免疫性內(nèi)分泌疾病的護(hù)理個案——橋本甲狀腺炎伴甲狀腺功能減退癥患者護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，45歲，因“乏力、怕冷、體重增加6個月，加重伴嗜睡1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。個人史：生于本地，無長期外地居住史，否認(rèn)煙酒嗜好。家族史：母親患有“甲狀腺結(jié)節(jié)”，父親體健，否認(rèn)其他遺傳病及傳染病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者6個月前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，活動后明顯加重，伴怕冷，即使在夏季也需穿著長袖衣物，同時發(fā)現(xiàn)體重逐漸增加，6個月內(nèi)增重約8kg，未予重視。1周前上述癥狀加重，出現(xiàn)嗜睡，每日睡眠時間可達(dá)10小時以上，仍感疲倦，記憶力減退，注意力不集中，食欲減退但體重仍有上升趨勢，伴便秘，每3-4日排便一次。為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診查甲狀腺功能：促甲狀腺激素（TSH）25.6mIU/L（參考值0.27-4.2mIU/L），游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）2.1pmol/L（參考值3.1-6.8pmol/L），游離甲狀腺素（FT4）8.2pmol/L（參考值12-22pmol/L）；甲狀腺相關(guān)抗體：抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）1280IU/mL（參考值0-34IU/mL），抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）860IU/mL（參考值0-115IU/mL）。門診以“橋本甲狀腺炎伴甲狀腺功能減退癥”收入我科。（三）體格檢查體溫36.0℃，脈搏58次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg，身高160-，體重75kg，體重x（BMI）29.38kg/m2。神志清楚，精神萎靡，嗜睡狀，查體合作。全身皮膚干燥、粗糙，彈性差，無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼水腫，結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，雙側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)地堅韌，表面光滑，無壓痛，未觸及結(jié)節(jié)，隨吞咽上下活動。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率58次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，約2次/分。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢輕度凹陷性水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.甲狀腺功能：TSH25.6mIU/L（↑），F(xiàn)T32.1pmol/L（↓），F(xiàn)T48.2pmol/L（↓），總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）1.0nmol/L（參考值1.3-3.1nmol/L，↓），總甲狀腺素（TT4）55nmol/L（參考值66-181nmol/L，↓）。2.甲狀腺相關(guān)抗體：TPOAb1280IU/mL（↑），TgAb860IU/mL（↑），促甲狀腺素受體抗體（TRAb）0.8IU/L（參考值0-1.75IU/L，正常）。3.血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)4.5×10?/L（參考值4-10×10?/L），紅細(xì)胞計數(shù)3.8×1012/L（參考值3.8-5.1×1012/L），血紅蛋白115g/L（參考值115-150g/L），血小板計數(shù)220×10?/L（參考值100-300×10?/L）。4.生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）35U/L（參考值7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）30U/L（參考值13-35U/L），總膽紅素（TBIL）15μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L），空腹血糖5.2mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），總膽固醇（TC）6.5mmol/L（參考值2.9-5.2mmol/L，↑），甘油三酯（TG）2.1mmol/L（參考值0.56-1.7mmol/L，↑），低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）4.2mmol/L（參考值2.07-3.37mmol/L，↑），高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）1.0mmol/L（參考值1.04-1.55mmol/L，↓），血肌酐65μmol/L（參考值44-97μmol/L），尿素氮5.0mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L）。5.甲狀腺超聲：甲狀腺雙側(cè)葉彌漫性腫大，回聲不均勻，呈“網(wǎng)格狀”改變，血流信號不豐富。雙側(cè)頸部未見明顯異常淋巴結(jié)。6.心電圖：竇性心動過緩，心率58次/分，ST-T段未見異常。7.胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。（五）心理社會評估患者為公司職員，家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，育有一女，正在上高中，丈夫工作繁忙但對其關(guān)心體貼?；颊呷朐汉笠?qū)膊≈R缺乏，擔(dān)心病情難以治愈，影響工作和家庭生活，出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為情緒低落、失眠（盡管白天嗜睡，但夜間入睡困難）、對治療缺乏信心。與醫(yī)護(hù)人員溝通時略顯被動，回答問題語速較慢。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.體溫過低與甲狀腺激素分泌不足導(dǎo)致代謝率降低有關(guān)。2.乏力與甲狀腺功能減退導(dǎo)致肌肉組織代謝障礙有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量與代謝率降低、食欲減退但熱量攝入相對過多有關(guān)。4.便秘與胃腸蠕動減慢有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的風(fēng)險與皮膚干燥、粗糙、彈性差有關(guān)。6.焦慮與對疾病知識缺乏、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。7.知識缺乏：缺乏橋本甲狀腺炎及甲狀腺功能減退癥的疾病知識、治療及自我護(hù)理知識。8.有受傷的風(fēng)險與嗜睡、乏力導(dǎo)致活動能力下降有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者住院期間體溫維持在36.5-37.2℃正常范圍內(nèi)。2.患者乏力癥狀明顯改善，能夠完成日?；顒?，如自行洗漱、進(jìn)食、散步等。3.患者住院期間體重得到控制，BMI穩(wěn)定在29.0-29.5kg/m2之間，出院前總膽固醇、甘油三酯水平有所下降。4.患者便秘癥狀緩解，排便頻率恢復(fù)至每日1次或每2日1次，大便性狀正常。5.患者住院期間皮膚保持完整，無干燥、脫屑加重情況，皮膚彈性有所改善?；颊呓箲]情緒緩解，能夠主動與醫(yī)護(hù)人員溝通，對治療充滿信心，睡眠質(zhì)量改善。7.患者出院前能夠復(fù)述橋本甲狀腺炎及甲狀腺功能減退癥的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及自我護(hù)理要點。8.患者住院期間無跌倒、墜床等意外傷害發(fā)生。（三）護(hù)理措施規(guī)劃根據(jù)上述護(hù)理診斷和目標(biāo)，制定以下護(hù)理措施：1.體溫過低護(hù)理：調(diào)節(jié)病室環(huán)境溫度，加強(qiáng)保暖措施，密切監(jiān)測體溫變化。2.乏力護(hù)理：合理安排休息與活動，提供生活協(xié)助，遵醫(yī)囑補(bǔ)充甲狀腺激素，觀察乏力改善情況。3.營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理：制定個性化飲食計劃，控制熱量攝入，增加膳食纖維和維生素攝入，監(jiān)測體重及血脂變化。4.便秘護(hù)理：指導(dǎo)患者建立規(guī)律排便習(xí)慣，增加飲水量，適當(dāng)活動，遵醫(yī)囑使用緩瀉劑，觀察排便情況。5.皮膚護(hù)理：指導(dǎo)患者皮膚清潔與保濕方法，觀察皮膚狀況，避免皮膚損傷。6.心理護(hù)理：與患者建立良好護(hù)患關(guān)系，加強(qiáng)溝通，提供疾病相關(guān)信息，緩解焦慮情緒，必要時尋求心理醫(yī)生幫助。7.健康教育：采用多種方式向患者及家屬進(jìn)行疾病知識、治療及自我護(hù)理知識宣教。8.安全護(hù)理：評估患者活動能力，采取防跌倒措施，加強(qiáng)病房安全管理，密切觀察患者活動情況。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）體溫過低的護(hù)理干預(yù)患者入院時體溫36.0℃，低于正常范圍下限。首先將病室溫度調(diào)節(jié)至22-24℃，保持室內(nèi)空氣流通，避免對流風(fēng)。為患者提供保暖毛毯，指導(dǎo)其穿著寬松、保暖的衣物，尤其是四肢末端的保暖，如穿著襪子、戴手套等。每4小時監(jiān)測一次體溫，記錄體溫變化趨勢。告知患者避免長時間暴露在寒冷環(huán)境中，外出檢查時增加衣物。經(jīng)過護(hù)理干預(yù)，患者入院第2天體溫升至36.3℃，第3天升至36.5℃，之后持續(xù)維持在36.5-37.0℃正常范圍內(nèi)。（二）乏力的護(hù)理干預(yù)患者入院時乏力明顯，活動后加重。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，保證充足的睡眠，每日睡眠時間不少于8小時。合理安排休息與活動，指導(dǎo)患者根據(jù)自身乏力程度逐漸增加活動量，如入院第1-2天以臥床休息為主，協(xié)助完成洗漱、進(jìn)食等日常生活活動；第3-4天可在床邊坐起、站立片刻；第5-6天可在病房內(nèi)緩慢散步，每次10-15分鐘，每日2-3次。遵醫(yī)囑給予左甲狀腺素鈉片25μg口服，每日晨起空腹服用，告知患者服藥后可能出現(xiàn)的反應(yīng)及注意事項。密切觀察患者乏力癥狀的改善情況，每日評估患者的活動能力。經(jīng)過護(hù)理干預(yù)，患者入院第4天乏力癥狀明顯改善，能夠自行完成洗漱、進(jìn)食等活動，第6天可在病房內(nèi)散步20分鐘左右，無明顯疲倦感。（三）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理干預(yù)患者入院時BMI29.38kg/m2，總膽固醇、甘油三酯升高，存在營養(yǎng)失調(diào)高于機(jī)體需要量的問題。與營養(yǎng)師共同制定個性化飲食計劃，每日熱量攝入控制在1500-1600kcal，減少高脂肪、高膽固醇、高糖食物的攝入，如動物內(nèi)臟、油炸食品、甜點等；增加富含膳食纖維和維生素的食物，如新鮮蔬菜（每日500g以上，以綠葉蔬菜為主）、水果（每日200g左右，選擇低糖水果如蘋果、梨、柚子等）、全谷物（如燕麥、糙米等）。指導(dǎo)患者規(guī)律進(jìn)食，少食多餐，避免暴飲暴食。每日監(jiān)測體重，每周監(jiān)測一次血脂水平。向患者解釋飲食控制對疾病恢復(fù)的重要性，鼓勵患者積極配合。經(jīng)過護(hù)理干預(yù)，患者住院期間體重穩(wěn)定在74.5-75kg之間，BMI維持在29.1-29.3kg/m2；出院前復(fù)查血脂：總膽固醇5.8mmol/L（較入院時下降0.7mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L（較入院時下降0.3mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇3.8mmol/L（較入院時下降0.4mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇1.1mmol/L（較入院時上升0.1mmol/L）。（四）便秘的護(hù)理干預(yù)患者入院時存在便秘，每3-4日排便一次。指導(dǎo)患者建立規(guī)律的排便習(xí)慣，每日晨起或餐后30分鐘嘗試排便，排便時集中注意力，避免玩手機(jī)等分散注意力的行為。增加飲水量，每日飲水量不少于1500-2000ml，分多次飲用，以溫開水為主。根據(jù)患者乏力改善情況，鼓勵其適當(dāng)增加活動量，如散步、腹部按摩等，腹部按摩采取順時針方向，每次10-15分鐘，每日2-3次，以促進(jìn)胃腸蠕動。遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液10ml口服，每日一次，軟化大便。密切觀察患者排便情況，記錄排便頻率、大便性狀及量。經(jīng)過護(hù)理干預(yù)，患者入院第3天排便一次，大便性狀較前軟化；第4-6天每日排便一次，大便性狀正常，便秘癥狀得到緩解。（五）皮膚完整性的護(hù)理干預(yù)患者入院時全身皮膚干燥、粗糙、彈性差。指導(dǎo)患者每日用溫水洗澡，水溫控制在37-40℃，避免使用刺激性強(qiáng)的肥皂或沐浴露，洗澡時間不宜過長，每次10-15分鐘。洗澡后及時涂抹溫和的保濕乳液，尤其是四肢、軀干等皮膚干燥明顯的部位。選擇寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免穿著化纖、羊毛等刺激性衣物。每日觀察患者皮膚狀況，檢查有無皮膚破損、脫屑等情況。告知患者避免搔抓皮膚，以防皮膚損傷引發(fā)感染。經(jīng)過護(hù)理干預(yù)，患者住院期間皮膚干燥、粗糙情況有所改善，皮膚彈性逐漸恢復(fù)，無皮膚破損發(fā)生。（六）焦慮的護(hù)理干預(yù)患者入院時存在焦慮情緒，表現(xiàn)為情緒低落、失眠、對治療缺乏信心。主動與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，每日抽出15-20分鐘與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心感受，給予情感支持和安慰。向患者詳細(xì)講解橋本甲狀腺炎及甲狀腺功能減退癥的疾病知識，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，告知患者只要堅持規(guī)范治療，病情可以得到有效控制，不會嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。邀請同病房病情恢復(fù)較好的患者與該患者交流經(jīng)驗，增強(qiáng)其治療信心。指導(dǎo)患者采取放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解焦慮情緒。必要時與醫(yī)生溝通，遵醫(yī)囑給予佐匹克隆片3.75mg口服，每晚一次，改善睡眠質(zhì)量。經(jīng)過護(hù)理干預(yù)，患者入院第3天焦慮情緒有所緩解，能夠主動與醫(yī)護(hù)人員溝通；第5天睡眠質(zhì)量改善，夜間入睡困難情況消失；出院前患者情緒穩(wěn)定，對治療充滿信心。（七）知識缺乏的護(hù)理干預(yù)采用多種方式對患者及家屬進(jìn)行健康教育：①入院第2天發(fā)放橋本甲狀腺炎及甲狀腺功能減退癥的健康宣教手冊，講解疾病的基本概念、病因、臨床表現(xiàn)等。②入院第3-4天通過PPT演示、視頻講解等方式，向患者及家屬介紹治療方法，重點強(qiáng)調(diào)左甲狀腺素鈉片的服用方法（晨起空腹、用白開水送服，與其他藥物間隔至少1小時，與食物間隔至少30分鐘）、劑量調(diào)整原則及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（如心悸、手抖、失眠等，出現(xiàn)時及時就醫(yī)）。③入院第5-6天指導(dǎo)患者自我護(hù)理要點，包括飲食管理、休息與活動、皮膚護(hù)理、便秘預(yù)防、體溫監(jiān)測等。④出院前一天進(jìn)行健康教育效果評估，通過提問的方式了解患者對疾病知識的掌握情況，對掌握不牢固的內(nèi)容進(jìn)行再次講解。經(jīng)過健康教育，患者出院前能夠復(fù)述橋本甲狀腺炎及甲狀腺功能減退癥的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及自我護(hù)理要點，掌握了左甲狀腺素鈉片的正確服用方法。（八）有受傷風(fēng)險的護(hù)理干預(yù)評估患者活動能力，入院時患者因嗜睡、乏力，活動能力下降，存在受傷風(fēng)險。在病房內(nèi)采取防跌倒措施，如床欄拉起（尤其夜間睡覺時）、地面保持干燥、清理病房內(nèi)障礙物、在衛(wèi)生間安裝扶手、放置防滑墊等。告知患者及家屬起床時應(yīng)遵循“三部曲”（先坐起30秒，再站立30秒，無頭暈不適再行走），避免突然改變體位?；颊呋顒訒r安排家屬或護(hù)理人員在旁陪同，尤其是在病房內(nèi)散步、如廁時。密切觀察患者意識狀態(tài)及活動情況，發(fā)現(xiàn)患者嗜睡加重或出現(xiàn)頭暈、乏力明顯時，及時協(xié)助其臥床休息。經(jīng)過護(hù)理干預(yù)，患者住院期間無跌倒、墜床等意外傷害發(fā)生。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評價患者住院10天，經(jīng)過上述護(hù)理干預(yù)，各項護(hù)理目標(biāo)基本達(dá)成：①體溫持續(xù)維持在36.5-37.0℃正常范圍內(nèi)；②乏力癥狀明顯改善，能夠獨立完成日?；顒?，可在病房內(nèi)散步20-30分鐘；③體重穩(wěn)定在74.5-75kg，BMI29.1-29.3kg/m2，血脂水平較入院時有所下降；④便秘癥狀緩解，每日排便一次，大便性狀正常；⑤皮膚保持完整，干燥、粗糙情況改善，皮膚彈性恢復(fù)；⑥焦慮情緒緩解，情緒穩(wěn)定，睡眠質(zhì)量良好，對治療充滿信心；⑦能夠復(fù)述疾病相關(guān)知識及自我護(hù)理要點，掌握左甲狀腺素鈉片的正確服用方法；⑧住院期間無意外傷害發(fā)生。出院時復(fù)查甲狀腺功能：TSH12.3mIU/L（較入院時下降13.3mIU/L），F(xiàn)T32.8pmol/L（較入院時上升0.7pmol/L），F(xiàn)T410.5pmol/L（較入院時上升2.3pmol/L）。醫(yī)生根據(jù)患者病情，調(diào)整左甲狀腺素鈉片劑量至50μg口服，每日晨起空腹服用，并囑咐患者出院后1個月復(fù)查甲狀腺功能，不適隨診。（二）護(hù)理過程中的亮點1.個性化護(hù)理計劃的制定：根據(jù)患者的具體病情、身體狀況及心理需求，制定了個性化的護(hù)理計劃，如針對患者的營養(yǎng)失調(diào)問題，與營養(yǎng)師共同制定飲食計劃，確保了護(hù)理措施的針對性和有效性。2.多維度的心理護(hù)理：不僅通過溝通交流給予患者情感支持，還邀請同病房患者分享經(jīng)驗，采用放松技巧等方式緩解患者焦慮情緒，多維度的心理護(hù)理有助于患者更快地調(diào)整心態(tài)，積極配合治療。3.循序漸進(jìn)的活動指導(dǎo)：根據(jù)患者乏力癥狀的改善情況，逐漸增加活動量，避免了因突然增加活動量導(dǎo)致患者不適，同時也促進(jìn)了患者身體功能的恢復(fù)。（三）護(hù)理過程中存在的不足1.健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然患者出院前能夠掌握疾病的基本知識和自我護(hù)理要點，但對于甲狀腺功能減退癥長期治療可能出現(xiàn)的并