彌漫性軸索損傷昏迷的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，45歲，因“車禍致意識障礙3小時”于2025年3月15日急診入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。入院時由家屬陪同，家屬代訴患者于當(dāng)日上午8時駕駛小轎車與貨車追尾，撞擊瞬間頭部劇烈晃動，當(dāng)即失去意識，無嘔吐、抽搐，無口鼻出血，被120急救人員現(xiàn)場給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣后急送我院。（二）受傷經(jīng)過與入院檢查入院查體：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分（呼吸機(jī)輔助），血壓135/85mmHg。意識狀態(tài)：深昏迷，GCS評分3分（睜眼1分，語言1分，運(yùn)動1分）。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。頭皮無明顯血腫及裂傷，頸軟，無抵抗。胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，腸鳴音減弱，約2次/分。四肢肌張力增高，雙側(cè)巴氏征陽性，四肢刺痛無自主活動。輔助檢查：急診頭顱CT示：大腦半球?qū)嵸|(zhì)內(nèi)未見明顯出血灶，腦室系統(tǒng)無擴(kuò)張，腦溝、腦回顯示清晰，中線結(jié)構(gòu)居中；頭顱MRI示：雙側(cè)大腦半球白質(zhì)區(qū)、胼胝體、腦干可見多發(fā)點(diǎn)片狀T2WI及FLAIR高信號影，DWI序列呈高信號，符合彌漫性軸索損傷表現(xiàn)。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例82%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶55U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶48U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖6.2mmol/L，血鉀3.5mmol/L，血鈉1xmmol/L。凝血功能：凝血酶原時間12.0s，活化部分凝血活酶時間35s，纖維蛋白原2.5g/L。動脈血?dú)夥治觯ê粑鼨C(jī)輔助通氣下）：pH7.38，PaO?95mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1mmol/L，SaO?98%。（三）病情評估1.意識狀態(tài)評估：患者呈深昏迷狀態(tài)，GCS評分3分，對任何刺激均無明顯反應(yīng)，僅存在原始反射，提示腦損傷嚴(yán)重，意識恢復(fù)難度大。2.神經(jīng)系統(tǒng)評估：雙側(cè)瞳孔對光反射遲鈍，四肢肌張力增高，雙側(cè)巴氏征陽性，提示存在上運(yùn)動神經(jīng)元損傷，腦干功能受到一定影響。3.呼吸功能評估：患者已行氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，雙肺可聞及少量濕性啰音，動脈血?dú)夥治龌菊?，但存在肺部感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)。4.循環(huán)功能評估：血壓、心率穩(wěn)定，但需密切監(jiān)測，防止因腦損傷引起的血壓劇烈波動，避免加重腦缺血或腦水腫。5.營養(yǎng)與代謝評估：患者腸鳴音減弱，消化功能受到抑制，無法經(jīng)口進(jìn)食，需盡早建立營養(yǎng)支持通道，保證能量及營養(yǎng)物質(zhì)的攝入。6.并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評估：存在壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓形成、泌尿系統(tǒng)感染、應(yīng)激性潰瘍等多種并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.意識障礙：與彌漫性軸索損傷導(dǎo)致腦組織受損有關(guān)。2.清理呼吸道無效：與昏迷導(dǎo)致咳嗽反射減弱、氣管插管有關(guān)。3.有感染的危險(xiǎn)：與氣管插管、留置導(dǎo)尿管、長期臥床等有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與無法經(jīng)口進(jìn)食、高代謝狀態(tài)有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床、*局部皮膚受壓、營養(yǎng)不良有關(guān)。6.有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)：與長期臥床、肢體活動障礙、血液高凝狀態(tài)有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍、腦水腫、癲癇發(fā)作等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-7天）：維持患者生命體征穩(wěn)定，血壓控制在120-140/80-90mmHg，心率60-100次/分，體溫36.5-38℃。保持呼吸道通暢，呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置合理，動脈血?dú)夥治鼍S持在正常范圍，肺部啰音減少或消失。建立有效的營養(yǎng)支持通道，開始腸內(nèi)營養(yǎng)輸注，保證每日能量攝入達(dá)基礎(chǔ)需求。預(yù)防壓瘡發(fā)生，皮膚完整無破損。預(yù)防深靜脈血栓形成，雙下肢無腫脹、疼痛，D-二聚體水平穩(wěn)定。2.長期目標(biāo)（入院8-28天）：患者意識狀態(tài)逐漸改善，GCS評分較入院時提高2-3分。成功拔除氣管插管，患者能自主呼吸，呼吸道通暢，無肺部感染發(fā)生。腸內(nèi)營養(yǎng)輸注順利，營養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定或略有增加。無并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時有效處理?；颊咧w功能開始恢復(fù)，肌張力逐漸降低，出現(xiàn)自主活動跡象。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.病情觀察：密切監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征、顱內(nèi)壓、動脈血?dú)夥治?、電解質(zhì)、血糖等指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。2.體位護(hù)理：給予抬高床頭30°，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸，定時翻身拍背，每2小時一次。3.呼吸道管理：加強(qiáng)氣管插管護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，定時吸痰，保持呼吸道通暢，做好呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整與維護(hù)。4.循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理：監(jiān)測血壓、心率、中心靜脈壓，合理調(diào)整補(bǔ)液速度和量，維持循環(huán)穩(wěn)定。5.營養(yǎng)支持護(hù)理：盡早留置胃管，實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持，遵循由少到多、由稀到稠的原則，觀察有無腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)。6.皮膚護(hù)理：使用防壓瘡氣墊床，保持皮膚清潔干燥，定時翻身，按摩受壓部位，預(yù)防壓瘡。7.肢體護(hù)理：給予肢體功能位擺放，進(jìn)行被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，每日2-3次，每次30分鐘，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和深靜脈血栓。8.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：遵醫(yī)囑使用抑酸藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，使用脫水劑控制腦水腫，觀察有無癲癇發(fā)作跡象，做好留置導(dǎo)尿管護(hù)理，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。9.康復(fù)護(hù)理：在患者病情穩(wěn)定后，盡早介入康復(fù)訓(xùn)練，如聽覺刺激、視覺刺激、肢體被動訓(xùn)練等，促進(jìn)意識和功能恢復(fù)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與監(jiān)測入院后將患者安置于神經(jīng)外科ICU，給予特級護(hù)理，24小時專人守護(hù)。使用多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測生命體征，每15-30分鐘記錄一次體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度。每小時觀察意識狀態(tài)，采用GCS評分進(jìn)行評估并記錄；每2小時觀察瞳孔大小、形狀及對光反射，發(fā)現(xiàn)瞳孔不等大、對光反射消失或意識障礙加重時，立即報(bào)告醫(yī)生。遵醫(yī)囑監(jiān)測顱內(nèi)壓，維持顱內(nèi)壓在20mmHg以下，當(dāng)顱內(nèi)壓超過20mmHg時，及時給予甘露醇125ml快速靜滴脫水降顱壓。每日復(fù)查血常規(guī)、血生化、電解質(zhì)、血糖，每周復(fù)查頭顱CT或MRI，密切觀察腦組織損傷情況及腦水腫變化。入院第3天，患者體溫升至38.5℃，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.0×10?/L，中性粒細(xì)胞比例88%，考慮存在肺部感染跡象，及時報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染治療，并加強(qiáng)呼吸道管理。（二）呼吸道管理患者氣管插管期間，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，每日更換呼吸機(jī)管道、濕化器及呼吸回路，濕化器內(nèi)加入無菌蒸餾水，保持呼吸道濕化，濕度維持在60%-70%。吸痰時嚴(yán)格遵守吸痰操作規(guī)范，吸痰前給予高濃度氧2分鐘，吸痰管一次性使用，動作輕柔，每次吸痰時間不超過15秒，避免過度刺激氣道。每2小時協(xié)助患者翻身拍背，拍背時由下向上、由外向內(nèi)，力度適中，促進(jìn)痰液松動排出。入院第5天，患者雙肺濕性啰音增多，痰液黏稠，不易吸出，遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，使用生理鹽水20ml+氨溴索30mg，每日3次，每次20分鐘，霧化后及時吸痰，痰液逐漸變稀薄，啰音減少。入院第10天，患者自主呼吸逐漸增強(qiáng)，呼吸機(jī)參數(shù)逐漸下調(diào)，試脫機(jī)4小時后，動脈血?dú)夥治鍪緋H7.40，PaO?92mmHg，PaCO?36mmHg，SaO?98%，成功拔除氣管插管，改為鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3L/min。拔管后密切觀察患者呼吸情況，鼓勵患者咳嗽咳痰，每小時協(xié)助拍背一次，防止痰液堵塞氣道。（三）循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理持續(xù)監(jiān)測患者血壓、心率變化，維持血壓在120-140/80-90mmHg，避免血壓過高加重腦水腫，或血壓過低導(dǎo)致腦缺血。遵醫(yī)囑建立兩條靜脈通路，一條用于輸注脫水劑、抗生素等藥物，另一條用于補(bǔ)液。根據(jù)患者的血壓、心率、中心靜脈壓及尿量調(diào)整補(bǔ)液速度和量，每日補(bǔ)液量控制在1500-2000ml，保持尿量在1000-1500ml/d。入院第2天，患者血壓降至100/60mmHg，心率110次/分，考慮血容量不足，及時加快補(bǔ)液速度，給予生理鹽水500ml快速靜滴，半小時后血壓升至125/75mmHg，心率降至90次/分。定期監(jiān)測電解質(zhì)及血糖變化，防止電解質(zhì)紊亂和低血糖或高血糖對腦組織造成損害，入院第4天，患者血鉀降至3.2mmol/L，遵醫(yī)囑給予氯化鉀緩釋片1g口服，每日3次，3天后復(fù)查血鉀恢復(fù)至3.5mmol/L。（四）營養(yǎng)支持護(hù)理入院后6小時，在無菌操作下為患者留置1X號硅膠胃管，確認(rèn)胃管在胃內(nèi)后，開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。初始給予溫開水20ml/h，觀察24小時無腹脹、腹瀉、嘔吐等不良反應(yīng)后，改為腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞素），從30ml/h逐漸增加至80ml/h，每日總量達(dá)1500-1800ml，保證每日能量攝入約1800kcal。每次輸注前回抽胃液，觀察胃液顏色、性質(zhì)及量，如胃液呈咖啡色或出現(xiàn)腹脹、腹瀉等情況，及時暫停輸注并報(bào)告醫(yī)生。每日更換胃管固定膠布，保持胃管通暢，防止胃管脫出或堵塞。每周監(jiān)測患者體重、白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，評估營養(yǎng)狀況改善情況。入院第14天，患者白蛋白由入院時的32g/L升至35g/L，血紅蛋白穩(wěn)定在130g/L左右，營養(yǎng)狀況逐漸改善。（五）皮膚與體位護(hù)理為患者使用防壓瘡氣墊床，氣墊床壓力調(diào)節(jié)至適中，保持氣墊床充氣良好。每2小時為患者翻身一次，翻身時采用軸線翻身法，避免頸部扭曲，防止加重腦損傷。翻身前后檢查皮膚狀況，重點(diǎn)觀察枕部、肩胛部、骶尾部、足跟等受壓部位，用50%紅花酒精按摩受壓部位，促進(jìn)*局部血液循環(huán)。保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，更換床單、被套，避免床單褶皺、潮濕刺激皮膚。患者出汗較多時，及時擦干汗液，更換衣物。入院期間，患者皮膚完整無破損，未發(fā)生壓瘡。同時，給予患者肢體功能位擺放，肩關(guān)節(jié)外展50°、內(nèi)旋15°、屈曲40°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，腕關(guān)節(jié)背伸30°-40°，髖關(guān)節(jié)屈曲30°，膝關(guān)節(jié)屈曲10°-15°，踝關(guān)節(jié)保持中立位，防止關(guān)節(jié)畸形。（六）肢體功能與深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理每日為患者進(jìn)行被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，包括肩、肘、腕、髖、膝、踝等關(guān)節(jié)，每個關(guān)節(jié)做屈伸、內(nèi)收、外展等動作，每個動作重復(fù)10-15次，每日2-3次，動作輕柔緩慢，避免過度用力導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷。使用下肢靜脈血栓預(yù)防儀，每日2次，每次1小時，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成。觀察患者雙下肢有無腫脹、疼痛，每日測量雙下肢腿圍，對比兩側(cè)腿圍差異，每周復(fù)查D-二聚體。入院第7天，患者左側(cè)小腿腿圍較右側(cè)增粗1-，D-二聚體升至1.5mg/L，遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣4000U皮下注射，每日2次，同時加強(qiáng)下肢被動活動和按摩，3天后復(fù)查D-二聚體降至0.8mg/L，雙下肢腿圍恢復(fù)一致。（七）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理1.應(yīng)激性潰瘍預(yù)防：遵醫(yī)囑給予奧美拉唑40mg靜脈注射，每日2次，抑制胃酸分泌，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。觀察患者胃液顏色、性質(zhì)及大便顏色，如出現(xiàn)胃液呈咖啡色或黑便，及時報(bào)告醫(yī)生。入院期間，患者胃液及大便顏色正常，未發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。2.腦水腫護(hù)理：遵醫(yī)囑給予20%甘露醇125ml快速靜滴，每8小時一次，呋塞米20mg靜脈注射，每日2次，交替使用，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。用藥期間監(jiān)測患者尿量、電解質(zhì)及腎功能變化，防止出現(xiàn)腎功能損害和電解質(zhì)紊亂。入院第6天，患者尿量增至2000ml/d，血鈉升至145mmol/L，遵醫(yī)囑適當(dāng)減少甘露醇用量，改為每12小時一次，3天后血鈉恢復(fù)至140mmol/L。3.泌尿系統(tǒng)感染預(yù)防：為患者留置導(dǎo)尿管，采用密閉式引流系統(tǒng)，每日更換集尿袋，每周更換導(dǎo)尿管一次。每日用0.5%聚維酮碘棉球消毒尿道口及會陰部，每日2次，保持尿道口清潔干燥。鼓勵患者多飲水，增加尿量，達(dá)到自然沖洗尿道的目的。定期留取尿常規(guī)檢查，觀察有無泌尿系統(tǒng)感染跡象。入院第10天，患者尿常規(guī)示白細(xì)胞+，遵醫(yī)囑給予左氧氟沙星0.5g靜脈滴注，每日1次，5天后復(fù)查尿常規(guī)正常。4.癲癇發(fā)作預(yù)防：密切觀察患者有無癲癇發(fā)作跡象，如肢體抽搐、意識喪失、口吐白沫等。遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.1g肌肉注射，每日1次，預(yù)防癲癇發(fā)作。入院期間，患者未發(fā)生癲癇發(fā)作。（八）康復(fù)護(hù)理干預(yù)患者病情穩(wěn)定后，盡早介入康復(fù)護(hù)理。每日給予聽覺刺激，播放患者熟悉的音樂、家人的錄音，每次30分鐘，每日2次，刺激患者聽覺神經(jīng)，促進(jìn)意識恢復(fù)。給予視覺刺激，用鮮艷的顏色ka片、手電筒光照等刺激患者視覺，每次20分鐘，每日2次。進(jìn)行肢體被動訓(xùn)練的同時，配合按摩手法，促進(jìn)肢體血液循環(huán)，緩解肌張力增高。入院第20天，患者出現(xiàn)對疼痛刺激有肢體回縮反應(yīng)，GCS評分由3分提高至5分；入院第25天，患者可自行睜眼，對聲音刺激有轉(zhuǎn)頭反應(yīng)，GCS評分提高至7分。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致到位：在護(hù)理過程中，嚴(yán)格執(zhí)行病情監(jiān)測計(jì)劃，每15-30分鐘記錄生命體征，每小時評估意識狀態(tài)，每2小時觀察瞳孔變化，及時發(fā)現(xiàn)患者體溫升高、肺部感染跡象及電解質(zhì)紊亂等情況，并報(bào)告醫(yī)生給予及時處理，有效防止了病情進(jìn)一步惡化。2.呼吸道管理規(guī)范有效：嚴(yán)格遵守氣管插管護(hù)理操作規(guī)程，加強(qiáng)呼吸道濕化、吸痰及翻身拍背，及時給予霧化吸入治療，成功幫助患者拔除氣管插管，未發(fā)生嚴(yán)重肺部感染。3.并發(fā)癥預(yù)防措施得力：通過加強(qiáng)皮膚護(hù)理、肢體功能訓(xùn)練、營養(yǎng)支持及遵醫(yī)囑使用預(yù)防藥物等措施，有效預(yù)防了壓瘡、深靜脈血栓、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生，或及時控制了早期出現(xiàn)的感染跡象。4.康復(fù)護(hù)理早期介入：在患者病情穩(wěn)定后，及時給予聽覺、視覺刺激及肢體康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)了患者意識和肢體功能的恢復(fù)，提高了護(hù)理效果。（二）護(hù)理不足1.意識評估工具單一：在護(hù)理過程中主要采用GCS評分評估患者意識狀態(tài)，對于昏迷患者的細(xì)微意識變化評估不夠全面，未能及時發(fā)現(xiàn)患者一些潛在的意識反應(yīng)。2.腸內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測不夠完善：雖然對患者腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注速度和量進(jìn)行了調(diào)整，但對患者營養(yǎng)吸收情況的監(jiān)測不夠全面，如未定期監(jiān)測患者的前白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)，不能更準(zhǔn)確地評估營養(yǎng)支持的效果。3.康復(fù)護(hù)理的專業(yè)性有待提高：康復(fù)護(hù)理措施主要以基礎(chǔ)的聽覺、視覺刺激和肢體被動訓(xùn)練為主，缺乏更專業(yè)、系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練方案，如促醒治療、吞咽功能訓(xùn)練等，可能影響患者康復(fù)進(jìn)程。4.與家屬的