膿胸合并呼吸困難的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，58歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴胸悶氣促20天，加重3天”于2025年9月15日入院?；颊呒韧小奥宰枞苑渭膊　辈∈?年，長期吸煙史30年，每日約20支，已戒煙5年；否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物過敏史。入院時神志清楚，精神萎靡，體型消瘦，體重52kg，身高170-，BMI17.9kg/m2。（二）主訴與現(xiàn)病史患者20天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳黃色黏痰，量約50ml/日，伴胸悶、氣促，活動后加重，休息后可稍緩解，無發(fā)熱、咯血、胸痛等不適。自行口服“阿莫西林”5天，癥狀無明顯改善。3天前上述癥狀加重，靜息狀態(tài)下即感呼吸困難，夜間不能平臥，咳黃綠色膿痰，量增多至100ml/日，伴有發(fā)熱，體溫最高達38.9℃，遂至我院急診就診。急診查血常規(guī)：白細胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細胞百分比88.2%，C反應(yīng)蛋白126mg/L；胸部CT示：右側(cè)胸腔中等量積液，右肺下葉炎癥，縱隔稍向左側(cè)移位。急診以“右側(cè)膿胸？肺部感染”收入我科。（三）身體評估入院查體：T38.5℃，P112次/分，R32次/分，BP120/75mmHg，SpO?88%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。神志清楚，急性病容，端坐呼吸，口唇輕度發(fā)紺。全身皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對稱，右側(cè)呼吸動度減弱，語顫減弱，叩診呈濁音，聽診右側(cè)呼吸音消失，左側(cè)呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-09-15）：白細胞計數(shù)16.3×10?/L，中性粒細胞百分比90.1%，淋巴細胞百分比6.8%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)285×10?/L；C反應(yīng)蛋白135mg/L；降鈣素原2.1ng/ml；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L；血氣分析（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?48mmHg，HCO??23mmol/L，BE-2.5mmol/L。2.影像學(xué)檢查：胸部CT（2025-09-15）：右側(cè)胸腔可見大片狀液性密度影，最大深度約6-，壓迫右肺組織，右肺下葉見斑片狀高密度影，邊界模糊；縱隔結(jié)構(gòu)稍向左側(cè)移位，心影大小形態(tài)正常，主動脈及冠狀動脈走行區(qū)可見鈣化影。3.胸腔穿刺液檢查：于入院當日行胸腔穿刺術(shù)，抽出黃綠色渾濁液體約80ml，送檢結(jié)果示：外觀渾濁，白細胞計數(shù)25×10?/L，中性粒細胞百分比92%，蛋白質(zhì)定量45g/L，葡萄糖1.2mmol/L，乳酸脫氫酶850U/L，涂片找到革蘭氏陽性球菌，培養(yǎng)結(jié)果回報為金黃色葡萄球菌（MRSA陰性）。（五）入院診斷1.右側(cè)膿胸；2.肺部感染（右肺下葉）；3.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；4.Ⅰ型呼吸衰竭（輕度）。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.氣體交換受損：與胸腔積液壓迫肺組織、肺部感染導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。2.清理呼吸道無效：與痰液黏稠、量多，患者咳嗽無力有關(guān)。3.體溫過高：與胸腔及肺部細菌感染有關(guān)。4.疼痛：與胸腔穿刺、胸腔閉式引流管刺激有關(guān)。5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與感染消耗增加、攝入不足有關(guān)。6.焦慮：與病情危重、擔心治療效果及預(yù)后有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的風險：與長期臥床、消瘦有關(guān)。8.有感染加重的風險：與胸腔引流管留置、機體抵抗力低下有關(guān)。（二）護理目標1.短期目標（入院1-3天）：患者呼吸困難癥狀緩解，SpO?維持在92%以上；體溫控制在38℃以下；痰液引流通暢，能有效咳出痰液；胸腔引流管固定妥善，引流通暢，無脫出、堵塞；患者疼痛評分降至3分以下（采用NRS評分法）。2.中期目標（入院4-7天）：患者體溫恢復(fù)正常；胸腔積液明顯減少，肺部感染得到控制；營養(yǎng)狀況有所改善，體重無明顯下降；焦慮情緒減輕，能積極配合治療與護理；無皮膚破損及感染加重等并發(fā)癥發(fā)生。3.長期目標（入院2周-出院）：患者膿胸及肺部感染治愈，胸腔引流管順利拔除；呼吸功能恢復(fù)至病前水平；營養(yǎng)狀況明顯改善，BMI接近正常范圍；掌握自我護理知識及技能，無復(fù)發(fā)跡象。三、護理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測入院后將患者安置于呼吸內(nèi)科監(jiān)護病房，給予特級護理，遵醫(yī)囑持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、心律、血壓、呼吸、SpO?及體溫變化，每1小時記錄1次，病情變化時及時報告醫(yī)生。密切觀察患者意識狀態(tài)、面色、口唇發(fā)紺情況，評估呼吸困難程度，記錄呼吸頻率、節(jié)律及深度。每日監(jiān)測血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等炎癥指標，定期復(fù)查血氣分析及胸部影像學(xué)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療及護理方案。如患者出現(xiàn)SpO?持續(xù)下降、呼吸困難加重、意識改變等情況，立即做好氣管插管及機械通氣的準備。入院當日16：00，患者突然出現(xiàn)呼吸困難加劇，R38次/分，SpO?82%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min），口唇發(fā)紺明顯。立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑改為面罩吸氧8L/min，5分鐘后復(fù)查SpO?88%。急查血氣分析示：pH7.28，PaO?52mmHg，PaCO?52mmHg。醫(yī)生指示行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，術(shù)后患者呼吸困難癥狀逐漸緩解，R26次/分，SpO?93%。（二）呼吸道護理1.氧療護理：根據(jù)患者病情及血氣分析結(jié)果調(diào)整氧療方式及氧濃度。入院初期給予鼻導(dǎo)管吸氧3-5L/min，當出現(xiàn)呼吸困難加重時改為面罩吸氧6-8L/min，維持SpO?在92%-95%之間。密切觀察氧療效果，防止氧中毒及二氧化碳潴留。每日更換鼻導(dǎo)管或面罩，保持吸氧裝置清潔，防止感染。2.有效排痰：指導(dǎo)患者進行有效咳嗽咳痰，協(xié)助其取坐位或半坐臥位，身體前傾，雙手按壓下胸部或腹部，深呼吸后用力咳嗽。對于痰液黏稠者，遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml+氨溴索30mg霧化吸入，每日3次，每次15-20分鐘，以稀釋痰液，促進排出。霧化后及時協(xié)助患者翻身、拍背，拍背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，力度適中，每次10-15分鐘。必要時給予吸痰，嚴格執(zhí)行無菌操作，動作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜，吸痰前后給予高濃度吸氧1-2分鐘，防止缺氧。3.呼吸功能鍛煉：在患者病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)其進行腹式呼吸及縮唇呼吸訓(xùn)練。腹式呼吸：患者取舒適體位，雙手分別放在胸部和腹部，用鼻緩慢吸氣，腹部隆起，胸部盡量不動，然后用口緩慢呼氣，腹部內(nèi)陷，每次訓(xùn)練10-15分鐘，每日2-3次?？s唇呼吸：用鼻吸氣，用口呼氣，呼氣時口唇縮成口哨狀，使氣體緩慢均勻呼出，吸呼比為1:2-3，每次訓(xùn)練5-10分鐘，每日3-4次，以改善肺通氣功能。（三）胸腔閉式引流護理1.引流管固定：胸腔閉式引流管妥善固定于床旁，避免扭曲、受壓、打折。引流瓶放置在低于患者胸部水平60-100-處，防止瓶內(nèi)液體反流引起感染。告知患者及家屬引流管的重要性，避免自行拔除或移動引流瓶。2.引流通暢：密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，準確記錄24小時引流量。正常情況下，術(shù)后初期引流液為黃綠色渾濁液體，隨著病情好轉(zhuǎn)，引流液顏色逐漸變淡，量逐漸減少。如發(fā)現(xiàn)引流液突然增多或減少、顏色異常（如鮮紅色），及時報告醫(yī)生。定時擠壓引流管，每1-2小時擠壓1次，從靠近患者端向引流瓶端擠壓，以防止引流管堵塞。3.無菌操作：每日更換引流瓶及連接管，嚴格執(zhí)行無菌操作，更換時先夾閉引流管，防止空氣進入胸腔。引流管口周圍皮膚每日用聚維酮碘消毒2次，更換無菌敷料，觀察敷料有無滲液、滲血，保持*局部皮膚清潔干燥。4.拔管護理：當引流液每日少于50ml，胸部X線檢查示胸腔積液明顯減少或消失，患者呼吸困難癥狀緩解，醫(yī)生評估后決定拔管。拔管前先夾閉引流管24小時，觀察患者有無胸悶、氣促、呼吸困難等不適。拔管時協(xié)助患者取半坐臥位，深吸氣后屏氣，醫(yī)生迅速拔除引流管，立即用無菌凡士林紗布覆蓋傷口，并用膠布固定。拔管后24小時內(nèi)密切觀察患者呼吸情況及傷口有無滲液、出血，如出現(xiàn)異常及時處理。該患者于9月15日行胸腔閉式引流術(shù)，術(shù)后第一天引流液為黃綠色渾濁液體，量約350ml；第二天引流液量約200ml，顏色稍變淡；第三天引流液量約120ml；第五天引流液量約45ml，復(fù)查胸部CT示右側(cè)胸腔少量積液，于9月20日拔除胸腔閉式引流管，拔管后患者無明顯不適。（四）用藥護理1.抗生素應(yīng)用：根據(jù)胸腔積液培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果，遵醫(yī)囑給予萬古霉素0.5g靜脈滴注，每6小時1次（因培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌，MRSA陰性，初始經(jīng)驗性用藥為萬古霉素，后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整為頭孢唑林鈉2.0g靜脈滴注，每8小時1次）。嚴格按照醫(yī)囑時間、劑量給藥，保證藥物療效。密切觀察藥物不良反應(yīng)，如萬古霉素可能引起的耳毒性、腎毒性，頭孢唑林鈉可能引起的過敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)等。定期監(jiān)測肝腎功能、聽力情況，如出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生調(diào)整用藥。2.退熱藥物應(yīng)用：當患者體溫超過38.5℃時，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服或復(fù)方氨林巴比妥注射液2ml肌內(nèi)注射。用藥后密切觀察體溫變化及出汗情況，及時更換潮濕衣物，防止受涼，鼓勵患者多飲水，補充水分。3.祛痰藥物應(yīng)用：遵醫(yī)囑給予氨溴索30mg靜脈滴注，每日2次，及乙酰半胱氨酸泡騰片0.6g口服，每日3次，以促進痰液排出。觀察患者痰液黏稠度及咳痰情況，評估藥物療效。4.營養(yǎng)支持藥物應(yīng)用：因患者營養(yǎng)狀況較差，遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基酸注射液250ml靜脈滴注，每日1次，脂肪乳注射液250ml靜脈滴注，每日1次，以補充能量及營養(yǎng)。輸注脂肪乳時注意控制滴速，避免過快引起惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。（五）疼痛護理采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估患者疼痛程度，評分范圍0-10分，0分為無痛，10分為最劇烈疼痛。當患者疼痛評分≥4分時，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止痛藥物。該患者術(shù)后因胸腔引流管刺激出現(xiàn)胸痛，評分約5分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時1次，用藥后30分鐘復(fù)查疼痛評分降至2分。同時采取非藥物止痛措施，如舒適體位安置，避免壓迫引流管部位；分散患者注意力，如聽音樂、與家屬聊天等。密切觀察疼痛緩解情況，記錄疼痛評分變化。（六）營養(yǎng)支持護理1.飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜水果等。少食多餐，避免辛辣、油膩、刺激性食物。鼓勵患者多飲水，每日飲水量約1500-2000ml，以補充水分，促進代謝產(chǎn)物排出。對于進食困難者，給予半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，如米粥、牛奶、豆?jié){等。2.營養(yǎng)狀況監(jiān)測：每日監(jiān)測患者體重變化，每周監(jiān)測血常規(guī)、血清白蛋白、前白蛋白等營養(yǎng)指標，評估營養(yǎng)狀況改善情況。根據(jù)患者進食情況及營養(yǎng)指標，及時調(diào)整飲食方案或營養(yǎng)支持治療。該患者入院時血清白蛋白32g/L，經(jīng)過1周的營養(yǎng)支持治療后，血清白蛋白升至35g/L，體重增加1kg。（七）心理護理患者因病情危重，出現(xiàn)呼吸困難、胸痛等癥狀，擔心治療效果及預(yù)后，易產(chǎn)生焦慮、恐懼情緒。護理人員主動與患者溝通交流，耐心傾聽其主訴，給予心理支持與安慰。向患者及家屬詳細講解疾病的病因、治療方案、護理措施及預(yù)后情況，讓其了解疾病的發(fā)展過程，增強治療信心。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持。創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，減少不良刺激。通過以上措施，患者焦慮情緒逐漸減輕，能積極配合治療與護理。（八）皮膚護理患者體型消瘦，長期臥床，易發(fā)生壓瘡。護理人員每2小時協(xié)助患者翻身1次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。保持床單位清潔、干燥、平整，及時更換潮濕衣物及床單。給予患者受壓部位（如骶尾部、肩胛部、足跟部）墊軟枕或氣墊床，減輕*局部壓力。每日用溫水擦拭皮膚，保持皮膚清潔，涂抹潤膚露，防止皮膚干燥。觀察皮膚情況，如出現(xiàn)紅腫、破損等壓瘡先兆癥狀，及時處理。（九）健康指導(dǎo)1.疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬講解膿胸、慢性阻塞性肺疾病的相關(guān)知識，包括病因、誘因、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)防措施等，提高其對疾病的認識。2.用藥指導(dǎo)：告知患者出院后需繼續(xù)服用的藥物名稱、劑量、用法、療程及不良反應(yīng)，囑其嚴格遵醫(yī)囑用藥，不可自行增減劑量或停藥。3.生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習慣，戒煙戒酒，避免勞累，保證充足的睡眠。注意保暖，避免受涼，預(yù)防呼吸道感染。適當進行體育鍛煉，如散步、太極拳等，增強機體抵抗力。4.飲食指導(dǎo)：繼續(xù)給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，合理搭配膳食，保證營養(yǎng)均衡。5.復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后1周、1個月、3個月到醫(yī)院復(fù)診，復(fù)查血常規(guī)、胸部X線或CT等檢查，如有咳嗽、咳痰、胸悶、氣促等不適癥狀，及時就診。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察及時準確：入院后密切監(jiān)測患者生命體征及病情變化，當患者出現(xiàn)呼吸困難加劇時，及時報告醫(yī)生并配合處理，避免了病情進一步惡化。通過動態(tài)監(jiān)測炎癥指標、血氣分析及影像學(xué)檢查，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了可靠依據(jù)。2.呼吸道護理措施到位：根據(jù)患者痰液情況，合理應(yīng)用霧化吸入、翻身拍背、有效咳嗽等措施，促進了痰液排出，保持了呼吸道通暢。同時，指導(dǎo)患者進行呼吸功能鍛煉，改善了肺通氣功能，為患者康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。3.胸腔閉式引流護理規(guī)范：嚴格執(zhí)行胸腔閉式引流護理操作規(guī)程，保證了引流管固定妥善、引流通暢，無并發(fā)癥發(fā)生。在拔管前后密切觀察患者病情變化，確保了拔管過程順利。4.綜合護理措施全面：將生理護理與心理護理、營養(yǎng)支持護理相結(jié)合，關(guān)注患者的整體健康狀況，提高了患者的舒適度及治療依從性，促進了患者的康復(fù)。（二）護理不足1.疼痛評估不夠及時：在患者術(shù)后出現(xiàn)胸痛時，未能在第一時間進行疼痛評估，導(dǎo)致止痛藥物使用稍有