膿毒癥相關性腦病的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，72歲，因“發(fā)熱伴意識模糊3天，加重12小時”于2025年6月15日急診入院。患者系退休工人，否認吸煙、飲酒史，平素獨居，子女定期探望。入院時由家屬陪同，家屬代訴患者近3天無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.5℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，隨后出現(xiàn)意識模糊，表現(xiàn)為呼之反應遲鈍，答非所問，記憶力、定向力障礙，無抽搐、嘔吐及肢體活動障礙。12小時前患者意識障礙加重，呈嗜睡狀態(tài)，遂急診送入我院。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：發(fā)熱伴意識模糊3天，加重12小時?，F(xiàn)病史：患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于38.5-39.5℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，自行服用“布洛芬緩釋膠囊”后體溫可短暫下降，但很快復升。同時出現(xiàn)精神萎靡，意識逐漸模糊，家人發(fā)現(xiàn)其對時間、地點定向錯誤，詢問時答非所問，偶有煩躁不安。12小時前患者意識障礙進一步加重，陷入嗜睡狀態(tài)，呼之能睜眼，但不能進行有效交流，無大小便失禁。急診查血常規(guī)：白細胞計數(shù)18.6×10?/L，中性粒細胞百分比92.3%；C反應蛋白156mg/L；降鈣素原8.7ng/mL。頭顱CT未見明顯出血灶及占位性病變。為進一步診治，以“膿毒癥、意識障礙原因待查”收入ICU。（三）既往史既往有2型糖尿病病史10年，長期口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”控制血糖，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小時血糖未規(guī)律監(jiān)測。高血壓病史8年，最高血壓160/95mmHg，長期口服“硝苯地平控釋片30mgqd”，血壓控制尚可。否認冠心病、腦血管疾病史，否認手術、外傷史，否認藥物過敏史。（四）體格檢查T39.2℃，P118次/分，R26次/分，BP105/65mmHg，SpO?92%（鼻導管吸氧3L/min）。神志嗜睡，呼之能睜眼，對疼痛刺激有躲避反應，GCS評分E3V2M4，總分9分。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍?？诖捷p度發(fā)紺，咽部充血，雙側扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音。心率118次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，約2次/分。雙下肢無水腫，四肢肌張力正常，肌力檢查不配合，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（入院時）：白細胞計數(shù)18.6×10?/L，中性粒細胞百分比92.3%，淋巴細胞百分比5.2%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)110×10?/L。血生化：谷丙轉氨酶68U/L，谷草轉氨酶55U/L，總膽紅素23.5μmol/L，白蛋白28g/L，血肌酐135μmol/L，尿素氮10.2mmol/L，血糖12.8mmol/L，血鉀3.3mmol/L，血鈉132mmol/L，血氯98mmol/L。凝血功能：PT14.5秒，APTT38.2秒，INR1.2。炎癥指標：C反應蛋白156mg/L，降鈣素原8.7ng/mL，血沉65mm/h。血氣分析（鼻導管吸氧3L/min）：pH7.32，PaO?65mmHg，PaCO?35mmHg，BE-6.5mmol/L，乳酸4.2mmol/L。尿常規(guī)：尿白細胞（+++），尿蛋白（+），尿糖（++）。痰培養(yǎng)+藥敏（入院第2天）：大腸埃希菌（+++），對美羅培南敏感，對頭孢曲松耐藥。2.影像學檢查：頭顱CT（入院時）：腦實質(zhì)未見明顯出血灶及占位性病變，腦溝、腦回稍增寬，提示輕度腦萎縮。胸部CT（入院時）：雙肺下葉可見斑片狀模糊影，考慮炎癥改變。腹部超聲：肝膽胰脾未見明顯異常，雙腎大小正常，皮髓質(zhì)分界清晰。3.其他檢查：腦電圖（入院第3天）：彌漫性慢波活動，以θ波為主，未見癇樣放電，符合膿毒癥相關性腦病腦電圖表現(xiàn)。（六）診斷與病情分析1.診斷：膿毒癥，膿毒癥相關性腦病，肺部感染（大腸埃希菌），2型糖尿病，高血壓病2級（很高危組），電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥），代謝性酸中毒，輕度肝功能損害，腎功能不全代償期。2.病情分析：患者老年男性，有2型糖尿病、高血壓基礎疾病，免疫功能相對低下。此次因發(fā)熱、意識障礙入院，結合血常規(guī)白細胞及中性粒細胞比例顯著升高，C反應蛋白、降鈣素原明顯增高，痰培養(yǎng)提示大腸埃希菌感染，胸部CT示雙肺炎癥，符合膿毒癥診斷標準?；颊叱霈F(xiàn)意識障礙，GCS評分9分，頭顱CT排除出血及占位性病變，腦電圖示彌漫性慢波，排除其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缒X卒中、腦炎等），故膿毒癥相關性腦病診斷明確。同時存在電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等并發(fā)癥，病情危重，需嚴密監(jiān)護及積極治療。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.意識障礙：與膿毒癥導致腦灌注不足、炎癥介質(zhì)損傷腦組織有關。2.體溫過高：與肺部感染、膿毒癥有關。3.氣體交換受損：與肺部感染導致肺通氣/換氣功能障礙有關。4.體液不足/電解質(zhì)紊亂：與發(fā)熱、進食少、感染性休克早期微循環(huán)障礙有關。5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與意識障礙不能進食、高代謝狀態(tài)有關。6.有受傷的風險：與意識模糊、煩躁不安有關。7.有皮膚完整性受損的風險：與長期臥床、營養(yǎng)不良、大小便失禁（潛在）有關。8.焦慮（家屬）：與患者病情危重、預后不明有關。（二）護理目標1.急性期（入院1-3天）：控制體溫在38℃以下；改善氧合，SpO?維持在95%以上；糾正電解質(zhì)紊亂及酸中毒；保持呼吸道通暢，防止誤吸及窒息；患者意識障礙無進一步加重，GCS評分穩(wěn)定或略有提高；無意外傷害發(fā)生。2.穩(wěn)定期（入院4-7天）：患者體溫恢復正常；感染得到有效控制，炎癥指標（C反應蛋白、降鈣素原）逐漸下降；意識狀態(tài)明顯改善，GCS評分提高至12分以上，能進行簡單交流；營養(yǎng)支持有效，白蛋白水平逐漸上升；皮膚完整，無壓瘡發(fā)生；家屬焦慮情緒得到緩解。3.康復期（入院8-14天）：患者意識清晰，定向力、記憶力恢復正常，GCS評分15分；感染完全控制，各項炎癥指標及肝腎功能恢復正常；血糖、血壓控制平穩(wěn)；能自主進食，營養(yǎng)狀況良好；掌握自我護理技巧及疾病預防知識，順利轉出ICU。三、護理過程與干預措施（一）意識障礙的護理1.病情觀察：嚴密監(jiān)測患者意識狀態(tài)，每1小時評估GCS評分并記錄，觀察患者對呼喚、疼痛刺激的反應，以及定向力、記憶力的變化。同時監(jiān)測生命體征，尤其是血壓、心率、血氧飽和度，警惕腦灌注不足加重意識障礙。入院當天，患者GCS評分9分（E3V2M4），嗜睡狀態(tài)，呼之能睜眼，不能有效說話。入院第2天，患者意識狀態(tài)無明顯變化，GCS評分仍為9分。入院第3天，體溫降至37.8℃，乳酸降至2.5mmol/L，GCS評分提高至10分（E3V3M4），能發(fā)出簡單音節(jié)。入院第5天，患者意識明顯改善，能回答簡單問題，GCS評分12分（E4V3M5）。2.體位護理：給予患者抬高床頭30°-45°，頭偏向一側，防止舌后墜阻塞氣道，同時有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。每2小時協(xié)助患者翻身一次，翻身時動作輕柔，避免劇烈轉動頭部，防止腦缺氧或顱內(nèi)壓波動。3.刺激護理：給予聽覺刺激，如播放患者熟悉的音樂、家屬的錄音；視覺刺激，如展示家屬照片、鮮艷的圖片；觸覺刺激，如溫水擦浴、按摩肢體。每次刺激時間15-20分鐘，每天3-4次，促進意識恢復。入院第4天開始，家屬錄制了患者喜歡的戲曲片段，每天播放2次，患者聽到熟悉的音樂時，可出現(xiàn)睜眼、肢體輕微活動等反應。4.安全防護：加床欄，防止患者墜床；取下患者身上的假牙、手表、飾品等，防止誤吸或損傷；若患者出現(xiàn)煩躁不安，遵醫(yī)囑使用約束帶，約束帶松緊適宜，每1小時放松一次，觀察約束部位皮膚情況，避免出現(xiàn)皮膚損傷或血液循環(huán)障礙。入院前3天患者偶有煩躁，給予雙側腕部約束帶約束，約束部位皮膚無紅腫、破損。（二）體溫過高的護理1.體溫監(jiān)測：每4小時測量體溫一次，體溫超過38.5℃時每1小時測量一次，記錄體溫變化趨勢。入院時患者體溫39.2℃，立即采取降溫措施。2.物理降溫：采用溫水擦浴，擦浴部位為前額、頸部、腋窩、腹gu溝、腘窩等大血管豐富處，擦浴時間15-20分鐘，避免擦浴胸前、腹部、足底等部位，防止引起不適。同時使用冰袋冷敷頭部，冰袋外裹毛巾，避免凍傷皮膚，每30分鐘更換一次冰袋位置。入院當天通過溫水擦浴及冰袋冷敷后，患者體溫降至38.5℃。3.藥物降溫：體溫超過38.5℃時，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服或復方氨林巴比妥注射液2ml肌內(nèi)注射。入院當天14:00患者體溫再次升至39.0℃，遵醫(yī)囑給予復方氨林巴比妥注射液2ml肌內(nèi)注射，30分鐘后體溫降至38.2℃。4.環(huán)境調(diào)節(jié)：保持病室環(huán)境安靜、整潔，室溫控制在22-24℃，濕度50%-60%，定時開窗通風，每次通風30分鐘，每天2-3次，避免患者直接吹風。5.補液護理：發(fā)熱時患者水分丟失較多，遵醫(yī)囑給予靜脈補液，補充水分及電解質(zhì)，防止脫水。入院當天給予0.9%氯化鈉注射液500ml+氯化鉀注射液10ml靜脈滴注，24小時補液量約2000ml。經(jīng)過上述護理，患者入院第3天體溫降至37.5℃以下，入院第4天體溫恢復正常，后續(xù)未再出現(xiàn)發(fā)熱。（三）氣體交換受損的護理1.氧療護理：入院時給予鼻導管吸氧3L/min，監(jiān)測SpO?變化，若SpO?低于93%，及時調(diào)整氧流量或更換氧療方式。入院當天患者SpO?波動于92%-93%，遵醫(yī)囑將氧流量調(diào)整至5L/min，SpO?升至95%-96%。入院第2天，患者呼吸仍急促，R24次/分，血氣分析示PaO?68mmHg，PaCO?34mmHg，遵醫(yī)囑改為面罩吸氧8L/min，SpO?維持在96%-97%。2.呼吸道管理：鼓勵并協(xié)助患者有效咳嗽、咳痰，每2小時翻身、拍背一次，拍背時手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打背部，力度適中，促進痰液排出。若患者痰液黏稠，遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml+氨溴索30mg霧化吸入，每天3次，每次15-20分鐘，稀釋痰液。入院第3天，患者咳出較多黃色黏痰，痰液培養(yǎng)結果為大腸埃希菌，遵醫(yī)囑調(diào)整抗生素為美羅培南0.5gq8h靜脈滴注。3.呼吸功能監(jiān)測：密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及胸廓起伏情況，監(jiān)測血氣分析，及時發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭跡象。入院第4天，患者呼吸頻率降至20次/分，血氣分析示pH7.38，PaO?85mmHg，PaCO?36mmHg，BE-2.1mmol/L，乳酸1.8mmol/L，氧合狀況明顯改善，遵醫(yī)囑改為鼻導管吸氧3L/min。4.體位引流：根據(jù)胸部CT顯示的炎癥部位（雙肺下葉），給予患者頭低腳高位，抬高床尾15-20°，每天2次，每次20-30分鐘，促進肺部炎癥分泌物引流。體位引流期間密切觀察患者生命體征及意識狀態(tài)，若出現(xiàn)不適立即停止。（四）體液不足與電解質(zhì)紊亂的護理1.病情監(jiān)測：嚴密監(jiān)測患者尿量，每小時記錄尿量，若尿量少于30ml/h，及時報告醫(yī)生。監(jiān)測電解質(zhì)及血氣分析，每天復查血生化，了解血鉀、血鈉、血氯及酸堿平衡情況。入院時患者血鉀3.3mmol/L，血鈉132mmol/L，血氣分析示代謝性酸中毒（BE-6.5mmol/L）。2.補液與補電解質(zhì)：遵醫(yī)囑制定補液計劃，根據(jù)患者尿量、血壓、電解質(zhì)及血氣分析結果調(diào)整補液量及補液種類。入院當天給予0.9%氯化鈉注射液1000ml+氯化鉀注射液15ml、5%葡萄糖注射液500ml+胰島素8U、5%碳酸氫鈉注射液125ml靜脈滴注。入院第2天復查血生化：血鉀3.5mmol/L，血鈉134mmol/L，血氯100mmol/L；血氣分析：pH7.35，BE-4.2mmol/L。繼續(xù)給予補鉀、補液治療，調(diào)整碳酸氫鈉用量。入院第3天復查電解質(zhì)及血氣分析均恢復正常。3.口腔護理：患者意識障礙，口腔分泌物增多，容易發(fā)生口腔感染。每天給予口腔護理2次，使用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜、牙齦、舌頭，保持口腔清潔濕潤。觀察口腔黏膜有無破損、潰瘍，若發(fā)現(xiàn)異常及時處理。4.皮膚彈性監(jiān)測：每天觀察患者皮膚彈性、眼窩凹陷情況，評估脫水程度。入院時患者皮膚彈性稍差，眼窩輕度凹陷，經(jīng)過補液治療后，入院第2天皮膚彈性恢復正常，眼窩凹陷消失。（五）營養(yǎng)支持的護理1.營養(yǎng)評估：入院時患者白蛋白28g/L，體重62kg，身高170-，BMI21.4kg/m2，存在中度營養(yǎng)不良。根據(jù)患者病情及營養(yǎng)狀況，制定個性化營養(yǎng)支持方案。2.早期腸內(nèi)營養(yǎng)：患者意識障礙，不能自主進食，入院第2天遵醫(yī)囑給予留置鼻胃管，確認胃管在位后，開始泵入腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞代，含膳食纖維），初始速度20ml/h，每天增加20ml/h，逐漸增至80ml/h。每次喂食前回抽胃液，觀察胃液顏色、性質(zhì)及量，若胃液量超過150ml，暫停喂食，防止胃潴留引起誤吸。3.腸內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測：密切觀察患者有無腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道反應。入院第3天，患者出現(xiàn)輕度腹脹，遵醫(yī)囑減慢腸內(nèi)營養(yǎng)速度至60ml/h，并給予腹部按摩，每天3次，每次15分鐘，腹脹癥狀逐漸緩解。入院第5天，腹脹消失，恢復腸內(nèi)營養(yǎng)速度至80ml/h。4.腸外營養(yǎng)補充：若腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足患者營養(yǎng)需求，遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)支持，通過中心靜脈導管輸注脂肪乳、氨基酸、葡萄糖等營養(yǎng)物質(zhì)。入院第2-4天，患者腸內(nèi)營養(yǎng)攝入量不足，每天給予腸外營養(yǎng)補充，總熱量約1500kcal/d。入院第5天后，腸內(nèi)營養(yǎng)攝入量逐漸增加，腸外營養(yǎng)逐漸減量，入院第7天完全過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。5.血糖監(jiān)測：患者有2型糖尿病病史，腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)中含葡萄糖，需嚴密監(jiān)測血糖變化，每4小時測量血糖一次，根據(jù)血糖結果調(diào)整胰島素用量。入院第2天，患者血糖波動于10-13mmol/L，遵醫(yī)囑在腸外營養(yǎng)中加入胰島素，同時皮下注射胰島素，血糖逐漸控制在7-9mmol/L。6.營養(yǎng)指標監(jiān)測：每周復查白蛋白、血紅蛋白、前白蛋白等營養(yǎng)指標，評估營養(yǎng)支持效果。入院第7天復查白蛋白32g/L，血紅蛋白130g/L，營養(yǎng)狀況明顯改善。（六）安全與皮膚護理1.安全防護：除加床欄、使用約束帶外，保持病室地面干燥，避免積水；物品放置整齊，避免障礙物；呼叫器放在患者隨手可及的地方，方便患者或家屬呼叫。護理人員加強巡視，每15-30分鐘巡視一次，及時發(fā)現(xiàn)并處理安全隱患。2.壓瘡預防：使用氣墊床，減輕*局部皮膚壓力；每2小時翻身一次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷；保持皮膚清潔干燥，每天溫水擦浴1-2次，及時更換汗?jié)竦囊挛锛按矄危挥^察骨隆突部位（如骶尾部、肩胛部、足跟部）皮膚情況，每天檢查2次，若發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、硬結，及時采取減壓措施，如使用減壓貼?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生壓瘡。3.大小便護理：患者意識障礙期間，給予留置導尿管，保持導尿管通暢，每天更換尿袋，每周更換導尿管一次；觀察尿液顏色、性質(zhì)及量，若出現(xiàn)尿液渾濁、血尿等異常，及時報告醫(yī)生。入院第7天，患者意識明顯改善，遵醫(yī)囑拔除導尿管，指導患者進行膀胱功能訓練，每天定時協(xié)助患者排尿，患者逐漸恢復自主排尿功能，未發(fā)生尿潴留及尿路感染。（七）家屬溝通與心理護理1.病情告知：每天定時與家屬溝通患者病情變化、治療方案及護理措施，使用通俗易懂的語言，避免專業(yè)術語過多，讓家屬充分了解患者病情。對于家屬提出的疑問，耐心解答，消除家屬的顧慮。2.心理支持：患者病情危重，家屬容易出現(xiàn)焦慮、恐懼等情緒。護理人員主動與家屬交流，傾聽家屬的感受，給予情感支持，鼓勵家屬樹立信心。允許家屬在規(guī)定時間內(nèi)探視患者，通過家屬的陪伴給予患者心理安慰，促進患者意識恢復。3.健康指導：向家屬講解膿毒癥相關性腦病的相關知識、康復過程及注意事項，指導家屬在患者康復期給予患者生活照顧及功能鍛煉，如協(xié)助患者進行肢體活動、語言訓練等。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.早期識別與干預：患者入院時及時評估意識狀態(tài)及病情嚴重程度，明確膿毒癥相關性腦病的診斷，迅速采取針對性的護理措施，如抬高床頭、氧療、抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂等，有效防止了病情進一步惡化。2.多維度意識促醒護理：采用聽覺、視覺、觸覺等多感官刺激相結合的方式，促進患者意識恢復，家屬參與錄制患者熟悉的音樂，增強了刺激效果，患者意識狀態(tài)在短期內(nèi)得到明顯改善。3.個體化營養(yǎng)支持：根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況、血糖水平及胃腸道耐受情況，制定并及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案，從早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)過渡到完全腸內(nèi)營養(yǎng)，有效改善了患者的營養(yǎng)狀況，為患者的康復奠定了基礎。4.全面的安全防護：通過加床欄、使用約束帶、保持病室環(huán)境安全等措施，有效預防了患者墜床、受傷等意外事件的發(fā)生；同時加強壓瘡預防護理，患者住院期間未發(fā)生壓瘡及皮膚損傷。（二）護理不足1.早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估不足：患者入院第3天出現(xiàn)腹脹，雖然及時減慢腸內(nèi)營養(yǎng)速度并給予腹部按摩后癥狀緩解，但反思在開始腸內(nèi)營養(yǎng)時，對患者胃腸道耐受性的評估不夠充分，初始速度及增量可能稍快，導致患者出現(xiàn)胃腸道不適。2.康復護理介入