盆腔炎合并腹膜炎的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）一般資料患者女性，38歲，已婚，育有1子，無流產(chǎn)史，職業(yè)為超市收銀員。因“下腹部持續(xù)性疼痛5天，加重伴發(fā)熱2天”于2025年10月15日急診入院。患者平素月經(jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，末次月經(jīng)2025年9月28日，經(jīng)量中等，無明顯痛經(jīng)史。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)手術(shù)外傷史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者5天前無明顯誘因出現(xiàn)下腹部隱痛，呈持續(xù)性，無放射性，伴陰道分泌物增多，呈黃色膿性，有異味。自行口服“左氧氟沙星膠囊”（具體劑量不詳）3天，癥狀無明顯緩解。2天前下腹部疼痛加劇，轉(zhuǎn)為持續(xù)性脹痛，疼痛評分由初始3分升至7分（NRS評分法），伴發(fā)熱，最高體溫達(dá)39.2℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，無惡心、嘔吐，無腹瀉、便秘，無尿頻、尿急、尿痛。為求進(jìn)一步診治來我院急診，急診查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比88.2%；C反應(yīng)蛋白（CRP）126mg/L；降鈣素原（PCT）1.8ng/ml。急診以“盆腔炎？腹膜炎待查”收入婦科病房。（三）既往史與個(gè)人史既往于2018年因“右側(cè)luan巢囊腫”行腹腔鏡下囊腫剝除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。個(gè)人史無特殊，無吸煙、飲酒史。婚育史：25歲結(jié)婚，配偶體健，2010年足月順產(chǎn)1子，現(xiàn)孩子健康。月經(jīng)史：初潮13歲，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2025年9月28日。（四）身體評估入院時(shí)體溫38.9℃，脈搏108次/分，呼吸22次/分，血壓115/75mmHg，體重62kg，身高160-，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容，自動(dòng)體位。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率108次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部評估：腹平軟，下腹部及臍周壓痛明顯，反跳痛陽性，肌緊張（+），移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱，約2次/分。肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性。婦科檢查：外陰已婚已產(chǎn)式，陰道黏膜充血，見大量黃色膿性分泌物，有異味；宮頸充血、水腫，舉痛陽性；子宮后位，正常大小，壓痛明顯，活動(dòng)度差；雙側(cè)附件區(qū)增厚，壓痛陽性，未觸及明顯包塊。（五）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2025-10-15急診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比88.2%（參考值40-75%），淋巴細(xì)胞百分比8.5%（參考值20-50%），血紅蛋白125g/L（參考值115-150g/L），血小板計(jì)數(shù)230×10?/L（參考值100-300×10?/L）。C反應(yīng)蛋白（CRP）126mg/L（參考值0-10mg/L）。降鈣素原（PCT）1.8ng/ml（參考值0-0.5ng/ml）。血沉（ESR）55mm/h（參考值0-20mm/h）。陰道分泌物涂片：白細(xì)胞（++++），革蘭氏陰性雙球菌（-），霉菌（-），滴蟲（-）。陰道分泌物培養(yǎng)+藥敏（結(jié)果待回報(bào)）。血培養(yǎng)+藥敏（結(jié)果待回報(bào)）。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能均未見明顯異常。2.影像學(xué)檢查：婦科超聲（2025-10-15）：子宮后位，大小約5.2-×4.8-×4.0-，肌層回聲均勻，內(nèi)膜厚度約0.6-，回聲均勻。雙側(cè)附件區(qū)回聲增粗，右側(cè)附件區(qū)可見一大小約2.1-×1.8-的無回聲區(qū)，邊界欠清，內(nèi)透聲差。子宮直腸陷凹可見深約1.5-的液性暗區(qū)。腹部超聲：肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常，腹腔內(nèi)未見明顯游離液性暗區(qū)。腹部CT（2025-10-15）：盆腔內(nèi)子宮及雙側(cè)附件區(qū)密度增高，周圍脂肪間隙模糊，可見滲出性改變，符合盆腔炎表現(xiàn)；腹腔內(nèi)腸管間隙可見少量滲出液，腹膜增厚，提示腹膜炎。（六）心理社會(huì)評估患者因突發(fā)劇烈腹痛及高熱，擔(dān)心病情嚴(yán)重程度，出現(xiàn)焦慮、緊張情緒，情緒煩躁，對治療及預(yù)后存在擔(dān)憂?；颊吲渑寂阃朐海瑢颊哧P(guān)心體貼，家庭支持系統(tǒng)良好?；颊呶幕潭葹楦咧?，對疾病相關(guān)知識了解較少，渴望獲得疾病治療、護(hù)理及預(yù)后的相關(guān)信息。（七）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與盆腔炎及腹膜炎導(dǎo)致的腹膜刺激有關(guān)。2.體溫過高：與盆腔及腹腔感染有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與感染消耗增加、食欲下降有關(guān)。4.焦慮：與擔(dān)心病情及預(yù)后有關(guān)。5.知識缺乏：缺乏盆腔炎合并腹膜炎的疾病知識、治療及護(hù)理相關(guān)知識。6.潛在并發(fā)癥：感染性休克、盆腔膿腫、腸梗阻等。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛程度減輕，NRS評分降至3分以下。2.患者體溫恢復(fù)至正常范圍（36.3-37.2℃）。3.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（如白蛋白）在正常范圍。4.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理。5.患者及家屬掌握盆腔炎合并腹膜炎的疾病知識、治療及護(hù)理要點(diǎn)。6.患者未發(fā)生感染性休克、盆腔膿腫、腸梗阻等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。（二）具體護(hù)理計(jì)劃1.疼痛護(hù)理計(jì)劃：密切觀察患者疼痛部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，采取舒適體位，給予物理鎮(zhèn)痛措施（如熱敷、放松訓(xùn)練），減輕患者疼痛。2.體溫護(hù)理計(jì)劃：每4小時(shí)監(jiān)測體溫一次，體溫超過38.5℃時(shí)給予物理降溫（如溫水擦浴、冰袋冷敷），遵醫(yī)囑給予退熱藥物，補(bǔ)充水分，觀察降溫效果，保持皮膚清潔干燥。3.營養(yǎng)支持計(jì)劃：評估患者營養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計(jì)劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，監(jiān)測患者體重及實(shí)驗(yàn)室營養(yǎng)指標(biāo)變化。4.心理護(hù)理計(jì)劃：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽患者主訴，向患者及家屬解釋疾病相關(guān)知識、治療方案及預(yù)后，給予心理疏導(dǎo)，減輕患者焦慮情緒。5.健康教育計(jì)劃：通過口頭講解、發(fā)放健康宣教資料等方式，向患者及家屬介紹盆腔炎合并腹膜炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)、預(yù)防措施及復(fù)查時(shí)間等知識。6.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理計(jì)劃：密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)、腹部癥狀及體征、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥先兆，遵醫(yī)囑做好預(yù)防及處理措施。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（2025-10-1514:00-2025-10-1608:00）患者入院后，立即安置于安靜、整潔的病房，保持室內(nèi)空氣流通，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%。協(xié)助患者取半臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度，每小時(shí)記錄一次。入院時(shí)體溫38.9℃，脈搏108次/分，呼吸22次/分，血壓115/75mmHg，血氧飽和度98%。遵醫(yī)囑建立兩條靜脈通路，一條用于抗感染治療，另一條用于補(bǔ)液及營養(yǎng)支持。疼痛護(hù)理：患者主訴下腹部脹痛明顯，NRS評分7分。遵醫(yī)囑給予鹽酸布桂嗪注射液100mg肌內(nèi)注射，注射后30分鐘評估疼痛程度，NRS評分降至4分。同時(shí)給予下腹部熱敷（溫度40-45℃），每次20分鐘，每日3次，緩解腹部肌肉緊張。告知患者放松技巧，如深呼吸、緩慢腹式呼吸等，幫助減輕疼痛。體溫護(hù)理：入院后每4小時(shí)監(jiān)測體溫一次，16:00體溫39.1℃，給予溫水擦?。ㄋ疁?2-34℃），擦拭部位為頸部、腋窩、腹gu溝、四肢等大血管豐富處，擦浴時(shí)間15-20分鐘，擦浴后30分鐘復(fù)測體溫38.5℃。18:00體溫38.7℃，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服，服藥后1小時(shí)復(fù)測體溫37.8℃。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以促進(jìn)散熱及毒素排出。病情觀察：密切觀察患者腹部癥狀及體征變化，注意壓痛、反跳痛及肌緊張的范圍和程度，觀察腸鳴音變化?；颊呷朐汉竽c鳴音減弱，約2次/分，告知患者暫禁食水，避免加重胃腸道負(fù)擔(dān)。觀察陰道分泌物的量、顏色、性質(zhì)及氣味，及時(shí)更換衛(wèi)生墊，保持外陰清潔干燥。遵醫(yī)囑采集血培養(yǎng)、陰道分泌物培養(yǎng)標(biāo)本，及時(shí)送檢。心理護(hù)理：患者入院時(shí)情緒焦慮，煩躁不安。護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽其主訴，向患者及家屬詳細(xì)解釋目前的病情、擬采取的治療方案及預(yù)期效果，告知患者及時(shí)治療預(yù)后良好，減輕其心理負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予情感支持，患者焦慮情緒逐漸緩解。（二）治療期間護(hù)理（2025-10-1608:00-2025-10-22）1.抗感染治療護(hù)理：遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g+0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注，每12小時(shí)一次；甲硝唑注射液0.5g靜脈滴注，每8小時(shí)一次，進(jìn)行抗感染治療。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，確保輸液通暢，觀察藥物不良反應(yīng)，如有無皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐等?；颊咴谳斠哼^程中未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)。2025-10-18陰道分泌物培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：大腸埃希菌生長，對頭孢曲松鈉、甲硝唑敏感；血培養(yǎng)結(jié)果陰性。根據(jù)藥敏結(jié)果，繼續(xù)目前抗感染方案。2.疼痛護(hù)理：隨著抗感染治療的有效進(jìn)行，患者疼痛程度逐漸減輕。每日評估疼痛NRS評分，10月16日晨NRS評分3分，遵醫(yī)囑停用止痛藥物，繼續(xù)給予下腹部熱敷及放松訓(xùn)練。指導(dǎo)患者避免劇烈活動(dòng)，減少腹部牽拉，保持舒適體位。至10月18日，患者疼痛基本緩解，NRS評分1分。3.體溫護(hù)理：患者體溫逐漸下降，10月16日12:00體溫恢復(fù)至37.2℃，之后持續(xù)監(jiān)測體溫，均在正常范圍。停止物理降溫及退熱藥物使用，指導(dǎo)患者注意保暖，避免受涼。4.飲食護(hù)理：患者腸鳴音逐漸恢復(fù)，10月16日下午腸鳴音約4次/分，遵醫(yī)囑給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，告知患者少量多餐，每次100-150ml，每日5-6次。觀察患者進(jìn)食后有無腹脹、腹痛等不適，患者進(jìn)食后無明顯不適。10月17日改為半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、蒸蛋羹等，逐漸增加飲食量。10月19日過渡至普通飲食，給予高熱量、高蛋白、高維生素的食物，如瘦肉、魚類、新鮮蔬菜、水果等，避免辛辣、油膩、刺激性食物。每日評估患者食欲及進(jìn)食情況，監(jiān)測體重變化，患者體重穩(wěn)定在62kg左右。5.病情觀察：密切監(jiān)測患者生命體征，每日測量4次，生命體征均平穩(wěn)。觀察腹部癥狀及體征，壓痛、反跳痛及肌緊張逐漸消失，10月18日腹部檢查示腹平軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常，約5次/分。觀察陰道分泌物情況，分泌物量逐漸減少，顏色由黃色膿性轉(zhuǎn)為淡黃色，異味消失。復(fù)查血常規(guī)（2025-10-18）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比72.5%，均恢復(fù)正常；CRP25mg/L，PCT0.3ng/ml，血沉30mm/h，較前明顯下降。復(fù)查婦科超聲（2025-10-20）：雙側(cè)附件區(qū)回聲較前清晰，右側(cè)附件區(qū)無回聲區(qū)消失，子宮直腸陷凹液性暗區(qū)消失。6.健康教育：在患者病情穩(wěn)定后，開始系統(tǒng)的健康教育。向患者及家屬講解盆腔炎合并腹膜炎的病因，如不潔性生活、下生殖道感染、宮腔操作史等；臨床表現(xiàn)，如腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物異常等；治療方法，如抗感染治療的重要性、療程及注意事項(xiàng)；護(hù)理要點(diǎn)，如休息、飲食、個(gè)人衛(wèi)生等。發(fā)放健康宣教手冊，指導(dǎo)患者閱讀，并針對患者提出的問題進(jìn)行詳細(xì)解答。告知患者治療期間禁止性生活，避免盆浴，保持外陰清潔，每日用溫水清洗外陰，勤換內(nèi)褲。指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，定期復(fù)查，如出現(xiàn)腹痛加重、發(fā)熱、陰道分泌物異常等情況及時(shí)就診。7.并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理：繼續(xù)密切觀察患者有無感染性休克、盆腔膿腫、腸梗阻等并發(fā)癥的先兆表現(xiàn)?；颊呱w征平穩(wěn)，無血壓下降、意識改變等感染性休克表現(xiàn)；無下腹部包塊、里急后重等盆腔膿腫表現(xiàn)；無腹痛、嘔吐、停止排氣排便等腸梗阻表現(xiàn)。遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)查血常規(guī)、CRP、PCT、影像學(xué)檢查等，及時(shí)了解病情變化，確保并發(fā)癥得到及時(shí)預(yù)防與處理。（三）出院前護(hù)理（2025-10-22-2025-10-23）患者病情穩(wěn)定，腹痛、發(fā)熱等癥狀完全消失，陰道分泌物正常，生命體征平穩(wěn)，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)均恢復(fù)正常。復(fù)查血常規(guī)（2025-10-22）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比68.3%，CRP8mg/L，PCT0.1ng/ml，血沉15mm/h。醫(yī)生評估后準(zhǔn)予出院，出院醫(yī)囑：繼續(xù)口服頭孢克肟膠囊0.2g，每日2次；甲硝唑片0.4g，每日3次，療程7天。出院后注意休息，避免勞累，加強(qiáng)營養(yǎng)，保持外陰清潔，禁止性生活及盆浴1個(gè)月，1個(gè)月后復(fù)查婦科超聲及婦科檢查。出院指導(dǎo)：詳細(xì)向患者及家屬交代出院后的注意事項(xiàng)，包括用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、休息指導(dǎo)、個(gè)人衛(wèi)生指導(dǎo)、復(fù)查指導(dǎo)等。告知患者嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥，不可自行停藥或增減劑量，注意觀察藥物不良反應(yīng)。飲食上繼續(xù)保持高熱量、高蛋白、高維生素飲食，避免辛辣刺激性食物。保證充足的睡眠，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)。保持外陰清潔干燥，穿棉質(zhì)透氣內(nèi)褲，勤換內(nèi)褲。強(qiáng)調(diào)出院后1個(gè)月內(nèi)禁止性生活及盆浴，避免感染復(fù)發(fā)。告知患者復(fù)查的時(shí)間、地點(diǎn)及項(xiàng)目，如有不適及時(shí)就診。為患者提供科室聯(lián)系電化，方便患者咨詢。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理及時(shí)有效：入院初期患者疼痛劇烈，及時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥物，并結(jié)合物理鎮(zhèn)痛措施及放松訓(xùn)練，有效減輕了患者的疼痛程度，促進(jìn)了患者的舒適。在疼痛護(hù)理過程中，嚴(yán)格按照NRS評分法進(jìn)行評估，根據(jù)評分結(jié)果調(diào)整護(hù)理措施，體現(xiàn)了個(gè)體化的疼痛護(hù)理。2.體溫控制措施得當(dāng)：患者入院時(shí)高熱，及時(shí)采取物理降溫和藥物降溫相結(jié)合的措施，密切監(jiān)測體溫變化，根據(jù)體溫情況調(diào)整降溫方案，使患者體溫在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)至正常范圍，避免了高熱對機(jī)體的進(jìn)一步損害。3.病情觀察細(xì)致全面：在整個(gè)護(hù)理過程中，密切觀察患者的生命體征、腹部癥狀及體征、陰道分泌物情況、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及影像學(xué)檢查結(jié)果的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了可靠依據(jù)，確保了治療的有效性和安全性。4.心理護(hù)理到位：患者入院時(shí)存在焦慮情緒，護(hù)士及時(shí)與患者溝通，給予心理疏導(dǎo)和情感支持，向患者及家屬解釋疾病相關(guān)知識和治療方案，減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)，使患者能夠積極配合治療與護(hù)理。（二）護(hù)理不足1.健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然在治療期間對患者進(jìn)行了健康教育，但在內(nèi)容的深度和廣度上還存在不足。例如，對于盆腔炎的預(yù)防措施，僅簡單提及了注意個(gè)人衛(wèi)生和避免不潔性生活，沒有詳細(xì)講解具體的預(yù)防方法，如如何正確清洗外陰、性生活衛(wèi)生的具體要求等。此外，對患者出院后的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)不夠詳細(xì)，沒有根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃。2.營養(yǎng)評估的精準(zhǔn)性有待提高：在營養(yǎng)護(hù)理過程中，雖然給予了患者相應(yīng)的飲食指導(dǎo)，但對患者營養(yǎng)狀況的評估主要依靠體重和主觀食欲觀察，缺乏更精準(zhǔn)的營養(yǎng)評估指標(biāo)，如白蛋白、前白蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測和分析，可能影響營養(yǎng)支持方案的個(gè)體化制定。3.與患者家屬的溝通不夠充分：在護(hù)理過程中，雖然與患者溝通較多，但與患者家屬的溝通相對較少?；颊呒覍僭诨颊叩闹委熀涂祻?fù)過程中起著重要的支持作用，對家屬的健康教育和溝通不夠充分，