2025年理賠員招聘考試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.某車(chē)主為其車(chē)輛投保了車(chē)損險(xiǎn)（保額20萬(wàn)元）和第三者責(zé)任險(xiǎn)（保額100萬(wàn)元）。車(chē)輛在暴雨中被積水淹沒(méi)，導(dǎo)致發(fā)動(dòng)機(jī)進(jìn)水損壞。經(jīng)鑒定，發(fā)動(dòng)機(jī)維修費(fèi)用8萬(wàn)元，車(chē)輛其他部位維修費(fèi)用2萬(wàn)元。根據(jù)2023版《機(jī)動(dòng)車(chē)商業(yè)保險(xiǎn)示范條款》，保險(xiǎn)公司應(yīng)賠付的金額為（）。A.0元B.2萬(wàn)元C.8萬(wàn)元D.10萬(wàn)元2.投保人王某為其父親投保了一份重疾險(xiǎn)（含輕癥責(zé)任），投保時(shí)未告知父親5年前曾因高血壓住院治療。2年后，王某父親因急性心肌梗死（屬于合同約定的重疾）申請(qǐng)理賠。保險(xiǎn)公司核實(shí)發(fā)現(xiàn)，高血壓與心肌梗死存在直接因果關(guān)系。根據(jù)《保險(xiǎn)法》及最大誠(chéng)信原則，保險(xiǎn)公司應(yīng)（）。A.拒賠并解除合同，不退保費(fèi)B.拒賠但退還保費(fèi)C.賠付重疾保險(xiǎn)金D.賠付輕癥保險(xiǎn)金3.某企業(yè)投保了財(cái)產(chǎn)綜合險(xiǎn)（保額500萬(wàn)元），保險(xiǎn)期間內(nèi)因電線老化引發(fā)火災(zāi)，導(dǎo)致廠房損失300萬(wàn)元、機(jī)器設(shè)備損失150萬(wàn)元、庫(kù)存原材料損失80萬(wàn)元。經(jīng)查，出險(xiǎn)時(shí)廠房實(shí)際價(jià)值400萬(wàn)元，機(jī)器設(shè)備實(shí)際價(jià)值200萬(wàn)元，原材料無(wú)殘值。保險(xiǎn)公司應(yīng)賠付的金額為（）。A.300+150+80=530萬(wàn)元（超過(guò)保額，按500萬(wàn)元賠付）B.（300×500/400）+150+80=555萬(wàn)元（超過(guò)保額，按500萬(wàn)元賠付）C.300（廠房按實(shí)際損失）+150（機(jī)器設(shè)備按保額與實(shí)際價(jià)值比例）+80=530萬(wàn)元（超過(guò)保額，按500萬(wàn)元賠付）D.300×（500/400）+150×（500/200）+80=375+375+80=830萬(wàn)元（超過(guò)保額，按500萬(wàn)元賠付）4.以下關(guān)于車(chē)險(xiǎn)“代位求償”的表述中，錯(cuò)誤的是（）。A.被保險(xiǎn)人需向責(zé)任方主張賠償?shù)传@清償B.保險(xiǎn)公司賠付后，被保險(xiǎn)人需將向責(zé)任方追償?shù)臋?quán)利轉(zhuǎn)讓給保險(xiǎn)公司C.適用于車(chē)損險(xiǎn)和第三者責(zé)任險(xiǎn)D.被保險(xiǎn)人不得放棄對(duì)責(zé)任方的索賠權(quán)，否則可能影響代位求償5.某醫(yī)療險(xiǎn)保單約定“等待期30天，免賠額1萬(wàn)元，賠付比例80%”。被保險(xiǎn)人在投保后第25天因闌尾炎住院，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)1.5萬(wàn)元（其中自費(fèi)藥0.3萬(wàn)元）。保險(xiǎn)公司應(yīng)賠付（）。A.0元B.（1.5-0.3-1）×80%=0.16萬(wàn)元C.（1.5-1）×80%=0.4萬(wàn)元D.（1.5-0.3）×80%=0.96萬(wàn)元6.甲、乙兩車(chē)發(fā)生碰撞，交警認(rèn)定甲車(chē)全責(zé)（損失1萬(wàn)元），乙車(chē)次責(zé)（損失3萬(wàn)元）。甲車(chē)投保了交強(qiáng)險(xiǎn)和車(chē)損險(xiǎn)（保額15萬(wàn)元），乙車(chē)投保了交強(qiáng)險(xiǎn)和車(chē)損險(xiǎn)（保額20萬(wàn)元）。不考慮免賠率，兩車(chē)保險(xiǎn)公司的賠付金額應(yīng)為（）。A.甲保險(xiǎn)公司賠乙車(chē)2000元（交強(qiáng)險(xiǎn)）+（3-0.2）×100%=2.8萬(wàn)元（車(chē)損險(xiǎn)）；乙保險(xiǎn)公司賠甲車(chē)0元B.甲保險(xiǎn)公司賠乙車(chē)2000元（交強(qiáng)險(xiǎn)）+（3-0.2）×70%=1.96萬(wàn)元（車(chē)損險(xiǎn)）；乙保險(xiǎn)公司賠甲車(chē)（1-0.2）×30%=0.24萬(wàn)元（交強(qiáng)險(xiǎn)）C.甲保險(xiǎn)公司賠乙車(chē)2000元（交強(qiáng)險(xiǎn)）+（3-0.2）×100%=2.8萬(wàn)元（車(chē)損險(xiǎn)）；乙保險(xiǎn)公司賠甲車(chē)（1-0.2）×30%=0.24萬(wàn)元（交強(qiáng)險(xiǎn)）D.甲保險(xiǎn)公司賠乙車(chē)2000元（交強(qiáng)險(xiǎn)）；乙保險(xiǎn)公司賠甲車(chē)2000元（交強(qiáng)險(xiǎn)）7.以下哪種情形不屬于意外險(xiǎn)的“意外事故”范疇？（）A.被保險(xiǎn)人在游泳時(shí)因突發(fā)心臟病溺水身亡B.被保險(xiǎn)人乘坐的飛機(jī)因惡劣天氣迫降導(dǎo)致骨折C.被保險(xiǎn)人在工地被掉落的磚塊砸傷D.被保險(xiǎn)人駕駛電動(dòng)車(chē)與機(jī)動(dòng)車(chē)相撞致傷殘8.某壽險(xiǎn)保單受益人欄填寫(xiě)為“配偶”，被保險(xiǎn)人生前與配偶張某離婚后再婚，與現(xiàn)任配偶李某育有一子。被保險(xiǎn)人去世后，保險(xiǎn)金應(yīng)（）。A.由張某、李某共同繼承B.由李某繼承C.由李某及其子共同繼承D.視為未指定受益人，按遺產(chǎn)處理9.根據(jù)《保險(xiǎn)銷(xiāo)售行為可回溯管理暫行辦法》，以下哪類(lèi)保險(xiǎn)產(chǎn)品的銷(xiāo)售過(guò)程無(wú)需錄音錄像？（）A.分紅型終身壽險(xiǎn)B.一年期醫(yī)療險(xiǎn)C.萬(wàn)能型年金險(xiǎn)D.投資連結(jié)險(xiǎn)10.某客戶(hù)因理賠時(shí)效問(wèn)題投訴至銀保監(jiān)部門(mén)，保險(xiǎn)公司在收到投訴后應(yīng)在（）個(gè)工作日內(nèi)將處理結(jié)果告知投訴人。A.5B.10C.15D.30二、案例分析題（每題15分，共30分）案例1：車(chē)險(xiǎn)多方事故責(zé)任認(rèn)定2025年3月10日，王某駕駛轎車(chē)（甲車(chē)）在城市道路正常行駛，李某駕駛貨車(chē)（乙車(chē)）因未注意觀察，從右側(cè)變道時(shí)與甲車(chē)發(fā)生刮擦，導(dǎo)致甲車(chē)失控撞向路邊護(hù)欄，同時(shí)后方周某駕駛的摩托車(chē)（丙車(chē)）因避讓不及，與甲車(chē)尾部相撞。交警出具的《道路交通事故認(rèn)定書(shū)》認(rèn)定：乙車(chē)負(fù)主要責(zé)任（70%），甲車(chē)無(wú)責(zé)任，丙車(chē)負(fù)次要責(zé)任（30%）。甲車(chē)損失：車(chē)身劃痕及護(hù)欄損壞共2.5萬(wàn)元（其中護(hù)欄損失0.8萬(wàn)元）；乙車(chē)損失：右側(cè)車(chē)門(mén)凹陷，維修費(fèi)用1.2萬(wàn)元；丙車(chē)損失：摩托車(chē)損壞0.5萬(wàn)元，周某醫(yī)療費(fèi)1.8萬(wàn)元（其中自費(fèi)藥0.3萬(wàn)元）。甲車(chē)投保了交強(qiáng)險(xiǎn)、車(chē)損險(xiǎn)（保額18萬(wàn)元）、第三者責(zé)任險(xiǎn)（保額200萬(wàn)元）；乙車(chē)投保了交強(qiáng)險(xiǎn)、車(chē)損險(xiǎn)（保額30萬(wàn)元）、第三者責(zé)任險(xiǎn)（保額100萬(wàn)元）；丙車(chē)未投保任何商業(yè)險(xiǎn)，但周某投保了個(gè)人意外險(xiǎn)（保額20萬(wàn)元，含意外醫(yī)療責(zé)任，免賠額0元，賠付比例100%）。問(wèn)題：1.甲車(chē)、乙車(chē)、丙車(chē)的交強(qiáng)險(xiǎn)和商業(yè)險(xiǎn)應(yīng)如何賠付？2.周某的意外險(xiǎn)能否賠付其醫(yī)療費(fèi)？說(shuō)明理由。案例2：健康險(xiǎn)既往癥爭(zhēng)議2024年5月，陳某投保某保險(xiǎn)公司“百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”（條款約定：“等待期30天，免賠額1萬(wàn)元，賠付比例100%；被保險(xiǎn)人投保前已患疾病或癥狀，或投保前已存在的疾病并發(fā)癥，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任”）。投保時(shí)，健康告知問(wèn)卷中“過(guò)去1年內(nèi)是否因頭暈、頭痛就醫(yī)”一欄，陳某勾選“否”。2024年10月（等待期已過(guò)），陳某因“突發(fā)腦梗死”住院治療，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)12萬(wàn)元（其中自費(fèi)藥2萬(wàn)元）。保險(xiǎn)公司理賠調(diào)查發(fā)現(xiàn)：2023年12月（投保前5個(gè)月），陳某曾因“頭暈伴肢體麻木”在社區(qū)醫(yī)院就診，診斷為“短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）”，醫(yī)生建議進(jìn)一步檢查但未住院。TIA與腦梗死存在醫(yī)學(xué)上的直接因果關(guān)系。問(wèn)題：1.保險(xiǎn)公司是否應(yīng)承擔(dān)陳某的腦梗死醫(yī)療費(fèi)用？說(shuō)明法律依據(jù)。2.若陳某主張“社區(qū)醫(yī)院診斷不明確，自己未意識(shí)到是嚴(yán)重疾病”，保險(xiǎn)公司應(yīng)如何應(yīng)對(duì)？三、實(shí)務(wù)操作題（每題20分，共40分）題目1：撰寫(xiě)車(chē)險(xiǎn)查勘報(bào)告2025年4月15日14:30，某保險(xiǎn)公司接到報(bào)案：張某駕駛粵A·12345小型轎車(chē)（車(chē)損險(xiǎn)保額25萬(wàn)元）在廣州市天河區(qū)中山大道與李某駕駛的電動(dòng)自行車(chē)發(fā)生碰撞，導(dǎo)致李某受傷（送天河區(qū)人民醫(yī)院治療）、轎車(chē)前保險(xiǎn)杠損壞。查勘員王某于15:10到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，記錄如下信息：-現(xiàn)場(chǎng)位于中山大道東往西方向，無(wú)交通信號(hào)燈，路面干燥；-張某稱(chēng)“當(dāng)時(shí)車(chē)速約40km/h，李某突然從右側(cè)綠化帶缺口穿出，避讓不及”；-李某稱(chēng)“已觀察到轎車(chē)，但以為其會(huì)減速，未及時(shí)停下”；-現(xiàn)場(chǎng)照片顯示：轎車(chē)前保險(xiǎn)杠右側(cè)破損，電動(dòng)自行車(chē)倒于轎車(chē)右前方2米處，剎車(chē)痕跡長(zhǎng)3米；-交警已到場(chǎng)，初步認(rèn)定張某負(fù)主要責(zé)任（70%），李某負(fù)次要責(zé)任（30%）；-張某駕駛證、行駛證均在有效期內(nèi)，無(wú)酒駕嫌疑；-李某病歷顯示：右小腿軟組織挫傷，需住院觀察3天，預(yù)估醫(yī)療費(fèi)8000元。要求：根據(jù)以上信息，撰寫(xiě)一份規(guī)范的車(chē)險(xiǎn)查勘報(bào)告（需包含查勘時(shí)間、地點(diǎn)、當(dāng)事人信息、現(xiàn)場(chǎng)情況、事故經(jīng)過(guò)、損失初步核定、處理建議等要素）。題目2：處理客戶(hù)投訴2025年5月，客戶(hù)趙某向某保險(xiǎn)公司投訴：其母親因“急性心肌梗死”申請(qǐng)重疾險(xiǎn)理賠被拒，理由是“投保前2年曾因高血壓住院，未如實(shí)告知”。趙某認(rèn)為：“母親投保時(shí)醫(yī)生說(shuō)高血壓是‘老年常見(jiàn)病’，不需要特別告知；且心肌梗死是新疾病，與高血壓無(wú)關(guān)”，要求保險(xiǎn)公司重新審核。已知：-保單投保日期為2023年6月，生效日期2023年6月10日；-投保時(shí)健康告知問(wèn)卷明確詢(xún)問(wèn)“過(guò)去2年內(nèi)是否因高血壓、糖尿病等慢性疾病住院治療”，趙某母親勾選“否”；-醫(yī)院記錄顯示：2021年12月（投保前6個(gè)月），趙某母親因“高血壓3級(jí)（極高危）”住院治療1周，出院診斷注明“需長(zhǎng)期服用降壓藥，定期監(jiān)測(cè)血壓，否則可能引發(fā)心腦血管并發(fā)癥”；-本次心肌梗死經(jīng)鑒定與長(zhǎng)期高血壓未控制存在直接因果關(guān)系。要求：作為理賠投訴處理崗人員，設(shè)計(jì)處理該投訴的完整流程（需包含接訴登記、調(diào)查核實(shí)、溝通協(xié)商、結(jié)果反饋等環(huán)節(jié)），并說(shuō)明每個(gè)環(huán)節(jié)的關(guān)鍵操作要點(diǎn)。四、論述題（10分）結(jié)合保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展趨勢(shì)，談?wù)?025年理賠員應(yīng)具備的核心能力及提升路徑。參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.B（車(chē)損險(xiǎn)中發(fā)動(dòng)機(jī)進(jìn)水損壞屬于免責(zé)范圍，但其他部位損失可賠付）2.B（投保人未如實(shí)告知足以影響承保的重要事實(shí)，保險(xiǎn)公司可解除合同并拒賠，但需退還保費(fèi)）3.A（財(cái)產(chǎn)綜合險(xiǎn)按保險(xiǎn)金額與保險(xiǎn)價(jià)值的比例賠付，但題目中保額500萬(wàn)元覆蓋廠房實(shí)際價(jià)值400萬(wàn)元，故廠房按實(shí)際損失300萬(wàn)元賠付；機(jī)器設(shè)備保額500萬(wàn)元超過(guò)實(shí)際價(jià)值200萬(wàn)元，按實(shí)際損失150萬(wàn)元賠付；原材料按實(shí)際損失80萬(wàn)元賠付，合計(jì)530萬(wàn)元，超過(guò)保額500萬(wàn)元，故賠付500萬(wàn)元）4.C（代位求償僅適用于車(chē)損險(xiǎn)，第三者責(zé)任險(xiǎn)不適用）5.A（等待期內(nèi)出險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)責(zé)任）6.C（甲車(chē)交強(qiáng)險(xiǎn)賠付乙車(chē)2000元財(cái)產(chǎn)損失，剩余2.8萬(wàn)元由甲車(chē)車(chē)損險(xiǎn)全額賠付；乙車(chē)交強(qiáng)險(xiǎn)賠付甲車(chē)2000元財(cái)產(chǎn)損失，但甲車(chē)無(wú)責(zé)，乙車(chē)需在交強(qiáng)險(xiǎn)無(wú)責(zé)限額內(nèi)賠付甲車(chē)100元，題目未明確無(wú)責(zé)限額，按常規(guī)題設(shè)選C）7.A（突發(fā)心臟病屬于疾病，非意外事故）8.D（受益人約定為“配偶”屬不明確，視為未指定受益人，按遺產(chǎn)處理）9.B（一年期醫(yī)療險(xiǎn)不屬于需雙錄的復(fù)雜產(chǎn)品）10.C（銀保監(jiān)要求投訴處理需在15個(gè)工作日內(nèi)反饋）二、案例分析題案例1答案：1.賠付責(zé)任劃分：-乙車(chē)交強(qiáng)險(xiǎn)：需賠付甲車(chē)財(cái)產(chǎn)損失2000元（護(hù)欄損失屬于第三者財(cái)產(chǎn)，甲車(chē)車(chē)損屬于乙車(chē)交強(qiáng)險(xiǎn)賠償范圍），賠付丙車(chē)財(cái)產(chǎn)損失2000元（摩托車(chē)損壞）及醫(yī)療費(fèi)1.8萬(wàn)元（交強(qiáng)險(xiǎn)醫(yī)療限額1.8萬(wàn)元）。-乙車(chē)商業(yè)三者險(xiǎn)（保額100萬(wàn)元）：乙車(chē)負(fù)70%責(zé)任，需賠付甲車(chē)剩余財(cái)產(chǎn)損失（2.5-0.2）×70%=1.61萬(wàn)元（甲車(chē)車(chē)損+護(hù)欄損失）；賠付丙車(chē)剩余財(cái)產(chǎn)損失（0.5-0.2）×70%=0.21萬(wàn)元，剩余醫(yī)療費(fèi)（1.8-1.8）=0元（交強(qiáng)險(xiǎn)已覆蓋）。-甲車(chē)交強(qiáng)險(xiǎn)：因甲車(chē)無(wú)責(zé)，需在交強(qiáng)險(xiǎn)無(wú)責(zé)限額內(nèi)賠付乙車(chē)財(cái)產(chǎn)損失100元、丙車(chē)財(cái)產(chǎn)損失100元、丙車(chē)醫(yī)療費(fèi)1800元（無(wú)責(zé)醫(yī)療限額1800元）。-甲車(chē)車(chē)損險(xiǎn)：甲車(chē)無(wú)責(zé)，損失由乙車(chē)和丙車(chē)按責(zé)任比例賠付，甲車(chē)保險(xiǎn)公司不直接賠付（可代位求償）。-丙車(chē)無(wú)商業(yè)險(xiǎn)，其需自行承擔(dān)30%責(zé)任：賠付甲車(chē)剩余財(cái)產(chǎn)損失（2.5-0.2）×30%=0.69萬(wàn)元，賠付乙車(chē)財(cái)產(chǎn)損失（1.2-0.1）×30%=0.33萬(wàn)元（乙車(chē)車(chē)損由甲車(chē)交強(qiáng)險(xiǎn)無(wú)責(zé)賠付100元，剩余1.1萬(wàn)元由丙車(chē)按30%賠付）。2.周某的意外險(xiǎn)可賠付其醫(yī)療費(fèi)：意外險(xiǎn)的意外醫(yī)療責(zé)任覆蓋因意外事故導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，周某因交通事故受傷屬于意外事故，且意外險(xiǎn)條款未排除自費(fèi)藥（題目中賠付比例100%），故可賠付1.8萬(wàn)元。案例2答案：1.保險(xiǎn)公司不應(yīng)承擔(dān)賠付責(zé)任：根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條，投保人故意或因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響承?；蛸M(fèi)率的，保險(xiǎn)公司有權(quán)解除合同；未如實(shí)告知的事項(xiàng)與保險(xiǎn)事故有因果關(guān)系的，不承擔(dān)賠付責(zé)任。本案中，陳某投保前因TIA（與腦梗死直接相關(guān)）就醫(yī)，屬于影響承保的重要事實(shí)，未如實(shí)告知，且TIA與腦梗死存在因果關(guān)系，故保險(xiǎn)公司可拒賠。2.保險(xiǎn)公司應(yīng)對(duì)措施：-提供醫(yī)學(xué)證據(jù)：證明TIA在醫(yī)學(xué)上被明確認(rèn)定為腦梗死的前驅(qū)癥狀，屬于“投保前已存在的疾病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)”；-強(qiáng)調(diào)健康告知的明確性：?jiǎn)柧碇小邦^暈、頭痛就醫(yī)”的詢(xún)問(wèn)屬于概括性條款，但結(jié)合陳某的具體就診記錄（“短暫性腦缺血發(fā)作”），其應(yīng)意識(shí)到需如實(shí)告知；-說(shuō)明投保人的注意義務(wù)：投保人需基于自身認(rèn)知如實(shí)回答，不能以“未意識(shí)到嚴(yán)重性”為由免除告知責(zé)任。三、實(shí)務(wù)操作題題目1：車(chē)險(xiǎn)查勘報(bào)告查勘時(shí)間：2025年4月15日15:10-16:00查勘地點(diǎn)：廣州市天河區(qū)中山大道東往西方向（具體路段）當(dāng)事人信息：-被保險(xiǎn)人/駕駛員：張某，身份證號(hào)×××，駕駛證號(hào)×××（有效期至2030年），聯(lián)系電話138××××××××；-三者方：李某，身份證號(hào)×××，電動(dòng)自行車(chē)駕駛?cè)耍?lián)系電話136××××××××?，F(xiàn)場(chǎng)情況：-天氣：晴，路面干燥無(wú)積水；-道路狀況：雙向四車(chē)道，無(wú)交通信號(hào)燈，事故發(fā)生于東往西方向右側(cè)車(chē)道；-車(chē)輛位置：甲車(chē)（粵A·12345）停于右側(cè)車(chē)道，前保險(xiǎn)杠右側(cè)破損；電動(dòng)自行車(chē)倒于甲車(chē)右前方2米處，無(wú)其他車(chē)輛受損；-痕跡記錄：甲車(chē)剎車(chē)痕跡長(zhǎng)3米，方向向右；電動(dòng)自行車(chē)無(wú)明顯剎車(chē)痕跡。事故經(jīng)過(guò)：據(jù)張某陳述，事發(fā)時(shí)車(chē)速約40km/h（未超速），李某突然從右側(cè)綠化帶缺口穿出，避讓不及發(fā)生碰撞；李某陳述已觀察到甲車(chē)，但誤以為其會(huì)減速，未及時(shí)停下。交警初步認(rèn)定張某負(fù)主要責(zé)任（70%），李某負(fù)次要責(zé)任（30%）。損失初步核定：-甲車(chē)損失：前保險(xiǎn)杠右側(cè)破損，預(yù)估維修費(fèi)用3000元（需進(jìn)一步拆檢確認(rèn)）；-三者損失：李某右小腿軟組織挫傷，住院3天，預(yù)估醫(yī)療費(fèi)8000元（含檢查費(fèi)、藥費(fèi)等，無(wú)自費(fèi)項(xiàng)目）；電動(dòng)自行車(chē)損壞，預(yù)估維修費(fèi)用1500元。處理建議：1.跟進(jìn)李某住院治療情況，核實(shí)醫(yī)療費(fèi)清單真實(shí)性；2.安排甲車(chē)到合作修理廠拆檢定損，確認(rèn)是否有隱藏?fù)p傷；3.與三者方協(xié)商賠償方案，建議在交強(qiáng)險(xiǎn)限額內(nèi)優(yōu)先賠付醫(yī)療費(fèi)（1.8萬(wàn)元）及財(cái)產(chǎn)損失（2000元），超出部分按責(zé)任比例由商業(yè)三者險(xiǎn)賠付；4.提醒被保險(xiǎn)人張某提供駕駛證、行駛證、保單等理賠資料。題目2：投訴處理流程1.接訴登記（第1天）：-記錄投訴人信息（趙某姓名、電話、與被保險(xiǎn)人關(guān)系）、投訴內(nèi)容（拒賠理由不認(rèn)可）、訴求（重新審核并賠付）；-確認(rèn)保單號(hào)、被保險(xiǎn)人姓名、出險(xiǎn)時(shí)間等基礎(chǔ)信息；-生成投訴工單，標(biāo)注優(yōu)先級(jí)（一般投訴），分配至專(zhuān)人處理。2.調(diào)查核實(shí)（第2-7天）：-調(diào)取投保檔案：核對(duì)健康告知問(wèn)卷勾選情況（“過(guò)去2年內(nèi)因高血壓住院”勾選“否”）；-收集醫(yī)療證據(jù)：獲取2021年12月住院病歷（診斷“高血壓3級(jí)極高?！保?、本次心肌梗死鑒定報(bào)告（與高血壓直接相關(guān)）；-咨詢(xún)醫(yī)學(xué)專(zhuān)家：確認(rèn)高血壓與心肌梗死的因果關(guān)系；-核實(shí)告知義務(wù)：確認(rèn)健康問(wèn)卷詢(xún)問(wèn)明確，無(wú)歧義。3.溝通協(xié)商（第8-12天）：-首次聯(lián)系趙某：說(shuō)明調(diào)查進(jìn)展，解釋拒賠依據(jù)（《保險(xiǎn)法》第十六條、未如實(shí)告知與事故因果關(guān)系）；-聽(tīng)取趙某異議：針對(duì)“高血壓是常見(jiàn)病無(wú)需告知”，強(qiáng)調(diào)問(wèn)卷明確詢(xún)問(wèn)且高血壓屬于重要健康狀況；針對(duì)“心肌梗死是新疾病”，提供醫(yī)學(xué)鑒定證明關(guān)聯(lián)性；-提出解決方案：維持拒賠結(jié)論，解釋保險(xiǎn)公司無(wú)過(guò)錯(cuò)；若趙某仍有異議，告知可向保險(xiǎn)糾紛調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解或提起訴訟。4.結(jié)果反饋（第13天）：-出具書(shū)面《投訴處理意見(jiàn)書(shū)》，載明調(diào)查過(guò)程、結(jié)論及法律依據(jù)；-