喉乳頭狀瘤合并術(shù)后復(fù)發(fā)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者李娟，女性，48歲，小學(xué)語(yǔ)文教師，于2024年3月10日因“聲嘶加重伴咳嗽、咳痰1月余”入院，住院號(hào)2024031008。患者已婚，育有1子，家庭支持良好，日常居住環(huán)境整潔，無(wú)粉塵、化學(xué)物質(zhì)接觸史。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，僅于2023年4月因“喉乳頭狀瘤”行“支撐喉鏡下喉乳頭狀瘤切除術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好。個(gè)人史方面，患者有20年吸煙史，每日約5支，3年前因首次確診喉乳頭狀瘤戒煙，偶有飲酒（每月1-2次，每次約50ml紅酒），無(wú)吸毒史。家族史無(wú)特殊，父母及子女均無(wú)同類疾病史。（二）病史采集主訴：聲嘶加重伴咳嗽、咳痰1月余，咳嗽時(shí)偶感咽喉部異物感，無(wú)呼吸困難及吞咽困難?，F(xiàn)病史：患者2023年3月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)聲音嘶啞，呈進(jìn)行性加重，無(wú)咳嗽、咳痰、發(fā)熱等不適，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行電子喉鏡檢查提示“雙側(cè)聲帶乳頭狀瘤”，遂于2023年4月15日在全麻下行“支撐喉鏡下喉乳頭狀瘤切除術(shù)”，術(shù)后病理回報(bào)“（喉聲帶）鱗狀上皮乳頭狀增生，伴輕度不典型增生，符合乳頭狀瘤改變”。術(shù)后給予頭孢呋辛鈉抗感染、布地奈德霧化吸入等治療，聲嘶癥狀逐漸改善，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查喉鏡未見(jiàn)復(fù)發(fā)，恢復(fù)正常教學(xué)工作。2024年2月上旬，患者無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)聲音嘶啞，初期程度較輕，未予重視，后逐漸加重，伴陣發(fā)性咳嗽，咳少量白色黏痰，無(wú)痰中帶血，夜間可平臥，無(wú)呼吸困難，為進(jìn)一步診治來(lái)我院，門(mén)診以“喉乳頭狀瘤術(shù)后復(fù)發(fā)”收入院。既往史：無(wú)慢性疾病史、傳染病史，無(wú)重大外傷史，除2023年喉乳頭狀瘤手術(shù)外無(wú)其他手術(shù)史。個(gè)人史：生于原籍，久居本地，無(wú)疫區(qū)旅居史，職業(yè)為小學(xué)教師，日常用嗓頻率高，平均每日講課4-5節(jié)（每節(jié)40分鐘）。家族史：否認(rèn)家族性遺傳疾病史，否認(rèn)喉乳頭狀瘤、喉癌等相關(guān)疾病家族史。（三）身體評(píng)估生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下），體重62kg，身高165cm，BMI22.9kg/m2，營(yíng)養(yǎng)狀況中等。全身評(píng)估：神志清楚，精神尚可，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。外耳道清潔，鼓膜完整；鼻腔黏膜光滑，鼻中隔居中，各鼻道無(wú)膿性分泌物?？诖綗o(wú)發(fā)紺，口腔黏膜光滑，牙齦無(wú)紅腫，伸舌居中。頸部對(duì)稱，無(wú)抵抗，未觸及腫大甲狀腺，氣管居中，無(wú)頸靜脈怒張。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率82次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常（約4次/分）。脊柱四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。?？圃u(píng)估：咽喉部黏膜輕度充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，無(wú)膿性分泌物。電子喉鏡檢查（2024年3月10日）示：會(huì)厭舌面黏膜光滑，見(jiàn)一直徑約0.3cm灰白色乳頭狀突起，基底較窄；雙側(cè)室?guī)юつぽp度充血，無(wú)新生物；雙側(cè)聲帶前中1/3交界處見(jiàn)多發(fā)米粒大小乳頭狀新生物，呈灰白色，表面粗糙，質(zhì)地中等，雙側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)良好，閉合時(shí)可見(jiàn)明顯縫隙；聲門(mén)下黏膜光滑，無(wú)新生物；梨狀窩對(duì)稱，無(wú)積液。（四）輔助檢查結(jié)果電子喉鏡報(bào)告（2024年3月10日，門(mén)診號(hào)2024031015）：喉乳頭狀瘤（會(huì)厭舌面+雙側(cè)聲帶），術(shù)后復(fù)發(fā)；聲帶閉合欠佳。病理檢查報(bào)告（2024年3月12日，病理號(hào)P2024031206）：（喉聲帶）鱗狀上皮乳頭狀增生，部分區(qū)域伴中度不典型增生，未見(jiàn)癌變，符合乳頭狀瘤復(fù)發(fā)改變。血常規(guī)（2024年3月10日，入院時(shí)）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比62.0%（參考值50-70%），淋巴細(xì)胞百分比35.0%（參考值20-40%），血紅蛋白135g/L（參考值115-150g/L），血小板計(jì)數(shù)230×10?/L（參考值100-300×10?/L），C反應(yīng)蛋白6.5mg/L（參考值0-10mg/L），各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。肝腎功能（2024年3月10日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L（參考值5-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L（參考值8-40U/L），總膽紅素15.2μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L），血肌酐68μmol/L（參考值44-115μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），肝腎功能正常。凝血功能（2024年3月10日）：凝血酶原時(shí)間11.5秒（參考值11-14秒），活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒（參考值25-37秒），凝血酶時(shí)間16.8秒（參考值14-21秒），纖維蛋白原3.2g/L（參考值2-4g/L），凝血功能正常。胸部CT（2024年3月10日）：雙肺紋理清晰，未見(jiàn)明顯炎癥、結(jié)節(jié)及腫塊影，縱隔淋巴結(jié)無(wú)腫大，心影大小形態(tài)正常，雙側(cè)胸腔無(wú)積液，提示雙肺未見(jiàn)明顯異常。（五）復(fù)發(fā)情況評(píng)估復(fù)發(fā)時(shí)間：首次手術(shù)（2023年4月15日）后6個(gè)月（2024年2月）出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)，術(shù)后8個(gè)月（2024年3月）經(jīng)喉鏡及病理檢查確診，屬于術(shù)后早期復(fù)發(fā)。病變進(jìn)展：首次發(fā)病僅累及雙側(cè)聲帶，病理為輕度不典型增生；復(fù)發(fā)時(shí)病變累及會(huì)厭舌面及雙側(cè)聲帶，新生物數(shù)量增多（雙側(cè)聲帶多發(fā)），病理提示中度不典型增生，不典型增生程度加重，需警惕病變進(jìn)一步進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。癥狀變化：首次發(fā)病僅表現(xiàn)為聲嘶；復(fù)發(fā)時(shí)除聲嘶加重外，新增咳嗽、咳痰癥狀，提示新生物對(duì)咽喉部黏膜刺激增強(qiáng)，可能與病變范圍擴(kuò)大相關(guān)。患者狀態(tài)：因疾病反復(fù)，患者出現(xiàn)明顯焦慮，SAS評(píng)分56分（中度焦慮），擔(dān)心病情進(jìn)展為喉癌及影響教學(xué)工作；但患者無(wú)基礎(chǔ)疾病，身體狀況良好，肝腎功能、凝血功能正常，具備再次手術(shù)條件。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）氣體交換受損的風(fēng)險(xiǎn)與喉腔新生物阻塞氣道、術(shù)后咽喉部水腫有關(guān)患者喉腔存在多發(fā)新生物，雖目前無(wú)呼吸困難，但新生物若持續(xù)增大或術(shù)后咽喉部黏膜水腫，可能導(dǎo)致氣道狹窄，影響氣體交換，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)窒息，故存在該風(fēng)險(xiǎn)。（二）聲音嘶啞與聲帶新生物占位、聲帶黏膜充血水腫及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)患者雙側(cè)聲帶多發(fā)乳頭狀新生物占據(jù)聲帶振動(dòng)面積，導(dǎo)致聲帶閉合欠佳；手術(shù)切除新生物時(shí)對(duì)聲帶黏膜造成創(chuàng)傷，術(shù)后黏膜水腫進(jìn)一步加重聲嘶，該問(wèn)題明確存在。（三）急性疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷、咽喉部黏膜刺激及術(shù)后分泌物刺激有關(guān)支撐喉鏡手術(shù)中喉鏡對(duì)咽喉部黏膜的牽拉、新生物切除的組織損傷，以及術(shù)后分泌物對(duì)創(chuàng)面的刺激，均會(huì)引發(fā)疼痛，患者術(shù)后主訴咽喉部脹痛，NRS評(píng)分最高達(dá)4分，故存在該問(wèn)題。（四）焦慮與疾病反復(fù)復(fù)發(fā)、擔(dān)心病變進(jìn)展（中度不典型增生）及影響職業(yè)功能（教師用嗓需求）有關(guān)患者首次術(shù)后復(fù)發(fā)，病變范圍擴(kuò)大且不典型增生加重，擔(dān)心病情惡變；同時(shí)教師職業(yè)對(duì)用嗓要求高，擔(dān)心術(shù)后聲嘶無(wú)法恢復(fù)影響工作，入院時(shí)SAS評(píng)分56分，存在中度焦慮。（五）知識(shí)缺乏：缺乏喉乳頭狀瘤復(fù)發(fā)相關(guān)知識(shí)、術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防復(fù)發(fā)措施與未接受系統(tǒng)健康教育有關(guān)患者首次術(shù)后僅接受簡(jiǎn)單出院指導(dǎo)，對(duì)術(shù)后禁聲時(shí)長(zhǎng)、復(fù)發(fā)早期癥狀識(shí)別、用嗓管理等知識(shí)不了解，入院時(shí)反復(fù)詢問(wèn)“術(shù)后多久能說(shuō)話”“還會(huì)再?gòu)?fù)發(fā)嗎”，提示知識(shí)缺乏。（六）感染的風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)創(chuàng)傷、咽喉部細(xì)菌定植及分泌物潴留有關(guān)手術(shù)破壞咽喉部黏膜屏障，咽喉部正常菌群易引發(fā)感染；術(shù)后患者因疼痛不敢有效咳嗽，分泌物潴留增加感染風(fēng)險(xiǎn)，雖目前血常規(guī)正常，但仍需警惕。（七）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量的風(fēng)險(xiǎn)與術(shù)后咽喉部疼痛影響進(jìn)食有關(guān)術(shù)后吞咽痛使患者可能減少進(jìn)食量或選擇低營(yíng)養(yǎng)密度食物，若長(zhǎng)期進(jìn)食不足，易導(dǎo)致蛋白質(zhì)、維生素?cái)z入不足，影響創(chuàng)面修復(fù)，故存在該風(fēng)險(xiǎn)。（八）有損傷的風(fēng)險(xiǎn)（出血）與手術(shù)創(chuàng)面血管暴露、術(shù)后咳嗽牽拉創(chuàng)面有關(guān)手術(shù)切除新生物后喉腔黏膜存在創(chuàng)面，血管未完全閉合，術(shù)后劇烈咳嗽、用力排便等可能導(dǎo)致創(chuàng)面出血，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)咯血或氣道積血，存在出血風(fēng)險(xiǎn)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)“氣體交換受損的風(fēng)險(xiǎn)”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：①密切監(jiān)測(cè)呼吸功能：每2小時(shí)記錄呼吸頻率、節(jié)律，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，術(shù)后6小時(shí)內(nèi)改為每1小時(shí)1次，觀察有無(wú)呼吸困難征象（如三凹征、口唇發(fā)紺）；②保持呼吸道通暢：指導(dǎo)有效咳嗽，術(shù)后6小時(shí)協(xié)助翻身拍背，遵醫(yī)囑給予布地奈德+異丙托溴銨霧化吸入（每日2次），稀釋痰液；③備好急救物品：床旁放置氣管切開(kāi)包、喉鏡、吸引器等，護(hù)士熟練掌握急救流程。護(hù)理目標(biāo)：住院期間無(wú)呼吸困難、窒息發(fā)生，呼吸頻率維持12-20次/分，血氧飽和度≥95%，痰液能有效咳出。（二）針對(duì)“聲音嘶啞”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：①用嗓管理：術(shù)后絕對(duì)禁聲3天，之后指導(dǎo)輕聲說(shuō)話（每日≤10分鐘），術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免長(zhǎng)時(shí)間用嗓；②促進(jìn)黏膜修復(fù)：每日飲水1500-2000ml，避免接觸粉塵及二手煙