慢性喉炎合并喉癌的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，65歲，退休工人，因“反復(fù)聲音嘶啞5年，加重伴吞咽疼痛2月”于2025年3月10日入院?；颊哂?0年吸煙史，平均每日20支，已戒煙2年；飲酒史25年，平均每日飲白酒約100ml，未戒酒。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認藥物過敏史，否認手術(shù)外傷史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)聲音嘶啞，呈間歇性，勞累后加重，休息后可緩解，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“慢性喉炎”，給予霧化吸入（具體藥物不詳）及口服“黃氏響聲丸”等治療后癥狀可暫時改善，但反復(fù)發(fā)作。2月前患者聲音嘶啞明顯加重，呈持續(xù)性，伴吞咽時咽喉部疼痛，疼痛VAS評分4-5分，進食固體食物時明顯，偶有咳嗽，咳少量白色黏痰，無痰中帶血，無呼吸困難，無發(fā)熱、盜汗。為求進一步診治來我院，門診行電子喉鏡檢查提示：喉腔黏膜彌漫性充血水腫，左側(cè)聲帶前中1/3處可見一菜花樣新生物，表面不光滑，累及前聯(lián)合，左側(cè)聲帶活動受限。病理活檢提示：（左側(cè)聲帶）鱗狀細胞癌。門診以“慢性喉炎合并喉癌（T2N0M0）”收入院。（三）既往史與個人史既往體健，否認“肝炎、結(jié)核”等傳染病史；否認輸血史；預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍€人史：生于原籍，無長期外地旅居史，無粉塵、化學(xué)物質(zhì)接觸史?；橐鍪罚阂鸦?，配偶體健，育有1子1女，均健康。家族史：否認家族性遺傳病史及腫瘤病史。（四）身體評估1.一般情況：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，身高172-，體重65kg，BMI21.8kg/m2。神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。2.頭頸部：頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉?？茩z查：外耳及外耳道未見異常，乳突區(qū)無壓痛；鼻腔黏膜無充血，鼻中隔居中，各鼻道未見膿性分泌物；咽部黏膜輕度充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，咽后壁可見少量淋巴濾泡增生；喉體無腫大，無壓痛，頸部未觸及腫大淋巴結(jié)。3.胸部：胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。4.腹部：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。5.神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.電子喉鏡（2025年3月8日，我院門診）：喉腔黏膜彌漫性充血水腫，左側(cè)聲帶前中1/3處可見一大小約0.8-×1.2-菜花樣新生物，表面不光滑，質(zhì)地脆，觸之易出血，累及前聯(lián)合，左側(cè)聲帶活動受限，右側(cè)聲帶黏膜充血，活動正常，聲門下區(qū)未見異常。2.病理檢查（2025年3月9日，我院病理科）：（左側(cè)聲帶）鱗狀細胞癌，中分化。3.頸部增強CT（2025年3月10日，我院）：左側(cè)聲帶區(qū)可見軟組織密度腫塊影，大小約0.9-×1.3-，邊界不清，增強掃描可見輕度強化，前聯(lián)合受侵，左側(cè)喉旁間隙略變窄，雙側(cè)頸部未見明確腫大淋巴結(jié)，甲狀腺未見異常。4.胸部X線片（2025年3月10日，我院）：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。5.血常規(guī)（2025年3月10日，我院）：WBC6.5×10?/L，N62%，L32%，Hb135g/L，PLT230×10?/L。6.生化檢查（2025年3月10日，我院）：肝功能：ALT35U/L，AST30U/L，TBIL15.2μmol/L；腎功能：BUN5.2mmol/L，Cr85μmol/L；空腹血糖5.6mmol/L；電解質(zhì)：K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L。7.凝血功能（2025年3月10日，我院）：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，F(xiàn)IB2.8g/L。（六）心理社會評估患者得知自己患有喉癌后，出現(xiàn)明顯的焦慮情緒，表現(xiàn)為夜間入睡困難，反復(fù)向醫(yī)護人員詢問病情及治療預(yù)后，擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后發(fā)音功能?；颊吲渑技白优畬ζ洳∏檩^為關(guān)心，家屬支持系統(tǒng)良好，但對喉癌的疾病知識及術(shù)后護理知識了解較少?；颊呒彝ソ?jīng)濟狀況尚可，能夠承擔(dān)治療費用。二、護理計劃與目標（一）術(shù)前護理計劃與目標1.護理診斷（1）焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、術(shù)后發(fā)音功能及疾病預(yù)后有關(guān)。（2）知識缺乏：與缺乏喉癌手術(shù)治療及術(shù)后護理相關(guān)知識有關(guān)。（3）疼痛：與喉部炎癥及腫瘤刺激有關(guān)。（4）有感染的風(fēng)險：與慢性喉炎黏膜充血水腫、機體抵抗力下降有關(guān)。2.護理目標（1）患者焦慮情緒緩解，睡眠質(zhì)量改善，能主動配合治療護理。（2）患者及家屬掌握喉癌手術(shù)及術(shù)后護理的相關(guān)知識。患者咽喉部疼痛減輕，VAS評分≤3分。（4）患者術(shù)前無感染發(fā)生，體溫及血常規(guī)指標正常。3.護理措施（1）心理護理：主動與患者溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心感受，向患者介紹喉癌的治療x及成功案例，增強其治療信心。向患者解釋手術(shù)的必要性、手術(shù)方式及術(shù)后發(fā)音重建的可能性，減輕其對術(shù)后發(fā)音功能的擔(dān)憂。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持。必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，改善睡眠質(zhì)量。（2）健康教育：采用口頭講解、圖文資料、視頻演示等方式，向患者及家屬講解喉癌的病因、臨床表現(xiàn)、治療方案及術(shù)后護理要點。指導(dǎo)患者術(shù)前禁食禁水時間、皮膚準備范圍、呼吸道準備（如戒煙、深呼吸、有效咳嗽咳痰訓(xùn)練）等。告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對措施。（3）疼痛護理：評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予口服非甾體類抗炎藥（如布洛芬緩釋膠囊0.3g，每日2次）緩解疼痛。指導(dǎo)患者避免大聲說話、進食辛辣刺激性食物，減少喉部刺激。（4）感染預(yù)防：保持口腔清潔，指導(dǎo)患者飯后漱口，每日用復(fù)方氯己定含漱液漱口4-6次。遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療（生理鹽水20ml+布地奈德混懸液1mg，每日2次），減輕喉部黏膜充血水腫。監(jiān)測患者體溫變化，每日測體溫4次，觀察有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等感染征象。（二）術(shù)后護理計劃與目標1.護理診斷（1）有窒息的風(fēng)險：與術(shù)后喉水腫、出血、分泌物堵塞氣道有關(guān)。（2）低效性呼吸型態(tài)：與術(shù)后疼痛不敢咳嗽、氣道分泌物增多有關(guān)。（3）疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。（4）有感染的風(fēng)險：與手術(shù)創(chuàng)傷、留置引流管、機體抵抗力下降有關(guān)。（5）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與術(shù)后禁食、吞咽困難有關(guān)。（6）語言溝通障礙：與術(shù)后氣管切開、聲帶切除有關(guān)。（7）自我形象紊亂：與術(shù)后氣管造口、發(fā)音改變有關(guān)。2.護理目標（1）患者術(shù)后無窒息發(fā)生，呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度≥95%。（2）患者呼吸型態(tài)改善，能有效咳嗽咳痰，氣道通暢。（3）患者術(shù)后疼痛減輕，VAS評分≤3分。（4）患者術(shù)后無感染發(fā)生，體溫正常，傷口愈合良好，無紅腫滲液。（5）患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平正常。（6）患者能通過合適的溝通方式（如寫字板、手勢、電子喉）與他人有效溝通。（7）患者能接受術(shù)后身體形象的改變，積極配合康復(fù)治療。3.護理措施（1）呼吸道管理：術(shù)后將患者安置于ICU監(jiān)護，給予持續(xù)低流量吸氧（2-3L/min），監(jiān)測血氧飽和度、呼吸、心率等生命體征。保持氣管切開套管通暢，及時吸痰，吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作，動作輕柔，每次吸痰時間不超過15秒。觀察痰液的顏色、性質(zhì)及量，如有異常及時報告醫(yī)生。定時給予氣管內(nèi)滴藥（生理鹽水5ml+慶大霉素8萬U+α-糜蛋白酶4000U，每2小時1次），稀釋痰液，促進排出。協(xié)助患者翻身拍背，每2小時1次，指導(dǎo)患者進行有效咳嗽咳痰。（2）疼痛護理：評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCA）泵，藥物為芬太尼0.5mg+生理鹽水100ml，背景劑量2ml/h，單次追加劑量0.5ml，鎖定時間15分鐘。觀察患者疼痛緩解情況及有無不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐、頭暈等）。指導(dǎo)患者避免劇烈活動，減少傷口牽拉。（3）感染預(yù)防：保持手術(shù)傷口清潔干燥，每日更換傷口敷料2次，觀察傷口有無紅腫、滲液、出血等情況。監(jiān)測患者體溫變化，每日測體溫4次，定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標。遵醫(yī)囑給予靜脈應(yīng)用抗生素（如頭孢曲松鈉2.0g，每日1次）預(yù)防感染。保持口腔清潔，術(shù)后第2天開始用復(fù)方氯己定含漱液漱口4-6次/日。（4）營養(yǎng)支持：術(shù)后禁食期間，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，補充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、維生素及電解質(zhì)，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。術(shù)后48-72小時后，如患者胃腸功能恢復(fù)，無腹脹、腹痛等不適，可給予鼻飼流質(zhì)飲食（如米湯、牛奶、豆?jié){、營養(yǎng)液等），初始量為50-100ml/次，逐漸增加至200-300ml/次，每日6-8次。鼻飼時注意抬高床頭30°-45°，防止反流誤吸。定期監(jiān)測患者體重、白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)方案。（5）溝通護理：術(shù)后患者因氣管切開和聲帶切除暫時無法說話，指導(dǎo)患者使用寫字板、手勢、圖片等方式進行溝通。鼓勵患者表達自己的需求和感受，耐心傾聽并給予回應(yīng)。術(shù)后1周左右，根據(jù)患者恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者使用電子喉進行發(fā)音訓(xùn)練。（6）心理護理：關(guān)注患者術(shù)后心理狀態(tài)，因術(shù)后身體形象改變和溝通障礙，患者可能出現(xiàn)自卑、抑郁等情緒。主動與患者溝通，給予鼓勵和安慰，告知患者隨著康復(fù)進程，發(fā)音功能會逐漸改善，幫助患者樹立信心。鼓勵家屬多關(guān)心患者，給予情感支持。（三）出院前護理計劃與目標1.護理診斷（1）知識缺乏：與缺乏出院后自我護理知識（如氣管造口護理、發(fā)音訓(xùn)練、飲食護理等）有關(guān)。（2）潛在并發(fā)癥：出血、感染、氣管狹窄等。2.護理目標（1）患者及家屬掌握出院后自我護理知識和技能。（2）患者出院時無并發(fā)癥發(fā)生，出院后能及時識別并應(yīng)對潛在并發(fā)癥。3.護理措施（1）出院指導(dǎo)：詳細向患者及家屬講解出院后的注意事項，包括：①氣管造口護理：指導(dǎo)患者及家屬正確更換氣管造口敷料、清潔造口周圍皮膚、更換氣管套管的方法，告知患者避免接觸粉塵、煙霧等刺激性物質(zhì)，防止異物吸入。②發(fā)音訓(xùn)練：指導(dǎo)患者繼續(xù)進行電子喉發(fā)音訓(xùn)練，逐漸提高發(fā)音清晰度。③飲食護理：指導(dǎo)患者進食溫涼、細軟、易消化的食物，避免辛辣刺激性、過硬食物，少食多餐，細嚼慢咽。④活動與休息：指導(dǎo)患者適當(dāng)進行活動，避免劇烈運動和過度勞累，保證充足的睡眠。⑤復(fù)查時間：告知患者出院后1個月、3個月、6個月、1年到醫(yī)院復(fù)查，如有異常（如傷口出血、發(fā)熱、呼吸困難、發(fā)音困難加重等）及時就診。（2）并發(fā)癥預(yù)防：出院前再次評估患者傷口愈合情況、氣管造口情況及全身狀況，確保無并發(fā)癥發(fā)生。告知患者及家屬出院后如出現(xiàn)傷口出血、紅腫滲液、發(fā)熱、呼吸困難等癥狀，應(yīng)立即到醫(yī)院就診。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理過程患者于2025年3月10日入院后，責(zé)任護士立即對其進行全面評估，建立護理病歷。針對患者的焦慮情緒，責(zé)任護士主動與患者溝通，向其介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生及護士，講解喉癌的治療方案及成功案例?；颊弑硎緭?dān)心術(shù)后發(fā)音問題，責(zé)任護士向其解釋術(shù)后可通過電子喉等方式進行發(fā)音重建，并邀請術(shù)后恢復(fù)良好的患者與其交流，患者焦慮情緒逐漸緩解，夜間睡眠質(zhì)量改善。入院第2天，責(zé)任護士采用口頭講解結(jié)合圖文資料的方式，向患者及家屬進行術(shù)前健康教育，內(nèi)容包括手術(shù)方式、術(shù)前準備、術(shù)后護理要點等。指導(dǎo)患者進行深呼吸、有效咳嗽咳痰訓(xùn)練，患者能正確掌握。遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每日2次，患者咽喉部疼痛明顯減輕，VAS評分由入院時的4-5分降至2-3分。給予復(fù)方氯己定含漱液漱口4-6次/日，布地奈德混懸液霧化吸入每日2次，患者喉部黏膜充血水腫情況有所改善，體溫維持在36.5-37.0℃，血常規(guī)指標正常，無感染征象。入院第3天，完善術(shù)前各項檢查，無手術(shù)禁忌證。責(zé)任護士協(xié)助患者進行皮膚準備（頸部及胸部皮膚清潔），告知患者術(shù)前禁食12小時、禁水6小時。術(shù)前晚患者情緒穩(wěn)定，入睡良好。（二）術(shù)后護理過程患者于2025年3月13日在全麻下行“左側(cè)聲帶癌切除術(shù)+氣管切開術(shù)”，手術(shù)歷時2小時，術(shù)中出血約50ml，術(shù)后安返ICU監(jiān)護。責(zé)任護士立即給予患者持續(xù)低流量吸氧（2-3L/min），監(jiān)測血氧飽和度96%-98%，心率78-85次/分，呼吸18-20次/分，血壓125-135/75-85mmHg。保持氣管切開套管通暢，及時吸痰，痰液為白色黏痰，量中等。每2小時給予氣管內(nèi)滴藥1次，協(xié)助患者翻身拍背，患者能有效咳嗽咳痰。術(shù)后第1天，患者神志清楚，精神尚可，傷口敷料清潔干燥，無滲血滲液。疼痛VAS評分3分，遵醫(yī)囑繼續(xù)使用PCA泵鎮(zhèn)痛。給予靜脈營養(yǎng)支持，輸入葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，監(jiān)測血糖、電解質(zhì)正常。指導(dǎo)患者使用寫字板進行溝通，患者能順利表達自己的需求。術(shù)后第2天，患者體溫36.8℃，血常規(guī)檢查示W(wǎng)BC7.2×10?/L，N65%，炎癥指標正常。停PCA泵，改為口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每日2次。開始給予鼻飼米湯50ml/次，每4小時1次，患者無腹脹、腹痛等不適。繼續(xù)加強呼吸道管理，痰液逐漸減少。術(shù)后第3天，患者病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入普通病房。責(zé)任護士繼續(xù)做好呼吸道管理、傷口護理、營養(yǎng)支持及溝通護理。指導(dǎo)患者進行簡單的頸部活動，防止頸部肌肉粘連。患者情緒良好，能主動配合護理。術(shù)后第5天，傷口換藥時見傷口愈合良好，無紅腫滲液。鼻飼量逐漸增加至200ml/次，每日6次。遵醫(yī)囑停用抗生素。開始指導(dǎo)患者使用電子喉進行發(fā)音訓(xùn)練，患者能發(fā)出簡單的音節(jié)。術(shù)后第7天，患者一般情況良好，體溫正常，呼吸平穩(wěn)，痰液少，能有效咳嗽咳痰。傷口拆線，氣管造口周圍皮膚無紅腫、感染。鼻飼營養(yǎng)充足，體重?zé)o明顯下降。患者能使用電子喉進行簡單的語言交流。（三）出院前護理過程患者于2025年3月25日（術(shù)后第12天）準備出院。責(zé)任護士對患者及家屬進行詳細的出院指導(dǎo)，包括氣管造口護理、發(fā)音訓(xùn)練、飲食護理、活動與休息、復(fù)查時間等?，F(xiàn)場演示氣管造口敷料更換、氣管套管清潔的方法，患者及家屬能正確操作。指導(dǎo)患者繼續(xù)進行電子喉發(fā)音訓(xùn)練，鼓勵患者多與家人朋友交流，提高發(fā)音清晰度。告知患者出院后注意事項及潛在并發(fā)癥的應(yīng)對措施，患者及家屬表示理解并掌握。出院時，患者神志清楚，精神良好，體溫36.7℃，血壓130/80mmHg，呼吸18次/分。氣管造口通暢，周圍皮膚無紅腫、滲液。能使用電子喉進行簡單的語言溝通，飲食為半流質(zhì)飲食，無吞咽困難?；颊呒凹覍賹ψo理工作表示滿意。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.心理護理貫穿全程：術(shù)前針對患者的焦慮情緒，采取了溝通交流、成功案例分享、家屬支持等多種措施，有效緩解了患者的焦慮；術(shù)后關(guān)注患者因身體形象改變和溝通障礙產(chǎn)生的心理問題，及時給予鼓勵和安慰，幫助患者樹立信心，促進了患者的心理康復(fù)。2.呼吸道管理到位：術(shù)后嚴格執(zhí)行氣管切開護理常規(guī)，及時吸痰、氣管內(nèi)滴藥、翻身拍背，保持了氣道通暢，有效預(yù)防了窒息、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生?；颊咝g(shù)后呼吸平穩(wěn)，無呼吸道并發(fā)癥。3.健康教育個性化：根據(jù)患者的文化程度和接受能力，采用了口頭講解、圖文資料、視頻演示、現(xiàn)場操作等多種健康教育方式，確?；颊呒凹覍僬莆樟思膊∠嚓P(guān)知識和自我護理技能，提高了患者的依從性。4.多學(xué)科協(xié)作緊密：在患者的治療護理過程中，與醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復(fù)師等多學(xué)科團隊密切協(xié)作，共同制定治療護理方案，為患者提供了全面、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。例如，與營養(yǎng)師共同制定患者的營養(yǎng)支持方案，確保患者術(shù)后營養(yǎng)充足；與康復(fù)師協(xié)作指導(dǎo)患者進行發(fā)音訓(xùn)練，促進患者語言功能的恢復(fù)。（二）護理不足1.疼痛管理不夠精準：術(shù)后雖然采用了PCA泵和口服止痛藥緩解疼痛，但在患者疼痛評估的頻率和疼痛干預(yù)的及時性方面還有待提高。例如，在患者術(shù)后第2天停用PCA泵改為口服止痛藥后，未能更頻繁地評估患者的疼痛程度，導(dǎo)致患者在某次評估時疼痛VAS評分達到4分，未能及時調(diào)整用藥。2.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)深度不足：