醫(yī)療病歷書寫規(guī)范及安全手冊(cè)一、病歷書寫的核心價(jià)值與規(guī)范原則病歷作為醫(yī)療活動(dòng)的核心記錄載體，兼具醫(yī)療決策支撐、法律證據(jù)效力、質(zhì)量追溯依據(jù)與科研教學(xué)素材的多重價(jià)值?！恫v書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》明確其法律地位，規(guī)范書寫與安全管理是醫(yī)療質(zhì)量的基石。（一）規(guī)范原則1.客觀真實(shí)性記錄需完全基于患者實(shí)際病情與診療過程，杜絕主觀臆斷或虛假描述。例如，體格檢查結(jié)果需如實(shí)反映陽性/陰性體征，實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)需準(zhǔn)確轉(zhuǎn)錄，診斷需有臨床證據(jù)支撐。2.及時(shí)完整性及時(shí)性：門急診病歷需即時(shí)書寫；住院病歷中，入院記錄24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄8小時(shí)內(nèi)完成，搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記（注明補(bǔ)記時(shí)間），術(shù)后記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院前小結(jié)需在對(duì)應(yīng)節(jié)點(diǎn)及時(shí)完成。完整性：涵蓋病史（現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史等）、體征、輔助檢查、診斷、治療（醫(yī)囑、手術(shù)、用藥）、護(hù)理措施、病情變化及溝通記錄，避免遺漏關(guān)鍵診療環(huán)節(jié)（如術(shù)前討論、知情同意書簽署記錄）。3.專業(yè)規(guī)范性術(shù)語需采用通用醫(yī)學(xué)術(shù)語（如“心肌梗死”而非“心口痛得厲害”），縮寫僅限行業(yè)公認(rèn)（如“BP”“Hb”），避免方言或自創(chuàng)表述。格式遵循規(guī)范結(jié)構(gòu)：主訴≤20字（提煉主要癥狀+時(shí)間），現(xiàn)病史按“誘因-癥狀演變-診療經(jīng)過”邏輯書寫，輔助檢查需標(biāo)注日期、項(xiàng)目及結(jié)果。4.隱私保護(hù)性病歷涉及患者隱私（如傳染病史、精神疾病史、基因信息），需嚴(yán)格限制查閱權(quán)限，電子病歷需加密存儲(chǔ)，紙質(zhì)病歷專人保管，嚴(yán)禁非醫(yī)療需要的信息泄露。二、不同場(chǎng)景下的病歷書寫要點(diǎn)（一）門急診病歷核心要求：簡明扼要，突出“即時(shí)性”與“針對(duì)性”。書寫內(nèi)容：就診時(shí)間、科別、主訴（如“發(fā)熱3天，咳嗽伴胸痛1天”）、現(xiàn)病史（重點(diǎn)記錄癥狀特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間、自行用藥/外院診療情況）、體格檢查（陽性體征+與診斷相關(guān)的陰性體征）、初步診斷、處理措施（醫(yī)囑、用藥名稱/劑量、檢查項(xiàng)目、復(fù)診建議）、醫(yī)師簽名。特殊情況：急診搶救需記錄“搶救時(shí)間、措施、效果”，若患者拒絕檢查/治療，需記錄“患者知情拒絕，已告知風(fēng)險(xiǎn)，簽字確認(rèn)”。（二）住院病歷1.入院記錄包含一般情況（姓名、性別、年齡、職業(yè)等）、主訴（提煉核心訴求）、現(xiàn)病史（按時(shí)間順序詳述癥狀發(fā)展、伴隨癥狀、診療經(jīng)過）、既往史（疾病史、手術(shù)史、過敏史）、個(gè)人史（煙酒史、疫區(qū)接觸史等）、家族史（遺傳相關(guān)疾病）、體格檢查（系統(tǒng)查體，重點(diǎn)記錄與診斷相關(guān)體征）、輔助檢查（逐項(xiàng)記錄結(jié)果，注明時(shí)間與檢查機(jī)構(gòu)）、初步診斷（按主次排序，修正診斷需注明“修正于×年×月×日”）。2.病程記錄首次病程記錄：8小時(shí)內(nèi)完成，需包含“病例特點(diǎn)（病史、體征、檢查的核心信息）、擬診討論（診斷依據(jù)、鑒別診斷）、診療計(jì)劃（檢查、治療、護(hù)理措施）”。日常病程記錄：病情穩(wěn)定者3天/次，病重者1天/次，病危者隨時(shí)記錄；內(nèi)容需體現(xiàn)“病情觀察（癥狀、體征變化）、檢查結(jié)果分析、治療調(diào)整依據(jù)、醫(yī)患溝通（告知病情、簽署同意書）”。特殊記錄：疑難病例討論（記錄討論時(shí)間、人員、意見）、會(huì)診記錄（會(huì)診醫(yī)師意見及執(zhí)行情況）、搶救記錄（時(shí)間、措施、參與人員、效果評(píng)估）、轉(zhuǎn)科記錄（轉(zhuǎn)出/轉(zhuǎn)入原因、診療情況交接）。3.出院記錄總結(jié)“入院情況（主訴、診斷）、診療經(jīng)過（主要檢查、治療措施、手術(shù)方式）、出院情況（癥狀、體征、檢查結(jié)果、診斷修正）、出院醫(yī)囑（用藥、康復(fù)、復(fù)診、注意事項(xiàng)）”，需由經(jīng)治醫(yī)師審核簽名。（三）護(hù)理病歷護(hù)理評(píng)估：涵蓋生理（生命體征、自理能力）、心理（情緒狀態(tài)、認(rèn)知水平）、社會(huì)（家庭支持、經(jīng)濟(jì)狀況）維度，采用標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具（如Braden壓瘡評(píng)分、GCS昏迷評(píng)分）。護(hù)理計(jì)劃：基于評(píng)估結(jié)果確立護(hù)理診斷（如“皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)”）、目標(biāo)（如“住院期間無壓瘡發(fā)生”）、措施（如“每2小時(shí)翻身、使用減壓床墊”）。護(hù)理記錄：采用“PIO”格式（問題-措施-結(jié)果），客觀記錄護(hù)理操作（如“10:00予導(dǎo)尿，導(dǎo)出黃色澄清尿液約300ml”）、病情變化（如“14:00患者訴胸痛加重，心率升至110次/分，已報(bào)告醫(yī)師”），避免主觀判斷（如“患者感覺好多了”改為“患者訴疼痛評(píng)分從6分降至4分”）。三、病歷安全管理體系構(gòu)建（一）隱私保護(hù)機(jī)制電子病歷：設(shè)置分級(jí)權(quán)限（醫(yī)師僅查看本科室患者，行政人員需審批后查閱），采用加密存儲(chǔ)（如區(qū)塊鏈技術(shù)保障數(shù)據(jù)不可篡改），禁止賬號(hào)共用，操作留痕（記錄“誰、何時(shí)、做了什么操作”）。紙質(zhì)病歷：專人保管于病歷室，借閱需登記（注明用途、歸還時(shí)間），嚴(yán)禁帶離醫(yī)院；廢棄病歷需碎紙?zhí)幚?，避免信息外泄。（二）歸檔與保管規(guī)范存儲(chǔ)方式：電子病歷需雙機(jī)備份（本地+云端），定期驗(yàn)證數(shù)據(jù)完整性；紙質(zhì)病歷按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》分類裝訂，存放于防潮、防火、防蟲的專用庫房。保管期限：門（急）診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年；涉及死因鑒定、醫(yī)療糾紛的病歷需長期保存。（三）質(zhì)控與審核流程個(gè)人自查：醫(yī)師/護(hù)士書寫后需檢查“完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性”，重點(diǎn)核對(duì)診斷與檢查結(jié)果的一致性、簽名是否清晰?？剖屹|(zhì)控：每周抽查病歷，反饋“涂改未標(biāo)注、記錄滯后、術(shù)語不規(guī)范”等問題，督促整改；建立“病歷質(zhì)量檔案”，記錄個(gè)人/科室缺陷率。院級(jí)檢查：醫(yī)務(wù)部每季度抽查，采用“評(píng)分制”（如完整性30分、準(zhǔn)確性40分、規(guī)范性30分），將結(jié)果與績效、職稱晉升掛鉤。四、常見問題與改進(jìn)策略（一）典型問題1.涂改不規(guī)范：直接涂抹原記錄，未按“雙劃線保留原內(nèi)容+簽名+時(shí)間”的規(guī)范修改（如將“發(fā)熱38℃”改為“發(fā)熱39℃”時(shí)，需保留“38℃”并標(biāo)注“改為39℃，____09:00，張××”）。2.記錄滯后：搶救后超過6小時(shí)補(bǔ)記，病程記錄“事后回憶式”書寫，導(dǎo)致關(guān)鍵細(xì)節(jié)遺漏（如未記錄搶救用藥的具體時(shí)間、劑量）。3.隱私泄露：電子病歷賬號(hào)共享，紙質(zhì)病歷隨意放置在護(hù)士站，被患者家屬或無關(guān)人員翻閱。4.術(shù)語不嚴(yán)謹(jǐn)：診斷寫“感冒”（應(yīng)為“上呼吸道感染”），現(xiàn)病史用“肚子痛了好幾天”（應(yīng)為“腹痛伴惡心3天，無嘔吐、腹瀉”）。（二）改進(jìn)建議1.培訓(xùn)賦能：定期開展“病歷書寫工作坊”，結(jié)合典型案例（如因記錄不規(guī)范導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛）分析問題，強(qiáng)化“法律風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)”。2.制度約束：明確“修改流程、時(shí)限要求、隱私保護(hù)細(xì)則”，將病歷質(zhì)量納入績效考核（如缺陷病歷扣罰績效，優(yōu)秀病歷給予獎(jiǎng)勵(lì)）。3.技術(shù)保障：電子病歷系統(tǒng)設(shè)置“自動(dòng)提醒”（如搶救后6小時(shí)彈窗提示補(bǔ)記）、“術(shù)語庫”（輸入關(guān)鍵詞自動(dòng)匹配規(guī)范術(shù)語）、“修改痕跡強(qiáng)制保留”功能。4.監(jiān)督反饋：質(zhì)控小組每月公示“問題病歷清單”，組織科室討論整改方案；建立“病歷質(zhì)量申訴通道”，允許醫(yī)師對(duì)爭(zhēng)議扣分提出復(fù)核。