2025年醫(yī)院藥品調劑誤差處理安全試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.藥品調劑過程中，藥師將“甲磺酸伊馬替尼片（100mg）”誤發(fā)為“甲磺酸伊馬替尼片（400mg）”，該誤差類型屬于？A.藥品品種錯誤B.劑量規(guī)格錯誤C.給藥途徑錯誤D.患者身份錯誤答案：B2.根據《醫(yī)療機構藥品調劑安全管理規(guī)范（2024修訂版）》，藥品調劑誤差發(fā)生后，一線調劑人員應在多長時間內向藥學部門負責人口頭報告？A.5分鐘內B.15分鐘內C.30分鐘內D.1小時內答案：C3.某患者因高血壓取藥，藥師誤將“硝苯地平控釋片（30mg）”發(fā)為“尼群地平片（10mg）”，患者服藥后出現低血壓癥狀。該誤差的嚴重程度分級應為？A.輕度（無傷害）B.中度（需干預治療）C.重度（永久性傷害）D.極重度（死亡）答案：B4.藥品調劑雙人核對制度中，“雙人”指的是？A.藥師+藥師B.藥師+實習藥師C.藥師+護士D.藥師+患者家屬答案：A5.以下哪類藥品不屬于高風險調劑藥品？A.化療藥物B.腸外營養(yǎng)制劑C.普通感冒顆粒D.胰島素注射液答案：C6.調劑誤差發(fā)生后，需立即對患者采取的首要措施是？A.聯系臨床醫(yī)生評估風險B.追回錯誤藥品C.向患者致歉并解釋D.啟動內部調查流程答案：B7.某醫(yī)院藥房使用電子處方系統時，因系統故障導致藥品名稱顯示錯誤（“左氧氟沙星”顯示為“諾氟沙星”），由此引發(fā)的調劑誤差屬于？A.人為操作錯誤B.系統技術錯誤C.管理流程缺陷D.患者信息錯誤答案：B8.藥品調劑誤差追溯時，需重點核查的環(huán)節(jié)不包括？A.處方錄入準確性B.藥品儲存條件C.調配人員資質D.患者取藥簽字記錄答案：B9.根據《藥品調劑安全事件分級標準》，導致患者住院時間延長3天的誤差屬于？A.一級事件（警告事件）B.二級事件（不良后果事件）C.三級事件（未造成后果事件）D.四級事件（隱患事件）答案：B10.調劑室配備的“四查十對”操作規(guī)范中，“十對”不包括？A.對科別、姓名、年齡B.對藥名、劑型、規(guī)格、數量C.對藥品有效期、儲存條件D.對臨床診斷答案：C11.某藥師在夜班期間因疲勞將“硫酸阿托品注射液（0.5mg/ml）”誤發(fā)為“氫溴酸山莨菪堿注射液（10mg/ml）”，該錯誤的根本原因分析（RCA）應重點關注？A.藥品包裝相似性B.排班制度合理性C.患者取藥時間D.藥品庫存數量答案：B12.藥品調劑誤差報告系統中，“無責上報”機制的核心目的是？A.減輕調劑人員心理壓力B.收集更多誤差數據用于改進C.避免醫(yī)院法律責任D.提高患者滿意度答案：B13.對于已發(fā)出但未被患者使用的錯誤藥品，正確的處理方式是？A.重新核對后放回原藥架B.標記為“待處理”后單獨存放C.直接銷毀并記錄D.退回藥庫重新驗收答案：B14.以下哪種情況不屬于藥品調劑誤差？A.患者未按醫(yī)囑用藥導致的不良事件B.藥師將“0.9%氯化鈉注射液”誤發(fā)為“5%葡萄糖注射液”C.因藥品外包裝相似導致的品種錯誤D.電子處方傳輸時劑量小數點錯位引發(fā)的錯誤答案：A15.調劑誤差分析會議中，需形成的核心文件是？A.患者投訴處理記錄B.誤差根本原因分析報告C.調劑人員處罰決定書D.藥品供應商溝通記錄答案：B16.為預防高濃度電解質調劑錯誤，最有效的措施是？A.增加核對人員數量B.采用專用標識和獨立存放區(qū)域C.縮短藥師工作時間D.對患者進行用藥教育答案：B17.某兒科患者處方為“對乙酰氨基酚混懸滴劑（15ml:1.5g），每次1.5ml”，藥師誤發(fā)為“對乙酰氨基酚片（0.5g），每次1片”，該誤差的關鍵風險點是？A.劑型錯誤導致兒童用藥依從性下降B.劑量換算錯誤可能引發(fā)過量C.藥品名稱相似性D.處方書寫不規(guī)范答案：B18.藥品調劑誤差發(fā)生后，藥學部門應在多長時間內完成內部調查并形成初步報告？A.24小時B.48小時C.72小時D.1周答案：A19.以下哪項不屬于調劑誤差預防的技術手段？A.智能藥柜自動核對系統B.藥品條形碼掃描確認C.調劑人員指紋登錄認證D.患者用藥教育手冊發(fā)放答案：D20.當發(fā)現同一藥品連續(xù)3次出現調劑錯誤時，應立即采取的措施是？A.對相關藥師進行處罰B.暫停該藥品調劑并重新評估流程C.更換藥品供應商D.增加該藥品庫存數量答案：B二、多項選擇題（每題3分，共30分。每題至少2個正確選項，錯選、漏選均不得分）1.藥品調劑誤差的常見原因包括？A.藥品名稱/包裝相似B.處方書寫不規(guī)范C.調劑人員疲勞作業(yè)D.電子系統數據同步延遲答案：ABCD2.調劑誤差發(fā)生后，需立即采取的“三保留”措施是？A.保留錯誤藥品原包裝B.保留調劑過程監(jiān)控錄像C.保留患者原處方D.保留患者聯系方式答案：ABC3.高風險調劑環(huán)節(jié)包括？A.夜間急診調劑B.兒科患者用藥調配C.住院患者靜脈用藥配置D.慢性病患者長期用藥續(xù)方答案：ABCD4.藥品調劑雙人核對的關鍵步驟包括？A.核對處方與電子醫(yī)囑一致性B.核對藥品名稱、規(guī)格、數量C.核對患者姓名、年齡、科別D.核對藥品有效期及外觀質量答案：ABCD5.調劑誤差報告內容應包含？A.誤差發(fā)生時間、地點B.涉及藥品信息（名稱、規(guī)格、批號）C.誤差發(fā)現及處理過程D.可能造成的影響評估答案：ABCD6.預防調劑誤差的管理措施包括？A.建立高風險藥品清單并動態(tài)更新B.定期開展調劑人員技能培訓C.優(yōu)化調劑室布局減少干擾D.實施調劑工作量預警機制答案：ABCD7.當患者已服用錯誤藥品時，需協同處理的部門包括？A.藥學部門B.臨床科室C.護理部門D.醫(yī)務管理部門答案：ABCD8.調劑誤差根本原因分析（RCA）的步驟包括？A.事件描述與時間線梳理B.潛在原因識別與分類C.根本原因確認D.改進措施制定與實施答案：ABCD9.符合“四查十對”規(guī)范的操作是？A.查處方，對科別、姓名、年齡B.查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數量C.查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量D.查用藥合理性，對臨床診斷答案：ABCD10.調劑誤差改進措施的有效性評估指標包括？A.同類誤差發(fā)生率下降幅度B.調劑人員操作合規(guī)率提升C.患者投訴率變化D.系統/流程優(yōu)化后的運行穩(wěn)定性答案：ABCD三、判斷題（每題1分，共10分。正確填“√”，錯誤填“×”）1.藥品調劑誤差僅指已造成患者傷害的事件。（×）2.實習藥師獨立完成調劑后，由帶教藥師復核即可視為雙人核對。（×）3.電子處方系統自動生成的藥品信息無需人工核對。（×）4.調劑誤差發(fā)生后，為避免引起恐慌，可暫不告知患者真實情況。（×）5.高濃度氯化鉀注射液應單獨存放并標注警示標識。（√）6.調劑室監(jiān)控錄像需至少保存3個月。（√）7.同一調劑人員1年內發(fā)生3次同類誤差應暫停其調劑資格。（√）8.患者取藥時未核對姓名導致的誤差，主要責任在患者。（×）9.藥品拆零調配時，只需在藥袋上標注藥品名稱，無需標注規(guī)格。（×）10.調劑誤差分析的重點是追究個人責任而非系統改進。（×）四、案例分析題（共20分）案例背景：2025年3月15日14:30，某三甲醫(yī)院門診西藥房發(fā)生一起調劑誤差事件?；颊邚埬常?2歲，診斷為2型糖尿病、高血壓）持處方取藥，處方內容為：“鹽酸二甲雙胍緩釋片（0.5g×30片），每次1片，每日2次；苯磺酸氨氯地平片（5mg×7片），每次1片，每日1次”。調劑藥師王某（工作3年）在調配時，誤將“苯磺酸氨氯地平片（5mg）”拿成“苯磺酸左旋氨氯地平片（2.5mg）”（兩種藥品包裝高度相似，均為白色鋁塑板包裝，僅藥名前綴不同）。核對藥師李某（工作1年）因接聽電話未完整核對藥品，直接在處方上簽字確認。患者取藥后未當場核對，回家服用3天后（3月18日）因血壓控制不佳（165/95mmHg）就診，經醫(yī)生詢問發(fā)現藥品錯誤。問題1：請分析該誤差發(fā)生的直接原因和根本原因（6分）。答案：直接原因：①調配藥師王某未仔細核對藥品名稱，誤拿相似包裝藥品；②核對藥師李某未履行完整核對職責（因接聽電話中斷核對）；③藥品包裝相似性未采取有效區(qū)分措施。根本原因：①調劑核對流程執(zhí)行不嚴（核對人員因外界干擾未完成核對）；②高相似性藥品管理不足（未設置特殊標識或獨立存放區(qū)域）；③新入職藥師培訓不到位（李某工作1年，風險識別能力不足）；④調劑室環(huán)境管理缺陷（允許工作時間接聽私人電話）。問題2：請列出誤差發(fā)生后應采取的具體處理步驟（8分）。答案：①立即聯系患者（通過取藥記錄獲取聯系方式），說明情況并安撫情緒，指導暫停服用錯誤藥品；②追回已發(fā)放的錯誤藥品（若患者未用完），同時提供正確藥品并標注“緊急替換”；③協同患者主治醫(yī)生評估用藥影響（患者已服用3天2.5mg左旋氨氯地平，需監(jiān)測血壓變化，調整后續(xù)治療方案）；④保留錯誤藥品原包裝、處方聯、調劑監(jiān)控錄像（14:20-14:40時段）作為證據；⑤2小時內向藥學部主任書面報告事件經過（包括時間、人員、藥品信息、處理進展）；⑥24小時內組織RCA分析會（涉及調劑組、質控組、信息組），梳理誤差環(huán)節(jié)；⑦48小時內形成改進報告（如相似藥品加貼顏色標識、核對時禁止接聽無關電話、對李某進行專項培訓）；⑧72小時內向患者正式致歉并反饋改進措施，降低投訴風險。問題3：為預防此類誤差再次發(fā)生，可采取哪些系統性改進措施（6分）。答案：①藥品管理層面：對名稱/包裝相似藥品建立“高風險相似藥品清單”，采用不同顏色標簽（如氨氯地平用藍色，左旋氨氯地平用綠色）、獨立專區(qū)存放，并在電子系統中標注警示；②流程優(yōu)化層面：修訂雙人核對規(guī)范，明確“核對時需中斷其他事務，逐項比對藥品與處方”，設置核對倒計時提醒功能（如核對超過2分鐘未完成自動預警）；③人員培訓層面：開展“相似藥品識別”專項培訓