膿毒癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，68歲，因“發(fā)熱伴意識模糊2天，呼吸困難12小時”于2025年5月10日08:00由急診收入ICU?；颊呒韧?型糖尿病病史10年，口服二甲雙胍緩釋片0.5gbid，血糖控制不佳（空腹血糖波動于8-10mmol/L）；高血壓病史8年，最高血壓160/95mmHg，長期服用硝苯地平控釋片30mgqd，血壓控制尚可；無手術(shù)史、過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.8℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，自行服用“布洛芬緩釋膠囊”后體溫可暫時下降，但反復升高。1天前出現(xiàn)意識模糊，表現(xiàn)為呼之能應，但回答問題不切題，家屬遂送至當?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)示白細胞計數(shù)18.2×10?/L，中性粒細胞百分比92.3%，C反應蛋白156mg/L，降鈣素原12.5ng/mL，考慮“感染性休克”，予補液、頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染等治療后癥狀無改善。12小時前患者出現(xiàn)呼吸困難，呼吸頻率35次/分，血氧飽和度82%（鼻導管吸氧5L/min），為求進一步治療轉(zhuǎn)入我院。（三）入院體格檢查T39.5℃，P132次/分，R38次/分，BP85/50mmHg，SpO?88%（經(jīng)鼻高流量吸氧8L/min，F(xiàn)iO?40%）。神志模糊，急性病容，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，四肢末梢濕冷，甲床發(fā)紺。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。頸軟，無抵抗。雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛濕性啰音。心率132次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，約2次/分。雙下肢無水腫，病理征未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-05-1008:30）：白細胞計數(shù)22.5×10?/L，中性粒細胞百分比94.1%，淋巴細胞百分比3.2%，血紅蛋白112g/L，血小板計數(shù)85×10?/L，紅細胞壓積33.5%。2.生化指標（2025-05-1008:40）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶85U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶102U/L，總膽紅素28.5μmol/L，直接膽紅素12.3μmol/L，白蛋白28g/L，血肌酐185μmol/L，尿素氮15.2mmol/L，血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L，血糖16.8mmol/L，乳酸4.8mmol/L。3.感染指標：C反應蛋白210mg/L，降鈣素原18.6ng/mL，血沉65mm/h，白介素-6850pg/mL。4.血氣分析（2025-05-1009:00，經(jīng)鼻高流量吸氧8L/min，F(xiàn)iO?40%）：pH7.22，PaO?58mmHg，PaCO?35mmHg，BE-9.5mmol/L，HCO??14.2mmol/L，SaO?89%。5.病原學檢查：痰培養(yǎng)（待回報），血培養(yǎng)（雙側(cè)雙瓶，待回報），尿培養(yǎng)（待回報）。6.影像學檢查：胸部CT（2025-05-1009:30）示雙肺彌漫性斑片狀模糊影，以雙下肺為主，考慮重癥肺炎；心影略大，心包少量積液。腹部超聲示肝脾未見明顯異常，膽囊壁毛糙，腹腔未見積液。7.心電圖：竇性心動過速，心率135次/分，ST-T段未見明顯異常。（五）診斷與病情評估1.初步診斷：膿毒癥，感染性休克，重癥肺炎，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS，中度），2型糖尿病，高血壓病2級（很高危組），肝功能不全，腎功能不全，電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥），代謝性酸中毒。2.病情嚴重程度評估：采用SOFA評分（序貫器官衰竭評分）評估，患者呼吸（PaO?/FiO?=58/0.4=145，評3分）、循環(huán)（需要血管活性藥物，評2分）、肝臟（總膽紅素28.5μmol/L，評1分）、腎臟（血肌酐185μmol/L，評2分）、神經(jīng)系統(tǒng)（GCS評分10分，評1分）、凝血（血小板85×10?/L，評1分），總SOFA評分為10分，提示嚴重膿毒癥；APACHEⅡ評分28分，預測死亡率約45%。3.疼痛與鎮(zhèn)靜評估：患者入院時因呼吸困難、全身不適表現(xiàn)為煩躁不安，自主活動頻繁，RASS評分（鎮(zhèn)靜躁動評分）為+3分（躁動，試圖拔除氣管插管或其他導管，咬氣管插管）；NRS評分（數(shù)字疼痛評分）無法配合評估，采用行為疼痛x（BPS）評估，面部表情痛苦，肢體活動頻繁，呼吸機同步性差，BPS評分為7分（中度疼痛）。二、護理計劃與目標（一）護理原則遵循膿毒癥集束化治療指南，以“鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)，器官功能支持為核心，感染控制為關(guān)鍵”的護理原則，通過精準鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛減輕患者痛苦、降低氧耗、改善人機同步性，同時加強感染控制、液體復蘇、呼吸支持、營養(yǎng)支持及多器官功能監(jiān)測與維護。（二）護理目標1.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目標：24小時內(nèi)將RASS評分控制在-2～0分（淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)），BPS評分≤3分（無明顯疼痛）；人機同步性良好，無自行拔管等意外事件發(fā)生。2.感染控制目標：48小時內(nèi)體溫降至38.5℃以下，72小時內(nèi)血常規(guī)、C反應蛋白、降鈣素原等感染指標呈下降趨勢，病原學檢查明確病原菌后及時調(diào)整抗感染方案。3.循環(huán)目標：液體復蘇后平均動脈壓（MAP）維持在65～80mmHg，尿量≥0.5ml/（kg·h），乳酸水平24小時內(nèi)降至2mmol/L以下，48小時內(nèi)恢復正常。4.呼吸目標：機械通氣期間PaO?/FiO?≥200mmHg，PaCO?維持在35～45mmHg，呼吸頻率12～20次/分，逐步降低呼吸機參數(shù)，7～10天內(nèi)成功脫機拔管。5.器官功能維護目標：肝功能、腎功能逐漸恢復正常，電解質(zhì)紊亂糾正，血糖控制在8～10mmol/L，營養(yǎng)狀況逐步改善，白蛋白水平升至35g/L以上。（三）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案規(guī)劃1.鎮(zhèn)靜藥物選擇：首選右美托咪定，因其具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛協(xié)同作用，對呼吸抑制小，且有助于減少譫妄發(fā)生。初始負荷劑量1μg/kg，靜脈泵入10分鐘，隨后以0.2～0.7μg/（kg·h）的速度持續(xù)泵入，根據(jù)RASS評分調(diào)整劑量。2.鎮(zhèn)痛藥物選擇：采用芬太尼靜脈泵入，初始劑量25μg/h，根據(jù)BPS評分調(diào)整，每次調(diào)整劑量為10～25μg/h，維持BPS評分≤3分。3.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估頻率：入室后前2小時每15分鐘評估1次RASS評分和BPS評分，病情穩(wěn)定后每30分鐘評估1次，24小時后改為每1小時評估1次，若調(diào)整藥物劑量則恢復每15～30分鐘評估1次。4.譫妄預防與監(jiān)測：采用ICU意識模糊評估法（CAM-ICU）每日評估2次，同時加強環(huán)境管理（保持安靜、光線適宜）、早期活動、營養(yǎng)支持等譫妄預防措施。三、護理過程與干預措施（一）緊急搶救與初始護理干預（入院后0～6小時）1.呼吸支持護理：患者入院時呼吸困難明顯，血氣分析提示中度ARDS，立即予經(jīng)口氣管插管機械通氣，模式設(shè)置為容量控制通氣（VCV），潮氣量6ml/kg（患者體重60kg，潮氣量360ml），呼吸頻率20次/分，F(xiàn)iO?60%，PEEP10-H?O。插管后妥善固定氣管插管，標記插管深度（距門齒23-），聽診雙肺呼吸音對稱，確認插管位置正確。密切監(jiān)測呼吸參數(shù)及血氣分析，每1小時記錄呼吸機參數(shù)，2小時復查血氣分析。首次復查血氣分析（入院后2小時）：pH7.30，PaO?82mmHg，PaCO?38mmHg，BE-6.2mmol/L，SaO?95%，遂將FiO?降至50%，PEEP調(diào)整為8-H?O。2.循環(huán)復蘇護理：立即建立兩條外周靜脈通路及右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，行中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測。遵醫(yī)囑予液體復蘇，初始30分鐘內(nèi)快速輸注生理鹽水500ml，隨后根據(jù)CVP及尿量調(diào)整輸液速度。CVP維持在8～12-H?O，MAP目標65mmHg以上。入院時MAP58mmHg，遵醫(yī)囑予去甲腎上腺素0.5μg/（kg·h）靜脈泵入，逐漸調(diào)整劑量至1.2μg/（kg·h）時，MAP升至68mmHg。每15分鐘監(jiān)測血壓、心率、CVP，每小時記錄尿量，入院后4小時尿量增至0.6ml/（kg·h），乳酸水平降至3.5mmol/L。3.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛初始干預：患者入室時RASS+3分，BPS7分，立即予芬太尼負荷劑量50μg靜脈推注，隨后以25μg/h持續(xù)泵入；右美托咪定1μg/kg（60μg）靜脈泵入10分鐘，隨后以0.4μg/（kg·h）持續(xù)泵入。15分鐘后評估RASS降至+1分，BPS降至5分；30分鐘后RASS降至0分，BPS降至3分，患者煩躁癥狀緩解，人機同步性改善，無自主拔管傾向。4.感染控制護理：遵醫(yī)囑予哌拉西林他唑巴坦鈉4.5gq8h靜脈滴注抗感染（病原學結(jié)果回報前經(jīng)驗性用藥），嚴格執(zhí)行無菌操作，更換輸液器時消毒接口，氣管插管護理時戴無菌手套。留取痰標本、血標本、尿標本送病原學檢查，標本采集過程嚴格遵循無菌原則，避免標本污染。5.其他對癥護理：糾正電解質(zhì)紊亂，予10%氯化鉀注射液加入生理鹽水靜脈滴注，每小時監(jiān)測血鉀水平，入院后4小時血鉀升至3.5mmol/L；控制血糖，予胰島素靜脈泵入，初始劑量2U/h，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整，每2小時測血糖1次，血糖維持在9～11mmol/L；物理降溫，予冰袋置于雙側(cè)腋下、腹gu溝處，體溫降至38.2℃。（二）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛精細化管理（入院后6～72小時）1.鎮(zhèn)靜藥物劑量調(diào)整：入院后6小時，患者RASS評分-1分，BPS評分2分，病情穩(wěn)定，將右美托咪定劑量降至0.3μg/（kg·h）。入院后12小時，患者出現(xiàn)輕微躁動，RASS評分+1分，BPS評分4分，遂將芬太尼劑量增至35μg/h，30分鐘后RASS降至0分，BPS降至3分。入院后24小時，患者生命體征平穩(wěn)，RASS評分-1分，BPS評分2分，將右美托咪定劑量調(diào)整為0.25μg/（kg·h），芬太尼維持35μg/h。期間每30分鐘評估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分，記錄藥物劑量及患者反應，確保鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果穩(wěn)定。2.譫妄監(jiān)測與預防：入院后24小時開始，每日8:00、20:00采用CAM-ICU評估譫妄情況，首次評估患者意識清晰，能簡單配合指令，CAM-ICU陰性。加強環(huán)境管理，保持病房安靜，白天光線柔和，夜間關(guān)閉不必要燈光；每4小時協(xié)助患者翻身、活動四肢，預防肌肉萎縮；及時清理呼吸道分泌物，保持氣道通暢，避免缺氧誘發(fā)譫妄。入院后48小時、72小時CAM-ICU評估均為陰性。3.呼吸功能護理：機械通氣期間采用“肺保護策略”，嚴格控制潮氣量，避免肺損傷。每2小時協(xié)助患者翻身、拍背，使用振動排痰儀促進痰液排出，每次排痰后吸痰，吸痰前予高濃度吸氧2分鐘，吸痰時間不超過15秒。入院后48小時復查胸部CT，雙肺斑片狀影較前吸收；血氣分析示PaO?/FiO?=220mmHg，遂將FiO?降至40%，PEEP降至6-H?O。入院后72小時，患者呼吸頻率18次/分，自主呼吸能力逐漸恢復，將呼吸機模式改為同步間歇指令通氣（SIMV），潮氣量360ml，呼吸頻率15次/分，F(xiàn)iO?35%，PEEP5-H?O。4.循環(huán)功能護理：入院后6～72小時，逐漸減少血管活性藥物劑量，去甲腎上腺素從1.2μg/（kg·h）降至0.3μg/（kg·h），MAP維持在70～75mmHg；CVP維持在10～12-H?O，尿量穩(wěn)定在0.8～1.0ml/（kg·h）；乳酸水平入院后48小時降至1.8mmol/L，72小時恢復正常（1.2mmol/L）。每日監(jiān)測血常規(guī)、生化指標，患者血小板計數(shù)入院后72小時升至120×10?/L，肝腎功能指標較前改善，谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶78U/L，血肌酐145μmol/L。5.營養(yǎng)支持護理：入院后24小時，患者血流動力學穩(wěn)定，予留置鼻胃管，開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持，初始予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑50ml/h泵入，逐漸增加至100ml/h。每日監(jiān)測胃殘余量，若胃殘余量＞200ml則暫停喂養(yǎng)或減慢速度，期間胃殘余量均＜150ml，無腹脹、腹瀉等并發(fā)癥。同時補充腸外營養(yǎng)，予氨基酸、脂肪乳靜脈滴注，保證每日熱量攝入25～30kcal/kg，蛋白質(zhì)1.2～1.5g/kg。（三）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛撤離與康復護理（入院后72小時～7天）1.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物撤離：入院后72小時，患者感染指標明顯下降（白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞百分比82.3%，C反應蛋白85mg/L，降鈣素原3.2ng/mL），生命體征平穩(wěn)，開始逐漸撤離鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。首先將右美托咪定劑量從0.25μg/（kg·h）降至0.15μg/（kg·h），2小時后評估RASS評分0分，BPS評分2分；4小時后降至0.1μg/（kg·h），RASS評分+1分，BPS評分3分，無明顯不適。入院后4天，停用右美托咪定，僅保留芬太尼25μg/h維持。入院后5天，患者自主呼吸良好，BPS評分2分，將芬太尼劑量降至15μg/h，24小時后停用芬太尼，患者無疼痛表現(xiàn)，RASS評分0分。2.呼吸機撤離護理：入院后4天，患者呼吸功能進一步改善，PaO?/FiO?=280mmHg，將呼吸機模式改為壓力支持通氣（PSV），壓力支持12-H?O，PEEP5-H?O，F(xiàn)iO?30%。每日進行自主呼吸試驗（SBT），首次SBT持續(xù)30分鐘，患者呼吸頻率20次/分，潮氣量450ml，心率105次/分，血壓125/75mmHg，無呼吸困難表現(xiàn)，SBT成功。入院后5天，再次行SBT2小時，患者耐受良好，遵醫(yī)囑拔除氣管插管，改為經(jīng)鼻高流量吸氧（流量6L/min，F(xiàn)iO?30%）。拔管后密切觀察患者呼吸情況，每小時監(jiān)測呼吸頻率、血氧飽和度，患者無呼吸困難，血氧飽和度維持在95%以上。3.早期活動護理：拔除氣管插管后，開始協(xié)助患者進行早期活動。第一天予床上坐起，每次15分鐘，每日2次；第二天協(xié)助床邊站立，每次10分鐘，每日2次；第三天在護士協(xié)助下行走5米，逐漸增加活動量。活動過程中密切監(jiān)測生命體征，若出現(xiàn)心率＞130次/分、血壓＞160/90mmHg或＜90/60mmHg、血氧飽和度＜90%則立即停止活動。4.感染控制與病原學治療：入院后48小時，痰培養(yǎng)回報為肺炎克雷伯菌（ESBLs陽性），血培養(yǎng)回報同痰培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗感染方案為美羅培南1.0gq8h靜脈滴注。繼續(xù)嚴格執(zhí)行無菌操作，加強口腔護理（每日4次）、氣道護理（每2小時翻身拍背吸痰），預防呼吸機相關(guān)性肺炎。入院后7天，患者體溫恢復正常（36.8℃），感染指標基本正常（白細胞計數(shù)9.5×10?/L，中性粒細胞百分比72.5%，C反應蛋白25mg/L，降鈣素原0.5ng/mL），遵醫(yī)囑將美羅培南改為頭孢他啶2.0gq12h靜脈滴注，繼續(xù)抗感染治療。5.并發(fā)癥預防護理：加強壓瘡預防，每2小時翻身1次，使用氣墊床，保持皮膚清潔干燥，患者住院期間無壓瘡發(fā)生；預防深靜脈血栓，予下肢氣壓治療每日2次，每次30分鐘，指導患者進行踝泵運動，無深靜脈血栓形成；加強血糖管理，改為皮下注射胰島素，血糖控制在7～9mmol/L。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛精細化管理：采用右美托咪定聯(lián)合芬太尼的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案，結(jié)合RASS評分和BPS評分動態(tài)調(diào)整藥物劑量，實現(xiàn)了淺鎮(zhèn)靜目標，既減輕了患者痛苦，又減少了鎮(zhèn)靜藥物對呼吸、循環(huán)的抑制，同時降低了譫妄的發(fā)生率。患者在整個治療過程中未發(fā)生譫妄，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果良好，為器官功能恢復創(chuàng)造了有利條件。2.多學科協(xié)作護理：與醫(yī)生、呼吸治療師、臨床藥師等密切協(xié)作，共同制定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案、呼吸支持策略及抗感染治療方案。例如，根據(jù)臨床藥師的建議調(diào)整抗生素劑量和用藥頻次，根據(jù)呼吸治療師的指導優(yōu)化呼吸機參數(shù)，確保了治療的科學性和有效性。3.早期活動與康復護理：在患者生命體征平穩(wěn)后盡早開始早期活動，從床上坐起到床邊站立再到行走，循序漸進，促進了患者呼吸功能、肌肉功能的恢復，縮短了機械通氣時間和ICU住院時間，提高了患者的康復質(zhì)量。（二）護理不足1.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估的準確性有待提高：在患者入院初期煩躁明顯時，BPS評分可能存在一定誤差，主要由于患者無法配合，僅通過面部表情和肢體活動判斷疼痛程度，主觀性較強。此外，夜間患者睡眠狀態(tài)下，RASS評分的評估也需要更加細致，避免因睡眠狀態(tài)誤判鎮(zhèn)靜深度。2.腸內(nèi)營養(yǎng)支持的耐受性有待改善：患者在腸內(nèi)營養(yǎng)初期出現(xiàn)胃殘余量輕度升高（最高達180ml），雖然未達到暫停喂養(yǎng)的標準，但影響了營養(yǎng)攝入的速度和總量。分析原因可能與患者胃腸功能紊亂、臥床活動減少有關(guān)，未能及時采取更有效的胃腸動力促進措施。3.患者及家屬的溝通與健康教育不足：由于患者入院初期病情危重，主要精