護(hù)理文書(shū)規(guī)范化書(shū)寫(xiě)指南及范例一、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的重要性護(hù)理文書(shū)是醫(yī)療護(hù)理記錄的核心組成部分，兼具法律憑證、護(hù)理質(zhì)量載體、醫(yī)護(hù)患溝通橋梁的多重價(jià)值：法律憑證價(jià)值：在醫(yī)療糾紛、傷殘鑒定等場(chǎng)景中，護(hù)理文書(shū)是還原診療過(guò)程、判定責(zé)任的關(guān)鍵證據(jù)，需經(jīng)得起法律與時(shí)間的檢驗(yàn)。護(hù)理質(zhì)量載體：通過(guò)記錄患者病情變化、護(hù)理措施及效果，直觀體現(xiàn)護(hù)理工作的專(zhuān)業(yè)性與連續(xù)性，是科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要依據(jù)。醫(yī)護(hù)患溝通橋梁：醫(yī)生可通過(guò)文書(shū)快速掌握患者動(dòng)態(tài)，調(diào)整治療方案；患者及家屬也能從記錄中了解護(hù)理細(xì)節(jié)，增強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為的信任。二、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本原則（一）客觀真實(shí)原則文書(shū)內(nèi)容需基于實(shí)際觀察、檢查結(jié)果或患者/家屬陳述，杜絕主觀臆斷或推測(cè)。例如：患者訴“腹痛”，應(yīng)記錄“腹痛部位（右上腹）、性質(zhì)（絞痛）、程度（VAS評(píng)分6分）、伴隨癥狀（惡心未吐）”，而非“患者肚子不舒服”。（二）及時(shí)準(zhǔn)確原則及時(shí)性：搶救、特殊治療等關(guān)鍵事件需即刻記錄；常規(guī)護(hù)理記錄應(yīng)在事件發(fā)生后1小時(shí)內(nèi)完成，避免“回憶式”補(bǔ)記導(dǎo)致偏差。準(zhǔn)確性：數(shù)據(jù)（如體溫、血壓、出入量）需精準(zhǔn)，字跡清晰可辨，不可用“大概”“左右”等模糊表述。（三）完整規(guī)范原則文書(shū)需涵蓋患者從入院到出院的全周期信息，包括病情觀察、護(hù)理操作、健康教育、醫(yī)囑執(zhí)行等。同時(shí)，需嚴(yán)格遵循《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的格式要求，如體溫單的符號(hào)使用、護(hù)理記錄的PIO結(jié)構(gòu)等。（四）簡(jiǎn)潔清晰原則語(yǔ)言需精煉專(zhuān)業(yè)，避免冗余描述。例如：“患者今日晨8時(shí)口服降糖藥，餐后2小時(shí)血糖8.5mmol/L”，而非“患者早上吃了醫(yī)生開(kāi)的藥，下午測(cè)血糖不高”。三、核心護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)規(guī)范（一）體溫單1.生命體征記錄體溫：腋溫用“×”、口溫“●”、肛溫“○”，相鄰體溫用藍(lán)線連接（降溫后用紅線）。數(shù)值需精確（如37.5℃），不可寫(xiě)“低熱”“高燒”。脈搏/心率：脈搏以紅點(diǎn)表示，房顫患者需同時(shí)繪制脈搏（紅點(diǎn)）與心率（紅圈），用紅線連接。呼吸：用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，相鄰兩次上下排列，修改時(shí)需雙線劃去原數(shù)據(jù)，旁注正確值并簽名。2.附加信息記錄出入量：24小時(shí)總結(jié)于底部，入量含輸液、飲食等，出量含尿、便、引流液等（單位：ml/g），記錄時(shí)間為次日晨7時(shí)前。血壓/體重：新入院、手術(shù)患者每日記錄，臥床患者寫(xiě)“臥床”，水腫患者標(biāo)注“水腫（+）”。（二）醫(yī)囑執(zhí)行單1.長(zhǎng)期醫(yī)囑首次執(zhí)行需記錄具體時(shí)間（如“×年×月×日8時(shí)”），后續(xù)每日?qǐng)?zhí)行的，臨時(shí)醫(yī)囑欄需補(bǔ)充實(shí)際執(zhí)行時(shí)間。執(zhí)行者簽全名，代執(zhí)行需注明“代××執(zhí)行”并簽代行者姓名。2.臨時(shí)醫(yī)囑“st”（立即）需15分鐘內(nèi)執(zhí)行并記錄，“prn”（必要時(shí)）需注明執(zhí)行原因（如“患者疼痛，遵醫(yī)囑予止痛針”）。雙人核對(duì)醫(yī)囑，核對(duì)者在“核對(duì)”欄簽名，確保藥名、劑量無(wú)誤。1.問(wèn)題（P）：聚焦患者現(xiàn)存/潛在健康問(wèn)題示例：“患者術(shù)后返回病房，主訴傷口疼痛（VAS5分），生命體征平穩(wěn)，傷口敷料無(wú)滲血，引流管通暢（引流量30ml，色暗紅）?！?.措施（I）：詳細(xì)記錄護(hù)理行為示例：“①協(xié)助半臥位，指導(dǎo)深呼吸放松；②予止痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛（2ml/h）；③每30分鐘觀察生命體征、傷口及引流情況?！?.結(jié)果（O）：評(píng)價(jià)措施效果示例：“30分鐘后患者疼痛減輕（VAS3分），生命體征平穩(wěn)，引流管引流量10ml（色暗紅）?！保ㄋ模┳o(hù)理交接班記錄采用“床號(hào)-姓名-診斷-病情-護(hù)理重點(diǎn)-待辦事項(xiàng)”邏輯，示例：“1床，張三，急性胰腺炎，入院第2天，禁食水，胃腸減壓通暢（引流出黃綠色液體200ml），生命體征平穩(wěn)。夜班重點(diǎn)：①觀察腹痛及生命體征；②保持胃腸減壓有效；③晨7時(shí)抽血查淀粉酶?！彼摹⒊Ｒ?jiàn)問(wèn)題及修正范例（一）主觀描述代替客觀記錄錯(cuò)誤：“患者精神差，看起來(lái)很虛弱?！毙拚骸盎颊吲P床，睜眼反應(yīng)遲鈍，對(duì)答欠清晰，四肢肌力4級(jí)，活動(dòng)需協(xié)助，未訴頭暈?！保ǘ?shù)據(jù)記錄錯(cuò)誤錯(cuò)誤：“體溫39度，脈搏80次/分”（未標(biāo)測(cè)量方式，“度”不規(guī)范）。修正：“體溫39.0℃（腋溫），脈搏80次/分。”（三）補(bǔ)記不規(guī)范錯(cuò)誤：搶救后2小時(shí)補(bǔ)記，未注明“補(bǔ)記”。修正：“×年×月×日15時(shí)30分（補(bǔ)記）：患者突發(fā)呼吸驟停，予心肺復(fù)蘇、電除顫，15時(shí)35分恢復(fù)自主心律?！蔽濉⒆o(hù)理文書(shū)質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）分層培訓(xùn)新護(hù)士：通過(guò)“案例分析+模擬書(shū)寫(xiě)”掌握基本規(guī)范；高年資護(hù)士：分享復(fù)雜病例記錄技巧（如多系統(tǒng)疾病整合）。（二）自查與互查個(gè)人自查：每班結(jié)束前檢查“時(shí)間-事件-措施-結(jié)果”的連貫性；科室互查：每周抽查10份文書(shū)，從“規(guī)范性、準(zhǔn)確性、完整性”評(píng)分并公示。（三）信息化輔助電子病歷設(shè)置“必填項(xiàng)提醒”“邏輯校驗(yàn)”（如體溫>42℃時(shí)彈出提示）；按專(zhuān)科設(shè)計(jì)模板（如ICU增加“鎮(zhèn)靜評(píng)分”欄，產(chǎn)科增加“宮縮”欄）。（四）反饋與優(yōu)化每月召開(kāi)質(zhì)量分析會(huì)，歸類(lèi)問(wèn)題（如“主觀描述”“數(shù)據(jù)錯(cuò)誤”），制定改進(jìn)措施；建立“優(yōu)秀文書(shū)庫(kù)”，收錄