2025年腦梗死試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.關(guān)于腦梗死病理生理過程中"缺血半暗帶"的描述，正確的是：A.該區(qū)域神經(jīng)元已發(fā)生不可逆損傷B.核心區(qū)血流低于10ml/100g/minC.半暗帶血流通常為20-30ml/100g/minD.半暗帶僅存在于發(fā)病6小時內(nèi)2.急性腦梗死患者急診頭顱CT的主要目的是：A.明確梗死灶具體部位B.排除腦出血及其他結(jié)構(gòu)性病變C.評估側(cè)支循環(huán)狀態(tài)D.計算梗死體積3.符合阿替普酶靜脈溶栓適應(yīng)癥的是：A.發(fā)病時間4.5小時，NIHSS評分18分B.近3個月有顱內(nèi)手術(shù)史C.血糖2.8mmol/LD.血壓185/110mmHg未控制4.心源性腦梗死最常見的栓子來源是：A.左心房附壁血栓（非瓣膜性房顫）B.感染性心內(nèi)膜炎贅生物C.左心室室壁瘤血栓D.卵圓孔未閉反常栓塞5.急性腦梗死患者發(fā)病24小時內(nèi)，收縮壓170mmHg，舒張壓95mmHg，無溶栓/取栓指征時，正確的血壓管理是：A.立即靜脈使用硝普鈉降至140/90mmHg以下B.暫不干預(yù)，密切監(jiān)測血壓C.口服卡托普利25mg快速降壓D.目標血壓控制在160/95mmHg以下6.關(guān)于腦梗死患者吞咽功能評估，最常用的床旁方法是：A.電視透視吞咽功能檢查（VFSS）B.洼田飲水試驗C.纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查（FEES）D.表面肌電圖監(jiān)測7.大動脈粥樣硬化型腦梗死（LAA）患者，責任血管為頸內(nèi)動脈起始段重度狹窄（75%），最佳干預(yù)策略是：A.發(fā)病2周內(nèi)直接行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）B.強化抗血小板（雙抗）+強化他汀治療3個月后評估C.發(fā)病24小時內(nèi)行急診CEAD.無論狹窄程度如何均優(yōu)先藥物治療8.腦梗死患者出現(xiàn)"三偏征"（偏癱、偏身感覺障礙、偏盲），最可能的責任血管是：A.大腦前動脈B.大腦中動脈主干C.大腦后動脈D.椎動脈9.急性腦梗死溶栓治療后2小時，患者突然出現(xiàn)意識障礙加重，嘔吐咖啡樣物質(zhì)，首要處理措施是：A.急查頭顱CTB.靜脈注射奧美拉唑C.立即停用抗栓藥物D.輸注紅細胞懸液10.關(guān)于腦梗死二級預(yù)防中抗血小板治療的描述，錯誤的是：A.非心源性輕型卒中（NIHSS≤3分）患者，雙抗治療（阿司匹林+氯吡格雷）推薦療程為21天B.對阿司匹林不耐受者，可選用氯吡格雷單藥C.心源性腦梗死患者需長期口服抗凝藥物（如華法林）D.雙抗治療期間需每2周監(jiān)測血小板計數(shù)11.腦梗死患者出現(xiàn)"交叉性癱瘓"（同側(cè)顱神經(jīng)麻痹+對側(cè)肢體癱瘓），提示病變部位在：A.大腦半球B.腦干C.小腦D.脊髓12.急性腦梗死患者發(fā)病6小時內(nèi)，頭顱CT未見明顯低密度灶，DWI顯示高信號，PWI顯示低灌注區(qū)，此時核心梗死體積與半暗帶體積的關(guān)系應(yīng)為：A.核心梗死體積＞半暗帶體積B.核心梗死體積≈半暗帶體積C.核心梗死體積＜半暗帶體積D.無法通過影像學判斷13.關(guān)于腦梗死患者血糖管理，正確的是：A.血糖＞10mmol/L時應(yīng)立即靜脈注射胰島素B.低血糖（＜3.3mmol/L）需緊急糾正，目標血糖維持在6-9mmol/LC.為避免腦水腫，應(yīng)嚴格將血糖控制在4-6mmol/LD.發(fā)病24小時內(nèi)常規(guī)使用胰島素強化降糖14.后循環(huán)腦梗死的典型臨床表現(xiàn)不包括：A.眩暈、嘔吐B.構(gòu)音障礙、吞咽困難C.雙眼同向性偏盲D.交叉性感覺障礙15.腦梗死患者急性期（發(fā)病7天內(nèi)）的康復(fù)治療原則是：A.避免任何主動運動，防止二次損傷B.盡早進行良肢位擺放，被動關(guān)節(jié)活動C.立即開始抗阻訓練增強肌力D.優(yōu)先進行言語功能訓練二、多項選擇題（每題3分，共15分，每題至少2個正確選項）16.屬于腦梗死可干預(yù)危險因素的有：A.年齡＞55歲B.高血壓病C.心房顫動D.高同型半胱氨酸血癥17.急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療（取栓）的適應(yīng)癥包括：A.前循環(huán)大血管閉塞（如MCAM1段），發(fā)病6小時內(nèi)B.后循環(huán)大血管閉塞，發(fā)病24小時內(nèi)（符合影像學篩選）C.NIHSS評分＜6分D.頭顱CT顯示梗死核心體積＞70ml18.腦梗死患者出現(xiàn)腦水腫高峰期的表現(xiàn)可能有：A.意識水平下降B.頭痛、嘔吐C.血壓下降D.瞳孔不等大19.關(guān)于腦梗死患者血脂管理，正確的是：A.無論基線LDL-C水平如何，均應(yīng)啟動高強度他汀治療B.目標LDL-C水平需較基線降低≥50%C.他汀治療期間需監(jiān)測肌酸激酶（CK）和肝功能D.合并嚴重肝病者可選用非諾貝特替代20.腦梗死患者吞咽困難的潛在并發(fā)癥包括：A.吸入性肺炎B.營養(yǎng)不良C.電解質(zhì)紊亂D.深靜脈血栓三、簡答題（每題8分，共32分）21.簡述腦梗死的TOAST分型及其臨床意義。22.對比分析靜脈溶栓與血管內(nèi)取栓治療急性腦梗死的時間窗及關(guān)鍵適應(yīng)癥差異。23.試述急性腦梗死患者急性期血壓管理的具體原則（需區(qū)分溶栓/取栓患者與未溶栓患者）。24.列舉腦梗死患者出現(xiàn)肩手綜合征的臨床表現(xiàn)及早期干預(yù)措施。四、案例分析題（共23分）案例1（12分）：患者男性，68歲，既往高血壓病史10年（規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制130-140/80-90mmHg），2型糖尿病病史5年（二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L），陣發(fā)性房顫病史2年（未規(guī)律抗凝，末次發(fā)作2周前）。主訴：突發(fā)右側(cè)肢體無力伴言語不清2小時。查體：BP165/95mmHg，神清，混合性失語，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌右偏，右側(cè)上肢肌力0級，下肢肌力1級，右側(cè)肢體痛覺減退，右側(cè)巴氏征（+）。NIHSS評分14分。急診頭顱CT：未見高密度影，左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)未見明顯低密度灶。急診DWI：左側(cè)額顳頂葉高信號（約2cm×3cm）；CTP：左側(cè)MCA供血區(qū)低灌注區(qū)（約8cm×6cm）。實驗室檢查：血常規(guī)、凝血功能（INR1.1，APTT32s）、隨機血糖8.5mmol/L均正常。問題：（1）該患者的臨床診斷及診斷依據(jù)（4分）；（2）需與哪些疾病進行鑒別診斷（3分）；（3）請制定急性期治療方案（5分）。案例2（11分）：患者女性，52歲，無基礎(chǔ)疾病史，晨起時家人發(fā)現(xiàn)其意識模糊，呼之能應(yīng)但言語含糊，左側(cè)肢體活動不靈。發(fā)病時間不詳（家屬昨夜22:00入睡時患者正常，今晨6:00發(fā)現(xiàn)異常）。查體：BP150/90mmHg，嗜睡，不完全性運動性失語，左側(cè)鼻唇溝淺，左側(cè)上肢肌力2級，下肢肌力3級，左側(cè)巴氏征（+）。NIHSS評分8分。頭顱CT：左側(cè)基底節(jié)區(qū)可見小片狀低密度灶（直徑約1.5cm），邊界模糊。頭顱MRI：DWI顯示左側(cè)基底節(jié)區(qū)高信號，ADC低信號；MRA提示左側(cè)大腦中動脈M2段局限性狹窄（約50%）。頸部血管超聲：雙側(cè)頸總動脈內(nèi)膜增厚，未見明顯斑塊。心臟彩超：未見異常，經(jīng)食道超聲未發(fā)現(xiàn)心源性栓子。問題：（1）該患者最可能的TOAST分型（2分）；（2）分析其發(fā)病機制（3分）；（3）制定二級預(yù)防方案（6分）。答案部分一、單項選擇題1.B（核心區(qū)血流＜10ml/100g/min，半暗帶血流10-20ml/100g/min，存在時間窗因側(cè)支循環(huán)而異）2.B（CT主要用于排除出血，超急性期梗死灶可能不顯示）3.A（符合時間窗且無禁忌癥，B為禁忌，C低血糖需糾正后溶栓，D需降壓至185/110以下）4.A（非瓣膜性房顫占心源性栓子的70%以上）5.B（無溶栓指征時，收縮壓＜220mmHg暫不干預(yù)，避免過度降壓導(dǎo)致灌注不足）6.B（洼田飲水試驗是最常用的床旁評估方法）7.B（LAA型患者合并重度狹窄，需先強化藥物治療，2-4周后評估是否手術(shù)）8.B（大腦中動脈主干閉塞導(dǎo)致內(nèi)囊受損，出現(xiàn)三偏征）9.A（溶栓后出現(xiàn)意識障礙加重伴上消化道出血，首先排除顱內(nèi)出血）10.D（雙抗監(jiān)測重點是出血傾向，血小板計數(shù)非常規(guī)每2周監(jiān)測）11.B（交叉性癱瘓是腦干病變的特征性表現(xiàn)）12.C（DWI高信號為核心梗死，PWI低灌注為缺血半暗帶，此時半暗帶體積大于核心）13.B（低血糖需緊急糾正，高血糖＞10mmol/L時小劑量胰島素控制，目標6-9mmol/L）14.C（雙眼同向性偏盲多見于大腦中動脈或大腦后動脈皮層支閉塞，后循環(huán)以腦干、小腦癥狀為主）15.B（急性期康復(fù)以良肢位擺放和被動活動為主，避免關(guān)節(jié)攣縮）二、多項選擇題16.BCD（年齡為不可干預(yù)因素）17.AB（取栓適應(yīng)癥：前循環(huán)6小時內(nèi)，后循環(huán)24小時內(nèi)符合多模式CT/MRI篩選；NIHSS≥6分；核心體積＜70ml）18.ABD（腦水腫高峰期可致顱內(nèi)壓升高，表現(xiàn)為意識障礙、頭痛嘔吐、瞳孔變化，血壓多升高）19.ABC（非諾貝特主要降甘油三酯，不能替代他??；嚴重肝病為他汀禁忌）20.ABC（吞咽困難主要導(dǎo)致誤吸、營養(yǎng)不足、電解質(zhì)紊亂，DVT與活動減少相關(guān)）三、簡答題21.TOAST分型及臨床意義：TOAST分型將腦梗死分為5型：（1）大動脈粥樣硬化型（LAA）：責任血管存在動脈粥樣硬化證據(jù)（如狹窄≥50%或斑塊），是最常見的分型（約30-40%），指導(dǎo)抗血小板、他汀及血管介入治療；（2）心源性栓塞型（CE）：存在心源性栓子來源（如房顫、瓣膜病），需抗凝治療；（3）小動脈閉塞型（SAO）：穿支動脈病變導(dǎo)致腔隙性梗死（直徑＜1.5cm），通常無皮質(zhì)癥狀，治療以控制危險因素為主；（4）其他明確病因型（SOE）：如血管炎、夾層、凝血功能障礙等，需針對病因治療；（5）病因未明型（SUE）：經(jīng)全面檢查仍未明確病因，需長期隨訪。臨床意義：指導(dǎo)精準治療（如抗凝vs抗血小板）、評估預(yù)后（CE型復(fù)發(fā)風險高）及制定二級預(yù)防策略。22.靜脈溶栓與血管內(nèi)取栓的時間窗及適應(yīng)癥差異：（1）時間窗：靜脈溶栓（阿替普酶）標準時間窗為發(fā)病4.5小時，部分患者（如醒后卒中）可延長至6小時（基于多模式影像篩選）；血管內(nèi)取栓前循環(huán)大血管閉塞時間窗為發(fā)病6小時，部分符合DWI-ASPECTS評分≥6分的患者可延長至24小時（后循環(huán)可放寬至24小時）。（2）關(guān)鍵適應(yīng)癥：靜脈溶栓適用于所有符合時間窗的急性缺血性卒中（無禁忌），無論是否大血管閉塞；取栓僅適用于前循環(huán)大血管閉塞（如MCAM1段、ICA末端）或后循環(huán)大血管閉塞，且需滿足：①NIHSS評分≥6分（前循環(huán)）；②多模式影像顯示核心梗死體積＜70ml，半暗帶體積≥核心2倍；③靜脈溶栓無效或大血管閉塞未再通（橋接治療）。23.急性期血壓管理原則：（1）溶栓/取栓患者：-溶栓前：血壓需控制在≤185/110mmHg（可選用拉貝洛爾、尼卡地平靜脈給藥）；-溶栓后24小時內(nèi)：維持血壓≤180/105mmHg，避免過度降壓導(dǎo)致再灌注損傷；-取栓術(shù)后：根據(jù)血管再通情況調(diào)整，完全再通者目標140/90mmHg以下，未完全再通者避免低于基礎(chǔ)血壓20%。（2）未溶栓/取栓患者：-發(fā)病24小時內(nèi)：收縮壓＜220mmHg或舒張壓＜120mmHg時暫不干預(yù)（避免降低腦灌注）；-收縮壓≥220mmHg或舒張壓≥120mmHg時，謹慎降壓（目標降低15%，如降至180/105mmHg），首選靜脈藥物（如尼卡地平）；-合并主動脈夾層、急性心力衰竭等需緊急降壓的情況除外。24.肩手綜合征臨床表現(xiàn)及早期干預(yù)：臨床表現(xiàn)：①Ⅰ期（急性期）：患側(cè)手/肩疼痛、腫脹（以手背/手指為主），皮膚溫度升高或發(fā)紅，關(guān)節(jié)活動受限；②Ⅱ期（營養(yǎng)障礙期）：手部皮膚變薄、發(fā)亮，肌肉萎縮，指甲變脆；③Ⅲ期（萎縮期）：手部固定性畸形（如掌指關(guān)節(jié)屈曲、指間關(guān)節(jié)伸直），功能完全喪失。早期干預(yù)措施：①良肢位擺放（避免患側(cè)上肢下垂）；②被動關(guān)節(jié)活動（輕柔活動肩、肘、腕、指關(guān)節(jié)，避免暴力）；③向心性加壓纏繞（用細繃帶從指尖向近端纏繞手指，促進淋巴回流）；④物理治療（氣壓治療、冷療緩解腫脹）；⑤藥物治療（非甾體抗炎藥緩解疼痛，嚴重者局部注射激素）；⑥避免患側(cè)輸液（防止液體外滲加重腫脹）。四、案例分析題案例1答案：（1）診斷：急性缺血性腦卒中（左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)），心源性栓塞型（CE），NIHSS14分（中重度卒中）。診斷依據(jù)：①急性起病（2小時），右側(cè)肢體無力+言語不清；②查體示右側(cè)中樞性面舌癱、偏癱（肌力0-1級）、病理征（+），符合左側(cè)大腦半球病變；③頭顱CT排除出血，DWI顯示急性期梗死灶，CTP提示存在半暗帶；④病史：陣發(fā)性房顫未規(guī)律抗凝（心源性栓子高危因素）。（2）鑒別診斷：①腦出血：CT已排除；②短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：癥狀持續(xù)＞1小時且DWI陽性，不符合TIA；③腦腫瘤卒中：起病急驟但CT無占位效應(yīng)；④低血糖昏迷：隨機血糖8.5mmol/L正常；⑤癲癇后Todd麻痹：無抽搐病史，癥狀持續(xù)不緩解。（3）急性期治療方案：①靜脈溶栓：發(fā)病2小時在4.5小時時間窗內(nèi)，無禁忌（CT無出血，INR正常，血壓165/95mmHg≤185/110mmHg），立即給予阿替普酶0.9mg/kg（最大90mg），其中10%靜推，剩余90%1小時靜滴；②溶栓后監(jiān)測：每15分鐘測血壓，觀察有無出血（尤其是顱內(nèi)出血），24小時后復(fù)查頭顱CT；③抗栓治療：溶栓24小時后啟動抗凝治療（患者為心源性栓塞，房顫未抗凝是病因），首選新型口服抗凝藥（如達比加群150mgbid或利伐沙班20mgqd）；④血壓管理：溶栓后維持血壓≤180/105mmHg，目前165/95mmHg暫不干預(yù)，密切監(jiān)測；⑤血糖管理：隨機血糖8.5mmol/L，暫不調(diào)整降糖方案，維持6-9mmol/L；⑥神經(jīng)保護：可選用丁苯酞改善側(cè)支循環(huán)；⑦康復(fù)治療：24小時后病情穩(wěn)定時開始良肢位擺放及被動肢體活動；⑧并發(fā)癥預(yù)防：氣壓治療預(yù)防DVT，床頭抬高15-30°預(yù)防誤吸（患者存在失