起，每次5-10分鐘，每日2次，坐起時(shí)動(dòng)作緩慢，避免體位性低血壓；入院第5天：在護(hù)士陪同下室內(nèi)步行，初始每次50米，每日2次，逐漸增加至每次100米，每日2次；入院第7天：室內(nèi)步行每次200-300米，每日2次，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練（每次15分鐘，每日2次），增強(qiáng)呼吸功能?；顒?dòng)監(jiān)測(cè)與調(diào)整：每次活動(dòng)前測(cè)量患者生命體征（血壓、心率、血氧飽和度），確保生命體征平穩(wěn)后再開(kāi)始活動(dòng)；活動(dòng)過(guò)程中密切觀察患者面色、表情，詢問(wèn)有無(wú)胸悶、氣短、頭暈等不適，同時(shí)監(jiān)測(cè)心率變化，若心率較活動(dòng)前增加＞20次/分或血壓較基礎(chǔ)值波動(dòng)＞20mmHg，立即停止活動(dòng)，協(xié)助患者休息；活動(dòng)后休息10分鐘，再次測(cè)量生命體征，記錄活動(dòng)時(shí)間、強(qiáng)度及患者反應(yīng)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整次日活動(dòng)計(jì)劃。例如，入院第5天患者首次步行100米后，心率由72次/分升至92次/分，無(wú)胸悶不適，休息10分鐘后心率降至75次/分，次日將活動(dòng)量調(diào)整為每次120米，患者耐受良好。（三）焦慮情緒護(hù)理干預(yù)心理評(píng)估與溝通：入院時(shí)采用SAS量表評(píng)估患者焦慮程度（評(píng)分58分），主動(dòng)與患者及家屬溝通，了解患者焦慮的主要原因（擔(dān)心病情嚴(yán)重、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)）；每日與患者交流2次，每次15-20分鐘，用通俗易懂的語(yǔ)言講解急性心肌梗死的發(fā)病機(jī)制、治療方案（如PCI術(shù)的操作流程、成功率），告知患者我院近期此類(lèi)手術(shù)成功率達(dá)98%以上，緩解其對(duì)手術(shù)的恐懼；介紹同病房康復(fù)良好的患者（如術(shù)后3天即可正?；顒?dòng)的患者），讓患者通過(guò)同伴交流增強(qiáng)治療信心。環(huán)境與支持：為患者安排單人病房，減少外界干擾，病房?jī)?nèi)放置患者熟悉的物品（如家人照片、書(shū)籍），營(yíng)造溫馨的住院環(huán)境；鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理過(guò)程，如協(xié)助患者進(jìn)食、陪伴患者休息，滿足患者情感需求；指導(dǎo)患者采用放松技巧，如緩慢深呼吸（吸氣4秒，屏氣2秒，呼氣6秒）、漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練（從腳趾開(kāi)始，逐組肌肉緊張5秒后放松10秒），每日訓(xùn)練2次，每次10分鐘，幫助患者緩解焦慮情緒。睡眠護(hù)理：評(píng)估患者睡眠情況，記錄入睡時(shí)間、睡眠時(shí)長(zhǎng)、夜間覺(jué)醒次數(shù)；睡前協(xié)助患者完成溫水泡腳（水溫38-40℃，時(shí)間15分鐘），避免睡前飲用濃茶、咖啡；保持病房安靜、光線柔和，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予佐匹克隆3.75mg睡前口服（入院前3天），患者睡眠時(shí)長(zhǎng)由入院時(shí)的4小時(shí)/晚延長(zhǎng)至6小時(shí)/晚，第4天停用助眠藥物后仍能維持良好睡眠。（四）知識(shí)缺乏護(hù)理干預(yù)（健康教育）疾病知識(shí)教育：采用“口頭講解+圖文手冊(cè)”的方式，向患者講解冠心病的常見(jiàn)誘因（勞累、情緒激動(dòng)、寒冷、飽餐）、典型癥狀（胸骨后悶痛、放射痛、大汗）及緊急處理措施（立即休息、舌下含服硝酸甘油、撥打急救電話）；發(fā)放冠心病健康教育手冊(cè)（包含疾病知識(shí)、檢查項(xiàng)目解讀、康復(fù)流程），手冊(cè)中重點(diǎn)內(nèi)容用彩色字體標(biāo)注，便于患者記憶；每周組織1次冠心病健康講座，邀請(qǐng)患者及家屬參加，講座后進(jìn)行提問(wèn)互動(dòng)，強(qiáng)化知識(shí)掌握。用藥知識(shí)教育：制作“藥物服用卡”，卡片上標(biāo)注藥物名稱(chēng)（如阿司匹林、氯吡格雷）、劑量（100mg、75mg）、服用時(shí)間（晨起空腹、餐后）、作用（抗血小板聚集、預(yù)防血栓）及常見(jiàn)不良反應(yīng)（牙齦出血、黑便、皮疹），并附藥物外觀圖片，方便患者識(shí)別；每日服藥時(shí)護(hù)士床邊指導(dǎo)，講解“為何需長(zhǎng)期服藥”（PCI術(shù)后需雙聯(lián)抗血小板治療12個(gè)月，預(yù)防支架內(nèi)血栓），強(qiáng)調(diào)不可自行停藥或調(diào)整劑量；告知患者出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)的應(yīng)對(duì)措施（如出現(xiàn)黑便需立即告知醫(yī)護(hù)人員）。飲食與運(yùn)動(dòng)教育：飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者血糖、血脂情況，與營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生共同制定飲食計(jì)劃，每日熱量控制在1800kcal（根據(jù)身高、體重計(jì)算），其中碳水化合物占50%-60%（以粗糧為主，如燕麥、玉米），蛋白質(zhì)占15%-20%（如瘦肉、魚(yú)類(lèi)、豆制品），脂肪占20%-25%（以不飽和脂肪為主，如橄欖油）；每日食鹽攝入量＜5g，避免腌制食品、加工肉類(lèi)；每日糖分?jǐn)z入量＜25g，避免含糖飲料、甜點(diǎn)；指導(dǎo)患者記錄飲食日記，每日記錄進(jìn)食種類(lèi)、量，護(hù)士每日檢查日記，及時(shí)調(diào)整飲食方案。運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者活動(dòng)耐力恢復(fù)情況，制定出院后運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，以有氧運(yùn)動(dòng)為主（如快走、慢跑、太極拳），初始運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為最大心率的50%-60%（最大心率=220-年齡），每次運(yùn)動(dòng)30分鐘，每周5次；告知患者運(yùn)動(dòng)禁忌（如感冒發(fā)熱、胸悶胸痛時(shí)暫停運(yùn)動(dòng)），運(yùn)動(dòng)時(shí)隨身攜帶硝酸甘油，出現(xiàn)不適立即停止。戒煙教育：與患者溝通吸煙對(duì)冠心病的危害（尼古丁可導(dǎo)致血管收縮、血小板聚集，加重心肌缺血），計(jì)算患者吸煙30年的“吸煙損害”（累計(jì)吸煙10.8萬(wàn)支，相當(dāng)于縮短壽命約5年），讓患者認(rèn)識(shí)到戒煙的必要性；制定戒煙計(jì)劃，入院當(dāng)天開(kāi)始戒煙，護(hù)士每日詢問(wèn)吸煙欲望（采用吸煙渴求量表評(píng)估，評(píng)分由入院時(shí)的8分降至出院時(shí)的2分），提供戒煙技巧（如想吸煙時(shí)嚼無(wú)糖口香糖、深呼吸）；出院后定期電話隨訪，監(jiān)督戒煙情況，患者出院1個(gè)月后隨訪確認(rèn)無(wú)復(fù)吸。（五）潛在并發(fā)癥護(hù)理干預(yù)心律失常護(hù)理：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、心律變化，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)（下壁心肌梗死重點(diǎn)導(dǎo)聯(lián)）及Ⅱ、V1導(dǎo)聯(lián)（監(jiān)測(cè)房室傳導(dǎo)阻滯），每小時(shí)記錄1次心電監(jiān)護(hù)結(jié)果；備好急救藥品（如阿托品、異丙腎上腺素）及設(shè)備（臨時(shí)起搏器），若出現(xiàn)緩慢性心律失常（心率＜50次/分、房室傳導(dǎo)阻滯），立即遵醫(yī)囑給予阿托品0.5mg靜脈推注。入院第1天夜間2時(shí)，患者心電監(jiān)護(hù)顯示心率降至45次/分，伴頭暈，心電圖提示Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，立即遵醫(yī)囑給予阿托品0.5mg靜脈推注，30分鐘后心率升至62次/分，頭暈癥狀緩解，后續(xù)未再出現(xiàn)心律失常。心力衰竭護(hù)理：嚴(yán)格控制液體入量，每日液體入量＜1500mL，記錄24小時(shí)出入量，若尿量＜30mL/h，及時(shí)告知醫(yī)生；監(jiān)測(cè)患者有無(wú)心力衰竭癥狀（如呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽、咳痰、下肢水腫），每日測(cè)量下肢腿圍（膝上10cm處），觀察水腫變化；遵醫(yī)囑給予利尿劑（如呋塞米20mgivqd，入院第4-6天），用藥后觀察尿量及電解質(zhì)（如血鉀）變化，避免低鉀血癥。入院第4天，患者出現(xiàn)雙下肢輕度水腫，腿圍較前增加1cm，遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg靜脈推注，次日水腫消退，復(fù)查血鉀3.8mmol/L（正常范圍）。出血護(hù)理：密切觀察患者有無(wú)出血征象，如牙齦出血、皮膚瘀斑、鼻出血、黑便、尿色異常（肉眼血尿），每日檢查患者皮膚黏膜情況，詢問(wèn)排便顏色；監(jiān)測(cè)凝血功能（如PT、INR），入院后每日復(fù)查1次，結(jié)果均在正常范圍；指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽、用力排便（預(yù)防顱內(nèi)出血、消化道出血），必要時(shí)遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15mLpobid，保持大便通暢；若出現(xiàn)出血癥狀，立即停用抗血小板、抗凝藥物，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行止血處理。患者住院期間未出現(xiàn)明顯出血癥狀，僅在PCI術(shù)后第2天出現(xiàn)牙齦輕微出血，給予漱口液（復(fù)方氯己定含漱液）漱口后緩解，未停用藥物。（六）血糖、血脂異常護(hù)理干預(yù)血糖監(jiān)測(cè)與控制：入院后每日監(jiān)測(cè)空腹血糖（6:00）、三餐后2小時(shí)血糖（早餐后10:00、午餐后14:00、晚餐后18:00），記錄血糖變化；遵醫(yī)囑調(diào)整降糖藥物，入院后將二甲雙胍緩釋片劑量調(diào)整為0.85gbid，聯(lián)合胰島素（門(mén)冬胰島素30注射液，早餐前6U、晚餐前4U皮下注射），血糖控制在空腹5.8-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)7.5-9.8mmol/L；指導(dǎo)患者正確使用血糖儀（出院前教會(huì)患者自我監(jiān)測(cè)血糖，每日監(jiān)測(cè)4次，記錄結(jié)果），告知血糖控制目標(biāo)（空腹4.4-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)＜10.0mmol/L）。血脂監(jiān)測(cè)與控制：入院時(shí)、出院前各復(fù)查1次血脂，遵醫(yī)囑給予阿托伐他汀鈣片20mgqn（睡前服用），告知患者藥物作用（降低LDL-C、穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊），定期復(fù)查肝功能（每4周1次），避免藥物性肝損傷；結(jié)合飲食指導(dǎo)，減少高膽固醇、高甘油三酯食物攝入（如動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品），增加膳食纖維攝入（如芹菜、蘋(píng)果），患者出院前復(fù)查血脂：總膽固醇4.9mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，LDL-C1.7mmol/L，達(dá)到冠心病患者血脂控制目標(biāo)。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過(guò)程反思優(yōu)勢(shì)方面：本次護(hù)理過(guò)程中，疼痛管理措施及時(shí)有效，患者入院后30分鐘疼痛明顯緩解，24小時(shí)內(nèi)生命體征穩(wěn)定；分階段活動(dòng)計(jì)劃制定科學(xué)，根據(jù)患者病情恢復(fù)情況動(dòng)態(tài)調(diào)整，患者未出現(xiàn)活動(dòng)相關(guān)不適；健康教育采用多元化方式（口頭講解、手冊(cè)、講座），患者出院前知識(shí)掌握率達(dá)90%（通過(guò)提問(wèn)式評(píng)估，10項(xiàng)知識(shí)點(diǎn)掌握9項(xiàng)）；并發(fā)癥預(yù)防措施到位，患者僅出現(xiàn)短暫房室傳導(dǎo)阻滯及輕度牙齦出血，經(jīng)處理后均緩解，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。不足方面：（1）糖尿病護(hù)理細(xì)節(jié)不足：入院初期對(duì)患者糖尿病病史的關(guān)注不夠全面，未及時(shí)與內(nèi)分泌科醫(yī)生溝通調(diào)整降糖方案，導(dǎo)致入院第1天晚餐后2小時(shí)血糖升至11.2mmol/L（超出控制目標(biāo)），后經(jīng)內(nèi)分泌科會(huì)診調(diào)整胰島素劑量后才得以控制；對(duì)患者血糖波動(dòng)的原因分析不及時(shí)，未考慮到住院期間飲食結(jié)構(gòu)變化（如靜脈輸注葡萄糖注射液）對(duì)血糖的影響。（2）健康教育個(gè)性化不足：健康教育內(nèi)容多為通用模板，未充分結(jié)合患者的文化程度（小學(xué)文化）調(diào)整內(nèi)容深度，導(dǎo)致患者對(duì)“雙聯(lián)抗血小板治療”“LDL-C目標(biāo)值”等專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)理解困難；出院前評(píng)估發(fā)現(xiàn)，患者雖能說(shuō)出藥物名稱(chēng)，但對(duì)藥物不良反應(yīng)的應(yīng)急處理（如出現(xiàn)黑便如何處理）掌握不牢固，說(shuō)明健康教育效果評(píng)估不夠細(xì)致。（3）心理護(hù)理持續(xù)性不足：入院前3天心理護(hù)理頻次較高（每日2次），隨著患者病情穩(wěn)定，后續(xù)心理護(hù)理頻次減少至每日1次，且未根據(jù)患者情緒變化調(diào)整內(nèi)容；出院前患者仍存在輕微焦慮（SAS評(píng)分51分），主要擔(dān)心出院后病情復(fù)發(fā)，未針對(duì)此問(wèn)題進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)心理疏導(dǎo)。（4）出院隨訪計(jì)劃不完善：出院時(shí)僅告知患者復(fù)查時(shí)間（1周后復(fù)查心電圖、1個(gè)月后復(fù)查冠脈造影），未制定系統(tǒng)的隨訪計(jì)劃，如隨訪方式（電話、門(mén)診）、隨訪內(nèi)容（癥狀、用藥、生活方式）、隨訪頻次，可能導(dǎo)致患者出院后出現(xiàn)問(wèn)題無(wú)法及時(shí)解決。（二）護(hù)理改進(jìn)措施優(yōu)化糖尿病協(xié)同護(hù)理：建立“心內(nèi)科+