2025年呼吸內(nèi)科主治醫(yī)師考試《專業(yè)實(shí)踐能力》模擬題及答案一、案例分析題（共5題，每題20分）案例1：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重患者男性，68歲，吸煙40年（20支/日），因“咳嗽、咳痰加重伴氣促3天”入院。3天前受涼后出現(xiàn)咳黃色膿痰，量約50ml/日，活動后氣促明顯，平地行走50米即需休息。既往有COPD病史10年，規(guī)律吸入“沙美特羅替卡松50/250μg1吸bid”，肺功能提示FEV?/FVC=55%，F(xiàn)EV?占預(yù)計(jì)值48%（GOLD3級）。查體：T37.8℃，R24次/分，BP135/85mmHg，SpO?88%（未吸氧）；桶狀胸，雙肺呼吸音低，可聞及散在濕啰音及呼氣相哮鳴音；心率102次/分，律齊，P?無亢進(jìn)；雙下肢無水腫。血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧2L/min）：pH7.35，PaCO?58mmHg，PaO?62mmHg，HCO??30mmol/L。血常規(guī)：WBC11.2×10?/L，N%82%；C反應(yīng)蛋白（CRP）35mg/L；胸部X線：雙肺透亮度增高，肺紋理增粗，未見明確浸潤影。問題1：該患者COPD急性加重的主要誘因是什么？診斷依據(jù)有哪些？問題2：需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？問題3：請列出該患者的緊急處理措施及后續(xù)穩(wěn)定期管理方案。案例2：社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者女性，52歲，因“發(fā)熱、咳嗽、咳膿痰5天”就診。5天前無誘因出現(xiàn)發(fā)熱（最高39.2℃），伴寒戰(zhàn)，咳嗽，咳黃綠色膿痰，量約30ml/日，右側(cè)胸痛（咳嗽時(shí)加重）。既往體健，無基礎(chǔ)疾病及藥物過敏史。查體：T38.9℃，R22次/分，BP120/75mmHg，SpO?95%（室內(nèi)空氣）；右下肺觸覺語顫增強(qiáng)，叩診濁音，可聞及支氣管呼吸音及濕啰音；心率98次/分，律齊；腹軟，無壓痛。血常規(guī)：WBC14.5×10?/L，N%89%，CRP85mg/L；胸部CT：右下肺大片實(shí)變影，內(nèi)見支氣管充氣征；痰涂片革蘭染色見大量中性粒細(xì)胞及革蘭陽性成對球菌；血培養(yǎng)（-）。問題1：該患者CAP的臨床嚴(yán)重程度如何評估？依據(jù)是什么？問題2：經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的首選方案是什么？請說明理由。問題3：若治療3天后患者仍發(fā)熱（T38.5℃），痰量無減少，需考慮哪些可能原因？案例3：支氣管哮喘急性發(fā)作患者男性，32歲，因“發(fā)作性喘息伴咳嗽2天，加重4小時(shí)”急診入院?；颊哂羞^敏性鼻炎史10年，2天前接觸塵螨后出現(xiàn)喘息，夜間不能平臥，自行吸入“沙丁胺醇?xì)忪F劑”（約10噴）后癥狀稍緩解；4小時(shí)前喘息加劇，說話不成句，伴大汗。查體：T36.8℃，R30次/分，BP140/90mmHg，SpO?88%（室內(nèi)空氣）；端坐呼吸，三凹征（+），雙肺滿布哮鳴音，呼氣延長；心率120次/分，律齊，未聞及雜音。血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.47，PaCO?30mmHg，PaO?58mmHg，HCO??22mmol/L；肺功能（緩解期）：FEV?/FVC=78%，F(xiàn)EV?占預(yù)計(jì)值90%，支氣管激發(fā)試驗(yàn)（+）。問題1：該患者哮喘急性發(fā)作的嚴(yán)重程度分級是什么？判斷依據(jù)有哪些？問題2：請寫出急診處理的核心措施（包括藥物選擇及劑量）。問題3：若經(jīng)治療后患者仍意識模糊，SpO?持續(xù)低于85%，應(yīng)采取何種干預(yù)措施？案例4：肺血栓栓塞癥（PTE）患者女性，45歲，因“突發(fā)胸痛、呼吸困難2小時(shí)”入院。1周前因“左下肢骨折”行手術(shù)治療，術(shù)后臥床。2小時(shí)前翻身時(shí)突感左胸刺痛，伴呼吸困難、心悸，無咳嗽、咯血。查體：T36.5℃，R28次/分，BP95/60mmHg，SpO?89%（室內(nèi)空氣）；口唇發(fā)紺，頸靜脈充盈；雙肺呼吸音清，未聞及啰音；心率110次/分，律齊，P?亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)可聞及2/6級收縮期雜音；左下肢腫脹（周徑較右側(cè)粗3cm），皮溫稍高。D-二聚體5.2μg/ml（正常<0.5μg/ml）；心電圖：竇性心動過速，SⅠQⅢTⅢ；血?dú)夥治觯簆H7.48，PaCO?28mmHg，PaO?65mmHg；胸部CT肺動脈造影（CTPA）：右肺動脈主干及左下肺動脈分支充盈缺損。問題1：該患者PTE的高危因素是什么？臨床分型屬于哪一類？問題2：請簡述PTE的初始抗凝治療方案（包括藥物、劑量及療程）。問題3：若患者出現(xiàn)血壓持續(xù)下降（80/50mmHg），應(yīng)立即采取哪些搶救措施？案例5：特發(fā)性肺纖維化（IPF）患者男性，65歲，因“進(jìn)行性呼吸困難3年，加重1月”就診。3年前無誘因出現(xiàn)活動后氣促（爬2層樓即需休息），伴干咳，無發(fā)熱、胸痛；近1月氣促明顯加重，平地行走100米即感呼吸困難。既往吸煙20年（10支/日），已戒5年；無粉塵接觸史。查體：T36.7℃，R22次/分，BP130/80mmHg，SpO?92%（室內(nèi)空氣）；雙下肺可聞及Velcro啰音，杵狀指（+）；心率88次/分，律齊。肺功能：VC占預(yù)計(jì)值65%，F(xiàn)EV?/FVC=82%（限制性通氣障礙），DLco占預(yù)計(jì)值45%；高分辨率CT（HRCT）：雙肺下葉胸膜下網(wǎng)格影、蜂窩肺，伴牽拉性支氣管擴(kuò)張；經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）：肺泡間隔增厚，成纖維細(xì)胞灶。問題1：該患者IPF的診斷依據(jù)有哪些？需排除哪些疾??？問題2：請列出IPF的主要治療藥物及作用機(jī)制。問題3：若患者出現(xiàn)呼吸衰竭（PaO?55mmHg），應(yīng)如何進(jìn)行長期氧療？二、參考答案案例1答案問題1：主要誘因是呼吸道感染（受涼后咳膿痰、WBC及N%升高、CRP增高）。診斷依據(jù)：①長期吸煙史；②COPD病史及肺功能（FEV?/FVC<70%，F(xiàn)EV?占預(yù)計(jì)值48%，GOLD3級）；③急性加重表現(xiàn)（咳嗽、咳痰、氣促加重，膿痰）；④血?dú)夥治鎏崾劲蛐秃粑ソ撸≒aO?<60mmHg，PaCO?>50mmHg）；⑤胸部X線符合COPD表現(xiàn)。問題2：需鑒別：①支氣管哮喘（多有過敏史，發(fā)作性喘息，肺功能可逆性顯著）；②左心衰竭（端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難，肺底濕啰音，BNP升高）；③支氣管擴(kuò)張（反復(fù)咯血、大量膿痰，HRCT示支氣管擴(kuò)張）；④肺炎（胸部X線有浸潤影，痰培養(yǎng)可陽性）。問題3：緊急處理：①控制性氧療（目標(biāo)SpO?88-92%）；②支氣管擴(kuò)張劑：短效β?受體激動劑（如沙丁胺醇5mg）聯(lián)合抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨0.5mg）霧化吸入，q4h；③全身糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍40mgivqd，療程5-7天；④抗生素：根據(jù)當(dāng)?shù)啬退幥闆r，選擇覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌的藥物（如阿莫西林克拉維酸鉀1.2givq8h）；⑤監(jiān)測血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)及生命體征。穩(wěn)定期管理：①戒煙；②長期吸入長效支氣管擴(kuò)張劑（如噻托溴銨18μgqd+沙美特羅50μgbid）；③肺康復(fù)訓(xùn)練（呼吸操、有氧運(yùn)動）；④接種流感疫苗及23價(jià)肺炎球菌疫苗；⑤定期評估肺功能及急性加重風(fēng)險(xiǎn)，調(diào)整治療方案。案例2答案問題1：嚴(yán)重程度為非重癥（CURB-65評分0分）。依據(jù)：CURB-65評分標(biāo)準(zhǔn)：意識障礙（0）、尿素氮>7mmol/L（0）、呼吸頻率≥30次/分（22次/分，0）、血壓<90/60mmHg（120/75mmHg，0）、年齡≥65歲（52歲，0），總分0分，無需ICU治療。問題2：經(jīng)驗(yàn)性抗感染首選β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（如頭孢曲松1givqd+阿奇霉素0.5givqd），或呼吸喹諾酮類（如莫西沙星0.4givqd）。理由：患者為無基礎(chǔ)疾病的門診CAP，常見病原體為肺炎鏈球菌、支原體、衣原體等；痰涂片見革蘭陽性成對球菌（提示肺炎鏈球菌可能），需覆蓋典型及非典型病原體。問題3：可能原因：①抗生素未覆蓋耐藥菌（如耐青霉素肺炎鏈球菌）；②特殊病原體感染（如軍團(tuán)菌、結(jié)核分枝桿菌）；③出現(xiàn)并發(fā)癥（如膿胸、肺膿腫）；④非感染性疾?。ㄈ绶伟?、肺栓塞）；⑤患者依從性差（未規(guī)范用藥）。案例3答案問題1：嚴(yán)重程度為重度急性發(fā)作。判斷依據(jù)：①說話不成句；②端坐呼吸、三凹征（+）；③SpO?88%（室內(nèi)空氣）；④血?dú)夥治鍪綪aO?<60mmHg，PaCO?<45mmHg（提示呼吸肌疲勞早期）；⑤吸入沙丁胺醇效果不佳（需頻繁使用）。問題2：核心措施：①高流量吸氧（目標(biāo)SpO?93-95%）；②短效β?受體激動劑：沙丁胺醇霧化溶液5mg+生理鹽水2ml，持續(xù)霧化（或每20分鐘1次，共3次）；③全身糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍40-80mgivqd（或潑尼松龍40-50mgpoqd）；④抗膽堿能藥物：異丙托溴銨0.5mg聯(lián)合霧化；⑤若上述治療無效，可加用氨茶堿（負(fù)荷量4-6mg/kg，維持量0.3-0.9mg/kg·h）；⑥監(jiān)測血?dú)饧吧w征。問題3：應(yīng)立即行氣管插管機(jī)械通氣。指征：意識模糊（提示二氧化碳潴留或嚴(yán)重低氧）、SpO?持續(xù)<85%（經(jīng)積極氧療無效）、PaCO?≥45mmHg伴酸中毒（pH<7.30）。案例4答案問題1：高危因素：術(shù)后臥床（下肢骨折制動）導(dǎo)致的靜脈血流淤滯，左下肢腫脹（提示深靜脈血栓形成）。臨床分型為高危PTE（血流動力學(xué)不穩(wěn)定，收縮壓<90mmHg）。問題2：初始抗凝方案：①低分子肝素（如依諾肝素1mg/kgq12h皮下注射）或普通肝素（負(fù)荷量80U/kgiv，維持量18U/kg·h，APTT維持在1.5-2.5倍正常值）；②新型口服抗凝藥（如利伐沙班15mgbid×3周，后20mgqd）或華法林（初始3-5mgqd，INR目標(biāo)2.0-3.0）。療程：至少3個(gè)月（若為首次發(fā)作且危險(xiǎn)因素可逆），否則需長期抗凝。問題3：搶救措施：①擴(kuò)容（生理鹽水500-1000ml快速輸注）；②血管活性藥物（去甲腎上腺素0.1-0.5μg/kg·min維持血壓）；③溶栓治療（尿激酶2萬U/kgiv持續(xù)2小時(shí)，或rt-PA50mgiv持續(xù)2小時(shí)）；④若溶栓失敗，可考慮導(dǎo)管碎栓或外科肺動脈血栓切除術(shù)。案例5答案問題1：診斷依據(jù)：①老年男性，進(jìn)行性呼吸困難、干咳；②雙下肺Velcro啰音、杵狀指；③肺功能示限制性通氣障礙+彌散功能降低；④HRCT特征性表現(xiàn)（胸膜下網(wǎng)格影、蜂窩肺）；⑤TBLB見成纖維細(xì)胞灶。需排除：①結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺病（查ANA、抗ds-DNA等自身抗體）；②過敏性肺炎（明確職業(yè)/環(huán)境暴露史）；③塵肺（粉塵接觸史，HRCT示結(jié)節(jié)影）；④藥物性肺損傷（詢問用藥史）。問題2：主要治療藥物：①抗纖維化藥物：吡非尼酮（初始200mgtid，逐漸加至600