一、首診負責制度

1.首診負責制是指凡到醫(yī)院就診的病員，首診的科室和醫(yī)師對病員的檢查、診斷、

治療和搶救均應(yīng)承擔責任的制度。

2.首診醫(yī)師應(yīng)對所接診病員詳細問詢病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處

理，做好病歷記錄，根據(jù)規(guī)定履行相應(yīng)報告制度。經(jīng)檢診后，如屬本科疾病，

首診醫(yī)師應(yīng)負責處理；如診治艱難，應(yīng)及時請上級醫(yī)師指導(dǎo)；如不屬本科疾病，

或者同時存在其他?？萍膊r，應(yīng)及時請求會診，除參加會診的專科允許轉(zhuǎn)科外，

首診醫(yī)師應(yīng)負貢對病員繼續(xù)進行處理。

3.首診醫(yī)師下班前應(yīng)與接班醫(yī)師做好床頭交班，共同檢診病員，并做好記錄后方

能下班。

4.首診醫(yī)師對急、危、重病員，應(yīng)根據(jù)搶救制度即將實施搶救，如不屬本科疾病，

應(yīng)一面搶救一面請他科醫(yī)師會診。被邀請的醫(yī)師，應(yīng)即將趕到現(xiàn)場，明確為本科

疾病后應(yīng)接過病員按首診醫(yī)師的責任進行搶救。

5.經(jīng)檢診或者搶救后需要住院治療的急、危、重病員，首診醫(yī)師應(yīng)負責向病房聯(lián)

系，病房不得拒絕收治。如收治有艱難時，應(yīng)向醫(yī)務(wù)部或者院總值班報告，協(xié)調(diào)處

理。

6.凡決定收入院或者轉(zhuǎn)院治療的急、危、重病員，首診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情以及轉(zhuǎn)院

相關(guān)規(guī)定，指定醫(yī)護人員護送入病房，或者轉(zhuǎn)送他院。

二、三級查房制度

為了確保三級醫(yī)師負責制的認真執(zhí)行，各級臨床醫(yī)師有效履行自己的職責，

保證患者得到聯(lián)貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級醫(yī)師的醫(yī)療水平，

培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習慣，制定三級醫(yī)師查房制度。

一、查房頻次及時限

1、科主任、副主任醫(yī)師查房每周至少1次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士

長等有關(guān)人員參加。住院期間，對普通病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其入院

48小時內(nèi)完成。對危重患者，副主任醫(yī)師以上人員應(yīng)即時查房，并有查房記錄。

2、主治醫(yī)師查房對普通病情患者的查房每日至少1次，由住院醫(yī)師及有關(guān)人員

參加，住院醫(yī)師負責記錄和落實診療計劃。對危重患者應(yīng)隨時查房，但至少不少

于每日兩次。

3、住院醫(yī)師對所管患者要全面負責，對普通患者每日至少查房兩次，危重患者

隨時觀察病情變化并及時檢查處理，執(zhí)行上級醫(yī)師指示，書寫整理病歷，及時完成

病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗結(jié)果，浮現(xiàn)情況及時報告上

級醫(yī)師。負責檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。參加科室值班。

二、查房基本規(guī)范

1、查房前，在交班會上應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù)，以掌握本次查房的概況并

能對查房時間加以控制，避免故此失彼。

2、下級醫(yī)師及參加查房的護理人員應(yīng)做好相應(yīng)準備工作，如病歷、影像學資料、

化驗檢查報告、所需檢查器材等。

3、查房應(yīng)嚴格掌握醫(yī)師級別，做到自上而下逐級嚴格要求。

4、查房時應(yīng)衣著整潔、佩戴胸卡，站立時應(yīng)有站姿，不得斜倚亂靠。查房不得

交頭接耳，更不允許說不適宜的語言，以免造成不良影響及后果。

5、查房時各級醫(yī)師站位應(yīng)予嚴格規(guī)定。科主任醫(yī)帥站立于患者右側(cè)；主治醫(yī)師

站立于科主任醫(yī)師右側(cè)；住院醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與科主任醫(yī)師相對；護士長

站立于床尾；其余相關(guān)人員站于周圍，但應(yīng)與主要查房人員保持一定距離，以確

保充分的檢查空間。

6、帶教學生應(yīng)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同

意方可進行。

三、查房內(nèi)容要求

1、科主任、副主任醫(yī)師查房應(yīng)及時解決疑難病例的診斷和治療，并能體現(xiàn)出

當前國內(nèi)外最新醫(yī)療水平的發(fā)展。審查對新入院疑難病癥或者危重患者的診斷、

治療計劃。審查重大手術(shù)的適應(yīng)癥及術(shù)前準備情況。進行必要的教學工作，包括

對各級醫(yī)師的指導(dǎo)，重點匡助主治醫(yī)師解決在診療工作中未能解決的問題。抽查

醫(yī)囑和護理執(zhí)行情況及病歷書寫質(zhì)量。

2、主治醫(yī)師查房要求對新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好

的患者進行重點檢查，聽取醫(yī)生、護士的反映、傾聽患者陳述，對出、轉(zhuǎn)院標

準進行判斷并及時上報上級醫(yī)師或者科主任。對下級醫(yī)師的病歷書寫和病程記錄

進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并賦予具體匡助和指導(dǎo)。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。

3、住院醫(yī)師查房要求重點巡視危重、疑難、新入院、診斷不清及手術(shù)患者，

同時有計劃地巡視普通患者。審查各種檢查報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步

檢查和治療的意見。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑。聽取患者

對治療和生活方面的意見并提出建議。負責修改實習醫(yī)師書寫的病歷，匡助實習

醫(yī)師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。住院醫(yī)師要詳細記錄上級醫(yī)師

的診療意見，認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，并及時向上級醫(yī)師報告。負責書寫病歷

相關(guān)內(nèi)容，要求對危重患者隨時檢查并記錄。

三、會診制度

（一）院內(nèi)會診制度

1,院內(nèi)各科室在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或者醫(yī)療管理相關(guān)規(guī)定，需

要邀請其他科室的醫(yī)師會診時，應(yīng)經(jīng)過醫(yī)療組長或者二線值班醫(yī)師允許，經(jīng)管醫(yī)

師或者值班醫(yī)師填寫會診單，主管醫(yī)師或者二線值班醫(yī)師簽名，將會診單送達

邀請科室。

2,應(yīng)邀科室接到會診單后，應(yīng)派出主治醫(yī)師或者醫(yī)療組長及時完成會診工作。

緊急會診可由總住院醫(yī)師或者值班醫(yī)師先行處理，根據(jù)實際情況請示上級醫(yī)師

指導(dǎo)或者由上級醫(yī)師隨后到達現(xiàn)場處理。普通會診應(yīng)在24小時(假節(jié)日在48小時

內(nèi))完成。緊急會診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場。

3.邀請會診醫(yī)師應(yīng)陪同會診醫(yī)師做好會診工作，介紹患者情況、提供相關(guān)資料

并協(xié)助完成會診工作，做好會診記錄。會診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)常規(guī)診察患者，并按照規(guī)

定書寫會診意見。

4.各科室應(yīng)對會診工作情況及時進行登記和評價，作為科間評價和考核的依據(jù)。

(二)邀請院外會診制度

1、各科室在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請

其他醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師會診時，應(yīng)經(jīng)科主任允許，經(jīng)治醫(yī)療組應(yīng)向患者說明會診目

的及費用等情況，征得患者允許后，簽署會診知情允許單，填寫會診申請單報醫(yī)

務(wù)部批準。當患者不具備徹底民事行為能力時，應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護人允許。

2、會診申請單內(nèi)容應(yīng)包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專

業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會診的目的、理由、時間、費用。醫(yī)務(wù)部接到會診申請

單后加蓋醫(yī)務(wù)部公章，電話聯(lián)系被邀請醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門，并書面?zhèn)髡鏁\單。

接到對方確認后，通知邀請科室完善相關(guān)資料，做好接待和配合會診醫(yī)師的準備

工作。

3、有下列情形之一的，科室不得提出會診邀請

(1)會診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應(yīng)資質(zhì)的；

(2)我院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會診斃供必要的醫(yī)療安全保障的；

(3)會診超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；

(4)各級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

4、會診費根據(jù)《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

5、邀請會診時原則上由科主任主持，科主任外出或者因工作原因無法主持時，

應(yīng)委托副主任或者醫(yī)療組長主持，經(jīng)管醫(yī)療組長及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)陪同參加會

診工作，涉及需要檢查治療或者手術(shù)時，應(yīng)邀請相關(guān)科室參加會診工作，特殊情

況由醫(yī)務(wù)部或者業(yè)務(wù)副院長主持會診工作。

6、會診結(jié)束后，醫(yī)務(wù)部和邀請科室應(yīng)對會診情況進行登記備案，并將會診情況

通報應(yīng)邀會診醫(yī)療機構(gòu)。

(三)應(yīng)邀外出會診制度

1、醫(yī)院或者各科室接到會診邀請后，在不影響本院正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的

前提下，由醫(yī)務(wù)部會商相關(guān)科主任及時安排醫(yī)師外出會診。對于外出會診可能影

響我院正常業(yè)務(wù)工作，但確因特殊需要的情況下，由業(yè)務(wù)副院長或者院長批準。

2、接受會診邀請或者不能派出會診醫(yī)師時，醫(yī)務(wù)部應(yīng)及時通知邀請醫(yī)療機構(gòu)。

3、醫(yī)務(wù)科決定派出會診醫(yī)師后，應(yīng)及時填寫《外出會診通知單》，通知會診醫(yī)

師執(zhí)行會診任務(wù)，為會診醫(yī)師提供必要的匡助。

4、醫(yī)師外出會診嚴格執(zhí)行有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，

不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構(gòu)報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，

不得牟取其他不正當利益。

5、醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作的，應(yīng)當及時、如實告知邀請醫(yī)療

機構(gòu)，并終止會診。發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治

該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當建議將患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條

件的醫(yī)療機構(gòu)診治。如果患者擬轉(zhuǎn)入我院進一步診治，應(yīng)事前通知相關(guān)科室或者

醫(yī)務(wù)科做好相應(yīng)準備。

6、醫(yī)師外出會診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭議，由邀請醫(yī)療機構(gòu)按照《醫(yī)療事故

處理條例》的規(guī)定處理。必要時我院協(xié)助處理。

7、醫(yī)師在會診結(jié)束返回我院2個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況報告所在科室

和醫(yī)務(wù)部，并將《外出會診通知回執(zhí)》交回醫(yī)務(wù)部。

8、班外時間緊急會診邀請由總值班報告值班領(lǐng)導(dǎo)或者醫(yī)務(wù)部負責人根據(jù)上述原

則處理。

(四)會診管理制度

1、我院會診管理由醫(yī)務(wù)科負責。

2、醫(yī)務(wù)科應(yīng)加強會診管理工作，完善會診登記，建立會診管理檔案，定期或者

不定期進行會診情況的科間評價，將會診情況與科室、醫(yī)師的考核工作相結(jié)合。

3、醫(yī)師違反規(guī)定，擅自外出會診或者在會診中違反相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章或者

診療規(guī)范、常規(guī)，由醫(yī)務(wù)部記入醫(yī)師考核檔案，情節(jié)嚴重的依法嚴肅處理。

4、會診收入納入醫(yī)院財務(wù)部門統(tǒng)一管理，會診收費和醫(yī)師會診報酬按照像關(guān)規(guī)

定執(zhí)行。

5、醫(yī)師接受衛(wèi)生行政部門調(diào)遣到其他醫(yī)療機構(gòu)開展診療活動或者參加緊急救援

行動的不適應(yīng)本辦法規(guī)定。

四、分級護理制度

(一)特級護理

1.病情依據(jù)

(1)病情危重，隨時需要進行搶救的患者。

(2)各種復(fù)雜或者新開展的大手術(shù)后的患者。

(3)嚴重外傷和大面積燒傷的患者。

2.護理要求

(1)除患者驀地發(fā)生病情變化外，必須進入搶救室或者監(jiān)護室，根據(jù)醫(yī)囑由監(jiān)

護護1或者特護人員護理。

(2)嚴密觀察病情變化，隨時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道及

各種管道的通暢，準確記錄24小時出入量。

(3)制定護理計劃或者護理重點，有完整的特護記錄，詳細記錄患者的病情變

化。

(4)重癥患者的生活護理均由護理人員完成。

(5)備齊急救藥品和器材，用物定期更換和消毒，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。

(二)一級護理

1.病情依據(jù)

(1)重癥患者、各種大手術(shù)后尚需嚴格臥床歇息以及生活不能自理患者。

(2)生活一部份可以自理、但病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

2.護理要求

(1)隨時觀察病情變化，根據(jù)病情及醫(yī)囑定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓

及記錄24小時出入量。

(2)重癥患者的生活護理應(yīng)由護理人員完成。

(3)定時巡視病房，隨時做好各種應(yīng)急準備。

(三)二級護理

1.病情依據(jù)

(1)急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床歇息的患者。

(2)慢性病限制活動或者生活大部份可以自理的患者。

2.護理要求

(1)定時巡視患者，掌握患者的病情變化，按常規(guī)給測量體溫、脈搏、呼吸、

血壓。

(2)協(xié)助、催促、指導(dǎo)患者進行生活護理。

(四)三級護理

1.病情依據(jù)

生活徹底可以自理的、病情較輕或者恢復(fù)期的患者。

2.護理要求

(1)按常規(guī)為患者測體溫、脈搏、呼吸、血壓。

(2)定期巡視患者，掌握患者的治療效果及精神狀態(tài)。

五、值班和交接班制度

(一)醫(yī)師值班、交接班制度

1.為確保醫(yī)療工作連續(xù)有效進行，各科室必須建立和完善值班、交接班制度。

2各科室值班、排班工作由科主任負責?？剖遗虐嗫梢灾馨才?，也可以月安排。排

班表一式兩份，一份留科室，一份送院辦公室。值班人員一經(jīng)確認，無特殊情況、

未經(jīng)許可不許個人私自換班。

3.值班醫(yī)師必須具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師條件和獨立勝任本職工作能力。在讀研究生、

未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的規(guī)范化培訓醫(yī)師、見習醫(yī)師、實習醫(yī)師不得獨立值班。具

有注冊執(zhí)業(yè)資格的進修醫(yī)師必須經(jīng)所在科室試用考核合格后，由科主任審簽后報

醫(yī)務(wù)部審核，獲得階段性處方權(quán)后方可獨立值班。

4.臨床科室值班原則上應(yīng)實行三線醫(yī)師負責制，不具備條件的科室可以實行二

線醫(yī)師負責制。一線值班醫(yī)師由住院醫(yī)師（或者總住院醫(yī)師）或者以上資格人員擔

任，二線值班醫(yī)師由主治醫(yī)師或者以上資格人員擔任，三線值班醫(yī)師由主任、副

主任醫(yī)師資格人員擔任。一線和二線值班醫(yī)師必須堅守工作崗位；三線醫(yī)師實行

聽班制，但必須去向明確、通訊暢通。

5.醫(yī)技科室根據(jù)科室情況安排值班人員。人員配備、開展工作應(yīng)滿足臨床需要，

醫(yī)師、技師分別獨立值班，疑難報告有上級醫(yī)師審核。

6.值班醫(yī)（技）師必須堅守工作崗位，履行崗位職責，因手術(shù)、急會診等工作

需要離開病區(qū)，應(yīng)向其他值班醫(yī)帥和值班護士交待去向，以保證聯(lián)絡(luò)。三線值班

醫(yī)師實行聽班制度，但必須方位明確、通訊暢通、隨請隨到。

7.值班醫(yī)師普通不脫離日常工作，可在正常班下班前一小時用膳，但必須在正

常班下班前15分鐘到達病區(qū)，接受各醫(yī)療組交辦的醫(yī)療工作，危重病人、當日

術(shù)后病人必須進行床邊交班。值班技師應(yīng)對設(shè)備情況與正常班人員進行交接。接

班人員未及時到崗，交班人員不許離開崗位，應(yīng)將情況報告科主任，等待接班人

員到位交班后方可離開病區(qū)。

8.值班醫(yī)師在值班期間進行的醫(yī)療處置工作必須及時做好醫(yī)療文書記錄，值班

情況按規(guī)定扼要記入交接班本，各級值班人員在當日交班記錄上簽字確認，次晨

早會上進行集體交班。值班技師應(yīng)將設(shè)備運行情況記錄簽字后進行集體交班。

（二）護理值班、交接班制度

1.值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療、護理工作準確及時地進行。

2.每班必須按時交接班，接班者提前5-10分鐘到病房，清點物品、閱讀病室交

班報告、護理記錄、交班記事本。在接班者未接清晰之前，交班者不得離開崗位。

3.值班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好病室交班報告及各項護理記錄,

處理好用過的物品。遇到特殊情況應(yīng)詳細交待，與接班者共同做好交接班工作后

方可離去。白班應(yīng)為夜班做好物品準備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機、氧

氣、吸引器、注射器、消毒敷料、被服等，以便于夜班工作。

4.交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護理器械物品等不符時，應(yīng)即將查問。接班時發(fā)

現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負責。接班后因交接不清，發(fā)生差錯事故或者物品遺失應(yīng)由

接班者負責。

5.交接班內(nèi)容及要求：

(1)交清住院患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、生產(chǎn)、病危、病

重、死亡人數(shù)以及新入院、手術(shù)前、手術(shù)日、分娩、危重、搶救、特殊檢查等，

患者的診斷、病情、治療、護理、寫出書面病室交班報告、護理記錄、留送各種

標本完成情況。

(2)床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的病情，如：

生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各?？谱o理執(zhí)行情況。

(3)交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、肅靜、安全的情況。

(4)接班者應(yīng)清點毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應(yīng)及

時與交班者核對。

六、疑難病例討論制度

1.疑難病例討論目的在于及早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，

確保醫(yī)療安全，是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，是培養(yǎng)各級醫(yī)

師診療水平的重要手段。

2,凡入院2周以上診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)

可能導(dǎo)致診療方案的重大改變；病情復(fù)雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾

??；病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認為必須討論的其他病例。

3.討論由各醫(yī)療組提出或者科主任指定，科主任或者醫(yī)療組長主持，本科醫(yī)師、

護士長以及責任護士參加，必要時邀請相關(guān)科室專家參加，特殊情況也可邀請職

能部門、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參加或者由醫(yī)院組織全院性討論。進修、實習的其他醫(yī)務(wù)人員

也應(yīng)參加討論會。

4.討論前由經(jīng)管住院醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料采集完備，必要時提前將病例資料整

理提交給參加討論人員；討論時由經(jīng)管醫(yī)師簡明介紹病史、病情及診療經(jīng)過；主

治醫(yī)師應(yīng)詳細分析病情，提出開展本次討論的目的及關(guān)鍵的難點疑點等問題；參

加討論的人員針對該案例充分發(fā)表意見和建議；最后由主持人進行總結(jié)，并確定

進一步診療方案。討論由經(jīng)管醫(yī)師負責記錄和登記。

5.討論記錄由主管醫(yī)師審簽，一式兩份，一份附病歷存檔，一份存《質(zhì)量管理手

冊》備查

七、危(wei)險重患者搶救制度

1.為及時有效搶救急危重病員，提高搶救成功率制定本制度。

2.搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師資格或者以上人員主持。接診住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)病員病情

危重應(yīng)即將進行搶救，同時將情況報告上級醫(yī)師。各級醫(yī)務(wù)人員不得以任何理由

拒絕急救處置。

3.搶救過程中需請他科會診或者協(xié)助搶救，應(yīng)及時邀請相關(guān)科室參加，緊急情況

可以口頭或者電話通知。

4.各科室接到搶救急會診通知，應(yīng)由主治醫(yī)師資格及以上人員在1()分鐘內(nèi)到達

現(xiàn)場參加搶救工作，主治醫(yī)師及以上人員如因其他醫(yī)療工作需要無法及時會診,

應(yīng)由總住院醫(yī)師或者值班醫(yī)師先到達現(xiàn)場參加搶救，同時將情況向上級醫(yī)師匯

報，上級醫(yī)師在其他醫(yī)療工作結(jié)束后應(yīng)及時到達現(xiàn)場，指導(dǎo)搶救工作C

5,參加搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格遵守相關(guān)法律法規(guī)，執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度和各

種技術(shù)操作規(guī)程，尊重患者及家屬的知情允許權(quán)，嚴防差錯事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)

生。

6.因緊急搶救實施口頭醫(yī)囑，護士必須復(fù)述一遍，確定無誤后執(zhí)行，醫(yī)師應(yīng)及時

補開醫(yī)囑。

7.搶救過程應(yīng)由責任醫(yī)師及時、詳實、準確記錄，搶救過程中來不及記錄的，

應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記。

8.對于不宜搬動的急危直病員應(yīng)就地進行搶救，待病情穩(wěn)定后再護送至相應(yīng)病

房進一步處理，對即將需手術(shù)的病員應(yīng)及時送手術(shù)室施行手術(shù)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病

房醫(yī)師或者手術(shù)醫(yī)師直接交班，需轉(zhuǎn)院治療的按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。

9.遇重大搶救、突發(fā)公共事件應(yīng)按照像關(guān)預(yù)案的規(guī)定及時報告，組織搶救。凡涉

及法律、糾紛的病員，在積極救治的同時應(yīng)向有關(guān)部門報告。

10.各科室應(yīng)做到搶救器材.、設(shè)備、藥品定人管理、定點放置、定品種數(shù)量、定

期檢修保養(yǎng)，及時消毒滅菌，整理補充，班班清點交接，確保齊全完備，隨時

可用。

11.科主任、護士長應(yīng)定期對搶救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓，不斷

提高危重病人搶救水平。

八、術(shù)前討論制度

1.術(shù)前討論是防止疏忽、差錯，保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施之一，必須認真執(zhí)行。手

術(shù)前討論在術(shù)前準備基本完成時進行，也是對術(shù)前準備工作的最后一次檢查。

2.凡大、中型手術(shù)以及新開展的手術(shù)，均應(yīng)進行術(shù)前討論。急診手術(shù)時間不允許

進行術(shù)前討論，中型手術(shù)由主治醫(yī)師以上確定手術(shù)方案，大型手術(shù)由副主任醫(yī)師

以上或者科主任確定手術(shù)方案。

3.中型手術(shù)術(shù)前討論由醫(yī)療組長主持，本醫(yī)療組醫(yī)務(wù)人員參加，特殊情況應(yīng)提交

科室討論。大型較復(fù)雜疑難和新開展手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)由科主任或者由科主任委

托副主任以上醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護士長、責任護士

及有關(guān)人員參加，并根據(jù)病情邀請相關(guān)專家參加。特殊病例需有院領(lǐng)導(dǎo)參加討論。

4,術(shù)前討論應(yīng)取得麻醉醫(yī)師會診意見或者邀請麻醉醫(yī)師參加。

5,術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前一周內(nèi)組織進行。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在討論前做好各項準備工作,

負責在討論中匯報病情，提供有關(guān)資料，做好討論記錄和登記。參加人員應(yīng)對手術(shù)

指征、手術(shù)方案、術(shù)中可能浮現(xiàn)的艱難、危（wei）險、意外及防范措施、術(shù)后

觀察和護理要求等提出評對性意見和建議，充分進行討論，最后由主持人總結(jié)并

確定手術(shù)方案。

6.討論記錄由主管醫(yī)師審簽，一式兩份，一份附病歷存檔，一份存《質(zhì)量管理手

冊》備查。

九、死亡病例討論制度

1.為總結(jié)死亡病例的診療經(jīng)驗，提高搶救成功率，降低臨床死亡率制定本制度。

2,死亡病例均應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)進行討論，尸檢病例待病理報告后一周內(nèi)

完成，特殊死亡病例根據(jù)實際情況及時討論。

3.討論由科主任或者醫(yī)療組長主持，必要時由醫(yī)療行政部門組織，科室或者醫(yī)療

組全體醫(yī)師、護士長和責任護士及相關(guān)人員參加。

4.討論中由經(jīng)管醫(yī)師匯報病情、診療與搶救經(jīng)過及死因診斷，本組上級醫(yī)師和參

加搶救的其他醫(yī)師予以補充。參加討論人員應(yīng)本著科學嚴謹?shù)膽B(tài)度，對診療意見、

死亡原因、搶救措施進行詳盡分析，借鑒國內(nèi)外對本病診治的先進經(jīng)驗進行總結(jié)。

討論由經(jīng)管醫(yī)師負責記錄和登記。

5.討論記錄由主管醫(yī)師審簽，一式兩份，一份附病歷存檔，一份存《質(zhì)量管理手

冊》備查。

十、查對制度

（一）臨床查對制度

1.開具醫(yī)囑、處方或者各種申請單、治療單、手術(shù)單等醫(yī)療文件，應(yīng)查對病員姓

名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）以及相關(guān)信息資料，加以核實。

2執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)進行“三查七對擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、

處置前查；對床號、姓名、服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。同時應(yīng)

檢查藥品的質(zhì)量和有效期，注意藥物配伍禁忌，問詢有無過敏史。

3.搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行者必須口頭復(fù)誦一遍，核對無誤后方可執(zhí)行，

并將使用后的空安甑、藥瓶或者相關(guān)包裝等物品保留備查。

4.采集標本時應(yīng)查對患者姓名、性別、床號與標本標簽相符，標本質(zhì)量與檢查要

求相符，在規(guī)定的時限內(nèi)及時送檢。

（二）輸血查對制度

L確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、

性別、病案號、門急診/病室、床號、血型和診斷，采集血樣。

2.醫(yī)護人員或者專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科時，雙方進行

逐項核對。

3.輸血科交叉配血要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和

供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型（急診搶救患者緊

急輸血時Rh（D）檢查可除外），正確無誤時進行交叉配血。

4.輸血科兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對，一人值班時，操作完畢后

自己復(fù)核，準確無誤后填寫配血試驗結(jié)果。

5.配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科取血，取也與發(fā)血的雙方必須共同查對患者

姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型有效期及配血試驗結(jié)果，以

及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。

6.血袋有下列情況之一的，一律不得發(fā)出：標簽破損、漏血；血液中有明顯凝塊;

血漿呈乳糜狀或者暗灰色：血漿中有明顯氣泡、絮狀物或者粗大顆粒；未搖動時

血漿層與紅細胞的界面不清或者交接面上浮現(xiàn)溶血；紅細胞層呈紫紅色；過期或

者其他須查證的情況。

7,輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋

有無破損滲漏，血液顏色是否正常。

8,輸血前由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、

病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，

用符合標準的輸血器進行輸血。

（三）手術(shù)查對制度

1.手術(shù)前接病員時應(yīng)根據(jù)手術(shù)通知單與病歷資料一起查對病員的姓名、性別、

科別、床號、診斷、手術(shù)名稱和術(shù)前用藥、術(shù)中備用的特殊藥品或者特殊耗材等。

2.手術(shù)前手術(shù)醫(yī)師、護士、麻醉師應(yīng)再次查對病員的姓名、診斷、手術(shù)部位、

麻醉方法及麻醉用藥。

3.手術(shù)中切除責任病灶或者器官時，應(yīng)再次核實，確認無誤后方可實施切除手術(shù)。

4,術(shù)中輸血遵照輸血查對制度執(zhí)行，術(shù)中用藥遵照臨床用藥查對制度執(zhí)行。

5.凡進行體腔或者深部組織手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前與縫合前清點所有輔料和器械數(shù)，

由手術(shù)護士簽字確認。

6.術(shù)中切除或者留取的標本應(yīng)與標簽、病歷、病理申請單一同核對姓名、性別、年

齡、科別、床號、住院號等基本信息以及標本的名稱、部位、數(shù)量，及時送檢。

7.術(shù)后病員送回復(fù)蘇室、病室或者監(jiān)護室時，交接雙方應(yīng)再次對病員的基本信息、

生命體征、用藥情況進行查對交接。

（四）發(fā)藥查對制度

1.藥學人員調(diào)劑處方前應(yīng)對處方用藥的適宜性進行查對審核：對規(guī)定必須做皮試

的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符

性；劑量、用法；劑型與給藥途徑；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意

義的藥物相互作用和配伍禁忌等。

2.藥學人員調(diào)劑處方時應(yīng)做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查

藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查

用藥合理性，對臨床診斷。

3.藥學人員對麻醉、精神藥品處方的查對處方顏色是否正確，處方內(nèi)容是否齊全,

處方劑量是否超限，處方與病歷是否相符，處方醫(yī)師是否具備麻醉處方權(quán)。

（五）醫(yī)技檢查查對制度

1.臨床檢驗、病理檢查，應(yīng)對接受的標本進行查對：姓名、性別、病案號、門

急診/病室、床號、檢查目的、標本質(zhì)量和數(shù)量，檢驗結(jié)果應(yīng)該經(jīng)過指定的人員

審核后發(fā)報告，（急診單人值班時，值班人員應(yīng)對結(jié)果認真審核，必要時再次核實

后發(fā)報告），病理診斷應(yīng)經(jīng)過主治醫(yī)師以上審核后發(fā)報告。發(fā)送報告時，應(yīng)查對科

別，避免錯送，送達時應(yīng)與科室有關(guān)人員進行查對簽收。

2.影像、功能檢查時，應(yīng)對病員的姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、

檢查號、檢查部位、檢查目的以及檢查條件進行查對。檢查結(jié)果應(yīng)經(jīng)審核后發(fā)報告。

發(fā)送報告時，應(yīng)查對科別，避免錯送，送達時應(yīng)與科室有關(guān)人員進行查對簽收。

（六）供應(yīng)室查對制度

1.接受器械包時查對名稱、核定數(shù)量、質(zhì)量、有無破損及初步清潔處理情況。

2,準備器械包時，查對名稱、核定數(shù)量、質(zhì)量、有無破損、清潔處理情況以及

送消毒的日期。

3.滅菌時查對溫度、壓力、時間，滅菌后查對滅菌效果、指示劑及無濕包情況以

及消毒日期。

4.發(fā)器械包時，查對名稱、數(shù)量、以及消毒滅菌日期。

十一、手術(shù)安全核查制度

一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以

下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時對患

者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。

二、本制度合用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照執(zhí)行。

三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或者麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手

術(shù)安全核查表》。

五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

（一）麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容挨次核對患者身份（姓名、性

別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情允許情況、手術(shù)部位與標示、麻醉安全

檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥

物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容C

（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、

手術(shù)部位與標示，并確認風險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護

士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際

手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完

整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。

（四）三方確認后分別簽名。

六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟挨次進行，每一步核查無誤后方可進行下一

步操作，不得提前填寫表格。

七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由手術(shù)醫(yī)師或者麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并

做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師負責核查。

八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核

查表》由手術(shù)室負責保存一年。

九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負責人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責

任人。

十、醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門、護理部門等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)根據(jù)各自職責，認真履行對

手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。

十二、手術(shù)分級管理制度

I.為了確保手術(shù)及高風險有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量,規(guī)范各科室各級醫(yī)師的手術(shù)

及有創(chuàng)操作管理，防范醫(yī)療事故，根據(jù)鄂爾多斯市衛(wèi)計委制定的《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)

及高風險有創(chuàng)操作技術(shù)分級與分類管理參考規(guī)范（試行）》制定本制度。

2.手術(shù)分級：手術(shù)及有創(chuàng)操作系指各類開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下

統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風險度分為四級：

（I）四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風險度大的各種手術(shù)。

（2）三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風險度較大的各種手術(shù)。

（3）二級手術(shù)：技術(shù)難度普通、手術(shù)過程不復(fù)雜、風險度中等的各種手術(shù)。

（4）一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風險度較小的各種手術(shù)。

3.手術(shù)醫(yī)師分級：

（1）住院醫(yī)師：住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資住院醫(yī)師:

從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上。

（2）主治醫(yī)師：主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資主治醫(yī)師:

從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上。

(3)副主任醫(yī)師：副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資副

主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師工作3年以上者。

(4)主任醫(yī)師：主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以內(nèi)。資深主任醫(yī)師：從事

主任醫(yī)師工作3年以上。

(5)根據(jù)三級醫(yī)師負責制規(guī)定，上級醫(yī)師有指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師的責任和義

務(wù)。

4.醫(yī)師手術(shù)權(quán)限：各級醫(yī)師確定主持某級手術(shù)前，要在上級醫(yī)師指導(dǎo)(本院或者

外院進修)下至少主持完成1()例以上的病例并經(jīng)考核合格。(各?？频木唧w完

成例數(shù)由科室根據(jù)?？铺攸c、手術(shù)復(fù)雜、難易程度調(diào)整并報醫(yī)務(wù)部批準)

(1)住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。

(2)高年資住院醫(yī)師：可主持一級手術(shù)。在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在

上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。

(3)主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)。

(4)高年資主治醫(yī)師：經(jīng)上級醫(yī)師批準，可主持三級手術(shù)。

(5)副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級

手術(shù)。

(6)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指下或者根據(jù)實際

情況可主持普通新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。

(7)主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及新技術(shù)、新項目手術(shù)。

(8)資深主任醫(yī)師：主持四級手術(shù)及新技術(shù)、新項目手術(shù)和普通科研項目手

術(shù)，經(jīng)主管部門批準主持高風險科研項目手術(shù)。

(9)新調(diào)入聘任的各級醫(yī)師獨立開展手術(shù)前應(yīng)有高一級的醫(yī)師帶教考核后參

照上述原則核定權(quán)限。資深主任醫(yī)師可由醫(yī)院管理委員會考核認定。

(10)進修醫(yī)師根據(jù)進修醫(yī)師管理規(guī)定，由科室根據(jù)其職稱和實際能力經(jīng)考核

后參照上述原則確定手術(shù)權(quán)限并報醫(yī)務(wù)科批準執(zhí)行。

(11)外請專家會診手術(shù)根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診暫行規(guī)定》執(zhí)行。

5.資格準入手術(shù)權(quán)限：各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限除符合上述要求外，同時必須符合各級

衛(wèi)生行政部門制定的技術(shù)準入資格。

6.手術(shù)審批權(quán)限：

(1)常規(guī)手術(shù)：四級手術(shù)由科主任審批；三級手術(shù)由科主任或者主任醫(yī)師審批；

二級手術(shù)由副主任醫(yī)師以上審批；一級手術(shù)由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批。

(2)資格準入手術(shù)：根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定執(zhí)行。

(3)急診手術(shù)：預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施

行手術(shù)。若屬高風險手術(shù)或者預(yù)期手術(shù)或者術(shù)中發(fā)現(xiàn)手術(shù)權(quán)限超出值班醫(yī)師手術(shù)

權(quán)限級別時，應(yīng)按規(guī)定報告上級醫(yī)師處理。緊急搶救生命的情況下，應(yīng)及時先予

處置并同時報告上級醫(yī)師。

(4)新技術(shù)：根據(jù)醫(yī)院新技術(shù)準入制度執(zhí)行。

附：手術(shù)分級標準

婦科

一級手術(shù)

1.擴宮和刮宮術(shù)

2.輸卵管通氣、通液術(shù)

3.后穹窿穿刺、切開術(shù)

4.外陰、宮頸活體組織采取術(shù)

5,外陰良性腫物切除、前庭大腺囊腫手術(shù)

6,附件切除術(shù)

7.異位妊娠手術(shù)

8.經(jīng)陰道有蒂子宮肌瘤摘除術(shù)

二級手術(shù)

1,子宮切除術(shù)、子宮及附件切除術(shù)

2.腹腔鏡下附件手術(shù)、普通宮腔鏡手術(shù)

3,經(jīng)腹子宮肌瘤剜出術(shù)

4.闊韌帶肌瘤、囊腫切除術(shù)

5,子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)

6.單純外陰切除術(shù)

7,子宮脫垂懸吊術(shù)或者經(jīng)陰道修補術(shù)

8,簡單尿?qū)倚扪a術(shù)

9,宮頸痕肉摘除術(shù)、宮頸贅生物電切術(shù)

10.宮頸電灼術(shù)、冷凍術(shù)及激光治療術(shù)11.

盆腔膿腫清除引流術(shù)

三級手術(shù)

1.子宮擴大、廣泛、次廣泛切除術(shù)

2,外陰廣泛性切除及腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)

3.尿瘦、糞疹修補術(shù)

4.復(fù)雜卵巢癌、絨癌根治術(shù)

5.外陰陰道成形術(shù)

6,外陰重建術(shù)

7.腹腔鏡下子宮切除術(shù)

四級手術(shù)

1.盆腔清掃術(shù)

2,聯(lián)合盆腔臟器切除術(shù)

3,新技術(shù)新項目手術(shù)

產(chǎn)科

一級手術(shù)

1.會陰側(cè)切及會陰側(cè)切縫合術(shù)

2.會陰I、n度裂傷修補術(shù)

3.古典式剖宮產(chǎn)術(shù)

4,引產(chǎn)術(shù)

5.胎術(shù)頭吸引

6,臀位助產(chǎn)術(shù)

7.常規(guī)助產(chǎn)

二級手術(shù)

1.會陰m度裂傷修補術(shù)

2,子宮裂傷修補術(shù)

3,子宮翻出復(fù)位術(shù)

4.產(chǎn)鉗術(shù)

5.瞥術(shù)

6.人工胎盤剝離術(shù)位牽引

三級手術(shù)

L腹膜外剖宮產(chǎn)

2.剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)

3,晚期妊娠子宮破裂手術(shù)

4.毀胎術(shù)

四級手術(shù)

1.重術(shù)

2,新技術(shù)新項目手術(shù)

計劃生育門診危手

一級手術(shù)

1.宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)

2.宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)

3,輸卵管通氣、通液術(shù)

4,人工流產(chǎn)吸刮術(shù)

5.腹部輸卵管結(jié)扎術(shù)

6,羊水穿刺術(shù)

7.絨毛采取術(shù)

二級手術(shù)

1,輸卵術(shù)管吻合

2,輸卵管造口術(shù)

3,輸卵術(shù)

4.人工授精管成形

三級手術(shù)

1.陰道輸卵管結(jié)扎術(shù)

2.輸卵管子宮內(nèi)移植術(shù)

3.腹腔鏡下取卵術(shù)

4.剖腹取卵+輸卵管配子移植術(shù)

5.腹腔鏡下取卵+輸卵管配子移植術(shù)

四級手術(shù)

1.吻合血管的自體輸卵管移植術(shù)

2,同種異體輸卵管移植術(shù)

3,卵巢移植術(shù)

4.新技術(shù)新項目手術(shù)

十三、新技術(shù)和新項目準入制度

為加速醫(yī)院發(fā)展，提高學科整體醫(yī)療技術(shù)水平，進一步規(guī)范新技術(shù)、新項目

的申報和審批流程，完善新技術(shù)項目的臨床應(yīng)用質(zhì)量控制管理，保障醫(yī)療安全，

提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)國家衛(wèi)計委《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法（試用）》，結(jié)合

我院的實際，特制定新技術(shù)、新項目管理制度。

一、新技術(shù)項目包括：

1、使用新試劑的診斷項目；

2、使用二、三類醫(yī)療技術(shù)器械的診斷和治療項目；

3、創(chuàng)傷性診斷和治療項目；

4、生物基因診斷和治療項目；

5、使用產(chǎn)生高能射線設(shè)備的診斷和治療項目：

6、其它可能對人體健康產(chǎn)生重大影響的新技術(shù)、新項目。

二、我院對新技術(shù)項目臨床應(yīng)用實行三類、三級準入管理

1、第一類醫(yī)療技術(shù)項目：安全性、有效性切當，由我院審批后可以開展的技術(shù)。

2、第二類醫(yī)療技術(shù)項目：安全性、有效性切當，但涉及一定倫理問題或者風險

較高，必須報省衛(wèi)生廳批準后才干開展的醫(yī)療技術(shù)項目。

3、第三類醫(yī)療技術(shù)項目：安全性、有效性不切當，風險高，涉及重大倫理問題，

或者需要使用稀缺資源，必須報衛(wèi)生部審批后才干開展的醫(yī)療技術(shù)項目。

三、新技術(shù)、新項目準入申報流程：

1、開展新技術(shù)、新項目的臨床、醫(yī)技科室，項目負責人應(yīng)具有主治醫(yī)師以上專

業(yè)職稱的本院職工，其認真填寫《新技術(shù)、新項目開展申報表》，經(jīng)科室討論審

核，科主任簽字允許后報送醫(yī)務(wù)科。

2、在《申報表》中應(yīng)就以下內(nèi)容進行詳細的闡述：

(1)、擬開展的新技術(shù)、新項目目前在國內(nèi)外或者其它省、市醫(yī)院臨床應(yīng)用基

本情況；

(2)、臨床應(yīng)用意義、適應(yīng)癥和禁忌癥；

(3)、詳細介紹療效判定標準、評價方法，對有效性、安全性、可行性等進行

具體分析，并對社會效益、經(jīng)濟效益進行科學預(yù)測。

(4)、技術(shù)路線：技術(shù)操作規(guī)范和操作流程；

(5)、擬開展新技術(shù)、新項目的科室技術(shù)力量、人力配備和設(shè)施等和各種支撐

條件;

(6)、詳細闡述口」預(yù)見的風險評估以及應(yīng)對風險的處理預(yù)案。

3、擬開展的新技術(shù)、新項目所需的醫(yī)療儀器、藥品等須提供《生產(chǎn)許可證》、

《經(jīng)營許可證》、《產(chǎn)品合格證》等各種相應(yīng)的批準文件復(fù)印件。

四、新技術(shù)、新項目準入審批流程：

1、首先醫(yī)務(wù)科對科室遞交《新技術(shù)、新項目開展申報表》進行審查，審查內(nèi)容

包括：

(1)、申報新技術(shù)、新項目是否符合國家相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度、診療操作

常規(guī);

(2)、申報的新技術(shù)、新項目是否具有科學性、先進性、安全性、可行性和效

益性;

(3)、參加的人員資質(zhì)和水平是否能夠滿足開展需要；

(4)、申報的新技術(shù)、新項目所使用的醫(yī)療儀器和藥品資質(zhì)證件是否齊全。

2、醫(yī)務(wù)科審核合格項目，委托醫(yī)療技術(shù)倫理委員會進行論證，聽取該項目負責

人和科室答辯后，對專家討論意見進行記錄，并上報院辦公會研究決定。

3、醫(yī)院辦公會研究決定后，醫(yī)務(wù)科負責對二、三類新技術(shù)項目按程序進行市衛(wèi)

計委、內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)計委、國家衛(wèi)計委審批備案。審批后新技術(shù)項目通知科室

可以按計劃具體實施。

4、對于各科室所提出的新技術(shù)、新項目的準入申請，無論批準與否，醫(yī)務(wù)科均

于書面答復(fù)說明理由。

五、新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用質(zhì)量控制流程：

1、批準后醫(yī)療新技術(shù)項目，實行科室主任負責制，按計劃具體實施，醫(yī)務(wù)科負

責協(xié)調(diào)和保障，以確保此項目順利開展并取得預(yù)期效果。

2、在新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用過程中，主管醫(yī)師應(yīng)向患者或者其委托人履行告

知義務(wù)，尊重患者及委托人的意見、在征得其允許并在“知情允許書外上簽字后方

可實施。

3、新技術(shù)、新項目在臨床應(yīng)用過程中浮現(xiàn)下列情況之一的，主管醫(yī)師應(yīng)當即將

住手該項目的臨床應(yīng)用，并啟動應(yīng)急預(yù)案，科室主任即將向醫(yī)務(wù)科報告。

(1)、開展該項技術(shù)的主要專業(yè)技術(shù)人員發(fā)生變動或者主要設(shè)備、設(shè)施及其它

關(guān)鍵輔助支持條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用的；

(2)、發(fā)生與該項技術(shù)直接相關(guān)的嚴重不良后果的；

(3)、發(fā)現(xiàn)該項技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患的；

(4)、發(fā)現(xiàn)該項技術(shù)存在倫理道德缺陷的。

六、新技術(shù)、新項目監(jiān)督管理流程：

(1)、醫(yī)務(wù)科做為主管部門，對于全院開展的新技術(shù)、新項目進行全程管理和

評價，制定醫(yī)院新技術(shù)項目管理檔案，對全院開展項目不定期進行督查，及時發(fā)

現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風險，并催促相關(guān)科室及時采取相應(yīng)措施，將醫(yī)療技術(shù)風險降到最低

程度；

(2)、醫(yī)務(wù)科定期追蹤項目的發(fā)展情況，會同財務(wù)處對其療效、社會效益及經(jīng)

濟效益進行評估。

(3)、各科室在開展新技術(shù)、新項目過程中所遇到的各種問題，均應(yīng)向醫(yī)務(wù)科

匯報，醫(yī)務(wù)科將當年開展新技術(shù)、新項目的情況做出書面匯總，醫(yī)務(wù)科針對匯總

情況進行有重點的抽查核實；

(6)、各科室嚴禁未經(jīng)審批自行開展新技術(shù)、新項目，否則，將視作違規(guī)操作，

由此引起的醫(yī)療或者醫(yī)學倫理上的缺陷、糾紛、事故將由當事人及其科室負責人承

擔全部責任。

十四、危(wei)險值報告制度

危(wei)險值表示危及生命的檢驗、檢查結(jié)果。為了臨床醫(yī)生能及時、準

確得到危急值的檢驗、檢查信息，爭取最佳搶救時機，拯救患者生命，特制定

本制度。一、危(wei)險值報告項目及標準：醫(yī)院檢驗科、放射科、特檢科

建立危(wei)險值項目及標準(見附件：醫(yī)技科室危(wei)險值目錄(略))

O

二、臨床科室及相關(guān)醫(yī)技檢查科室，應(yīng)當建立《危(wei)險值報告登記簿》，

內(nèi)容包括：檢驗或者檢查時間、病人姓名、病案號、臨床科室、項目危(wei)

險值、復(fù)查結(jié)果(必要時)、通知時間、通知人、接聽人、備注。

三、檢驗、檢查人員發(fā)現(xiàn)病人的危(wei)險信息后，必須緊急電話通知當班

護士，雙方應(yīng)復(fù)述核對、確認后登記。

四、接獲危（wei）險值報告的護士應(yīng)規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、

危（wei）險值內(nèi)容和報告者的信息，按流程復(fù)核確認無誤后，即將向經(jīng)治或

者值班醫(yī)生報告，并做好記錄。醫(yī)師接獲危（wei）險值報告后應(yīng)即將追蹤、

處置并記錄。

五、職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

六、醫(yī)務(wù)科、門診部、護理部負責對本制度執(zhí)行情況的專項檢查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)人員

罰款50元，由此發(fā)生的醫(yī)療差錯或者引起的醫(yī)療糾紛，按相關(guān)規(guī)定處理。

十五、病歷管理制度

（一）病歷書寫規(guī)范

1.病歷書寫應(yīng)符合國家衛(wèi)生計生委《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和江蘇省衛(wèi)

生計生委《江蘇省病歷書寫規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定，并在此基礎(chǔ)上實施下列規(guī)范。

2.病歷書寫統(tǒng)一應(yīng)用碳素墨水，門（急）診病歷和需要復(fù)寫的資料也可以使用

黑色圓珠筆。過敏藥物在過敏欄內(nèi)用紅筆填寫。上級醫(yī)師審查修改下級醫(yī)師病歷

時其修改內(nèi)容和簽名及日期用紅筆。

3,各項記錄時間統(tǒng)一使用公歷,按照“年、月、日、時、分”順序記錄,時刻統(tǒng)

一采用24小時制式。

4.病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學術(shù)語以及通用的外文縮寫，尚無正式譯名的外文

可用外文原文。簡化字按照1964年中國文字改革委員會、文化、教育部聯(lián)合公

布的“簡化漢字總表”規(guī)定執(zhí)行。數(shù)字一律應(yīng)用阿拉伯數(shù)字書寫。

5.藥名使用中文書寫，確無譯名可使用拉丁文或者英文書寫，不能用代替性符

號或者縮寫，一種藥名不能中英文混寫。

6,度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位，血壓可以應(yīng)用mmHg或

者kPa。

7.凡過敏史明確時，直接在過敏史欄中填寫過敏藥物或者過敏原名稱，如果病

人認定無過敏史則填寫“未發(fā)現(xiàn)”，如果病人昏迷或者監(jiān)護人無法確定無過敏史時

填寫“不詳工

8.病歷中由患方提供的現(xiàn)病史和既往史中的疾病名稱應(yīng)加引號表示。

9.疾病診斷名稱、編碼依照“國際疾病分類”（ICD-10）書寫，手術(shù)操作名稱依

照ICD-9-CM-3書寫。疾病名稱應(yīng)主次分清、順序羅列，不可書寫不恰當?shù)暮喎Q。

10.診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷:住院醫(yī)師入院記錄時的

診斷為“初步診斷”，主治醫(yī)師首次查房時確定的診斷為“入院診斷若“初步診斷”

與“入院診斷”一致，主治醫(yī)師應(yīng)在“初步診斷”后簽上姓名和時間；若不一致則在“

初步診斷”后寫出“入院診斷”并簽上姓名和時間。若“入院診斷”與“出院診斷”不一致

時，其“出院診斷”應(yīng)由主治醫(yī)師或者正（副）主任醫(yī)師簽上全名和時間。

11.入院體格檢查者或者其他醫(yī)院擬診某疾病入院復(fù)查經(jīng)檢查未見異常者可診

斷為“健康”或者“排除某疾病如腫瘤已行切除手術(shù)再次入院治療者，可將原

有腫瘤診斷作為本次入院診斷，并在其后注明“（術(shù)后廣。

12.報告單分門別類按照時間順序粘貼，報告單小于A4規(guī)格的呈疊瓦狀整齊粘

貼。

13.表格式病歷經(jīng)省衛(wèi)生行政部門審核批準實施。試行的電子病歷符合“電子病歷

規(guī)范”要求，按照現(xiàn)行書寫要求打印，簽名在打印名字后應(yīng)用手工簽全名。嚴禁單

獨應(yīng)用電腦文檔格式和通過拷貝其他同類病歷為模版單獨應(yīng)用打印病歷。

14.病程記錄中三級醫(yī)師查房應(yīng)根據(jù)我院實際聘任的專一業(yè)技術(shù)職務(wù)記錄，即醫(yī)療

組長為高級職稱人員按照實際具備的醫(yī)療技術(shù)職稱（主任醫(yī)師或者副主任醫(yī)師）

記錄，主管醫(yī)師、經(jīng)管醫(yī)師職務(wù)（包括高職低聘者）分別按照主治醫(yī)師、住院醫(yī)

師職稱記錄。行政領(lǐng)導(dǎo)履行行政職責參預(yù)組織會診搶救、行政查房時，按照行政職

務(wù)記錄；履行三級醫(yī)師查房職責時丁按照聘任的技術(shù)職務(wù)記錄。

15.根據(jù)要求實施知情允許手續(xù)時應(yīng)由患者本人簽署允許書，患者不具備徹底民

事能力或者因病無法履行簽字時，由其法定代理人、或者近親屬、關(guān)系人簽字，

在其法定代理人、或者近親屬、關(guān)系人尢法到達現(xiàn)場及時簽字的情況下，可通過

電話等便捷通訊工具與法定代理人或者近親屬、關(guān)系人取得聯(lián)系，征求意見，并

根據(jù)其答復(fù)的意愿執(zhí)行。如果無法取得聯(lián)系或者患者緊急搶救需要時可由院長或

者者授權(quán)處理醫(yī)療事務(wù)的業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)部主任或者副主任、總值班正班簽

字。

16.門（急）診病歷由接診醫(yī)師書寫，普通項目由患者本人或者掛號人員填寫，

藥物過敏史由接診醫(yī)師填寫。住院志由經(jīng)治醫(yī)師書寫。

17.實習及試用期醫(yī)務(wù)人員在學習期間，輪轉(zhuǎn)的每一個專業(yè)應(yīng)書寫完整大病歷不

少于5份，上級醫(yī)師在全面了解病情基礎(chǔ)上進行審查、修改并簽字以示負責。實習

醫(yī)務(wù)人員書寫的日常病程記錄，帶教醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)進行審查、修改并簽字

以示負責。

18.具備執(zhí)業(yè)資格的進修醫(yī)師由科室根據(jù)其實際工作能力，報醫(yī)務(wù)部考核合格后

認定病歷書寫資格和醫(yī)囑處方權(quán)。

19.病歷書寫、記錄者均應(yīng)由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽署全名，字跡應(yīng)清晰易于辨認，

不許冒用或者臨摹他人簽名，不許采用編碼代替簽名。上級醫(yī)師修改后簽名應(yīng)在

下級醫(yī)師簽名的左側(cè)，實習及試用期醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在簽名左側(cè)劃一斜杠，帶教醫(yī)師

修改后簽名在斜杠左側(cè)。

（二）病歷質(zhì)量控制

1.科室質(zhì)量管理小組負責對病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控，并指定質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護

士根據(jù)病歷書寫規(guī)范中的病歷質(zhì)量評定標準（試行）對全部出科病歷進行評價，

并將評價結(jié)果列為各級醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，作為晉級、競聘考核的必備項

目?？剖也v評價結(jié)果通過電子文檔按月報送醫(yī)務(wù)科、護理部和質(zhì)量管理辦公室。

2.醫(yī)務(wù)科、護理部每月對各科住院病歷質(zhì)量進行抽查，并與科室病歷評價結(jié)果進

行對照，以了解科室的質(zhì)量管理工作。門診部、醫(yī)務(wù)科每月對各科室的門診病歷

進行抽查。

3.病案室負責對入庫病歷質(zhì)量進行檢查，及時催促完善，并對各科病歷缺陷進

行登記。

4.各職能部門的病歷檢瓷結(jié)果通過電子文檔報質(zhì)量管理辦公室，質(zhì)管辦匯總后

向全院通報，并列為科室管理質(zhì)量的考核內(nèi)容，作為年終考核的必備項目。

5.質(zhì)量管理辦公室每季度組織對全院的門診病歷、住院病歷和出院病歷進行抽

查，并對院、科兩級抽查結(jié)果進行質(zhì)量分析，定期通過不同形式向全院反饋。

（三）病案管理制度

A、病案管理組織

縣級婦幼保健計劃生育服務(wù)中心病案管理委員會曰分管副院長、醫(yī)務(wù)、護理、質(zhì)量

管理、信息等相關(guān)職能部門和臨床、醫(yī)技醫(yī)療護理專家及病案室主任等組成。2.

病案管理委員會的職責：（1）在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)

有關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章、規(guī)范，制定本院病歷書寫、病案管理的相關(guān)制度并組織

實施，為臨床醫(yī)療、教學和科研服務(wù)；（2）定期對病案管理工作進行催促、

檢查和指導(dǎo)，監(jiān)督有關(guān)職能部門和病案室嚴格執(zhí)行關(guān)于病歷借閱、查詢、受理復(fù)

印或者復(fù)制病歷資料的相關(guān)制度；（3）根據(jù)有關(guān)材料討論和確定疾病診斷和

手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名，制定病案書寫標準，及時提出對臨床醫(yī)師、護理人員寫好、

用好病案的要求；

⑷組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗；

⑸審核科室申報新的病歷書寫內(nèi)容、項目、格式以及表格式病歷報告，提交

省病案質(zhì)量控制中心批準實施；

（6）組織病歷書寫與病案管理有關(guān)的教育培訓；

（7）在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進相互間的密切協(xié)作，

采集科室對病案管理工作的意見和建議，促進病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高；

（8）定期聽取病案室對病案管理的情況報告；

（9）定期向質(zhì)量管理委員會及院長提交病案管理委員會的工作報告。

B、病案管理

1.病案室工作職責（1）在信息科長的領(lǐng)導(dǎo)下，

根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范，做好病案室的管理工作，并逐步實施計算

機網(wǎng)絡(luò)管理和電子病歷管理；（2）負責集中管理全院病案，按時

收取出院（包括死亡）病員的全部病案；對出院病人病案進行整理、查核、登

記、編碼、裝訂以及保管；（3）把好病案書寫質(zhì)量初查關(guān)。催促有

關(guān)醫(yī)師修改、填補病案書寫中的缺項和錯誤，及時反饋病案書寫信息，促進病

案書寫質(zhì)量不斷提高；

(4)根據(jù)臨床、教學和科研需要，配合臨床隨診工作，負責調(diào)閱病案的供給和

回收工作；

⑸根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，負責辦理院際病案查詢，受理病歷的復(fù)印、復(fù)制病歷

資料等工作；

(6)配合統(tǒng)計人員做好有關(guān)統(tǒng)計資料的整理分析；

(7)做好病案儲藏室的安全保管和病案內(nèi)容的適當保密工作，采取防護措施消

除危害病案安全的各種因素；

⑻做好制定和增印醫(yī)療表和印刷前的審核工作；

(9)承擔病案信息管理專業(yè)實習、進修人員的教學工作，開展相關(guān)科冊課題研

究；

(10)每月向質(zhì)量管理辦公室報告病歷歸檔、初查病歷質(zhì)量和病案借閱及歸還情

況，定期向病案管理委員會報告病案室的工作情況。

2.病案室質(zhì)量管理

(1)病案實行個人惟一編碼制，每一個住院病員每次住院使用同一編碼，如辦

理入院手續(xù)時浮現(xiàn)兩個編碼，病案歸檔是應(yīng)合并為一個編碼；

⑵應(yīng)用ICD-10進行疾病分類，應(yīng)用ICD-9-CM-3進行手術(shù)操作分類；

(3)出院病歷72小時回收率100%；

(4)疾病、手術(shù)操作分類編碼正確率290%；

(5)住院病歷準確提取率2100%；

(6)病歷借閱歸還率1()0%；

(7)病歷示蹤卡正確填寫率100%；

(8)病歷遺失率0%；

(9)粘貼各類檢驗/檢查報告單歸檔率100%；

(10)病案服務(wù)滿意率N95%。

3.病案管理制度

(I)門(急)診病歷管理

①門(急)診病歷實行病員負責保管制度；

②門診病歷應(yīng)明確告知病員保管須知或者注意事項；

③病員住院時門診病歷應(yīng)附住院病歷之后，出院時連同出院小結(jié)交病員保管，

住院病人死亡后其門診病歷應(yīng)隨同住院病歷一并送病案室統(tǒng)一保管。

(2)住院病案管理

①病員住院期間病歷由各科室負責保管，病歷應(yīng)保持整潔、羅列有序、符合要求,

科室應(yīng)對住院病歷嚴格管理，嚴防丟失，不符合規(guī)定或者未經(jīng)批準住院病歷不允

許查詢或者復(fù)印、復(fù)制。

②病員出院時科室質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士應(yīng)對病歷質(zhì)量進行評價，由科室指定專

人送住院處，并通知家屬辦理結(jié)算手續(xù)；

③出院病歷在辦理出院結(jié)算手續(xù)后由病案室及時收回，死亡病歷在7天內(nèi)收回

［科室完成死亡討論），病案室質(zhì)量管理員對病歷及時審查并通知相關(guān)人員根據(jù)

規(guī)范及時改正后入庫存檔，原則上永久保存，至少不低于30年，教學需要、特

殊情況、特殊保健對象病歷和涉及重大醫(yī)療過失或者醫(yī)療事故處理終結(jié)后病歷單

歹U保存；

④病員出院后收到的檢驗、檢查報告由科室統(tǒng)一送病案室，由病案室按規(guī)定對

號粘貼到病員病歷中；

⑤符合相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定需要查詢復(fù)臼病歷或者復(fù)制病歷資料時，現(xiàn)住

院病歷由醫(yī)務(wù)部負責審核、復(fù)印和登記，出院病員病歷由病案室負責審核、復(fù)印

和登記，復(fù)印或者復(fù)制的工本費由申請人按規(guī)定繳納；

⑥實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)