2025年醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂们闆r自查報(bào)告一、醫(yī)保工作組織與管理（一）組織架構(gòu)與制度建設(shè)為確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂煤鸵?guī)范管理，我院建立了完善的醫(yī)保管理組織架構(gòu)。成立了以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，分管副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，醫(yī)保辦、財(cái)務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各臨床科室主任等為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組，全面統(tǒng)籌和指導(dǎo)醫(yī)院的醫(yī)保工作。同時(shí)，各科室設(shè)立醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保政策的宣傳、解釋和醫(yī)保費(fèi)用的初步審核工作，形成了三級(jí)醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)，確保醫(yī)保工作的順利開展。在制度建設(shè)方面，我院依據(jù)國(guó)家和地方醫(yī)保政策法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定了一系列完善的醫(yī)保管理制度，包括《醫(yī)?；颊呔歪t(yī)管理辦法》《醫(yī)保費(fèi)用審核制度》《醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核制度》等。這些制度涵蓋了醫(yī)?；颊呔歪t(yī)流程、費(fèi)用結(jié)算、審核監(jiān)督、服務(wù)質(zhì)量等各個(gè)方面，為醫(yī)?；鸬暮侠硎褂锰峁┝酥贫缺Ｕ?。（二）醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)為提高醫(yī)護(hù)人員和參保患者對(duì)醫(yī)保政策的知曉度和理解度，我院采取多種形式開展醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)工作。在醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)方面，定期組織醫(yī)保政策專題培訓(xùn)會(huì)議，邀請(qǐng)醫(yī)保部門專家進(jìn)行授課，詳細(xì)解讀醫(yī)保政策的最新變化和重點(diǎn)內(nèi)容。同時(shí)，通過(guò)醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)、微信群等平臺(tái)及時(shí)發(fā)布醫(yī)保政策信息和相關(guān)通知，方便醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)學(xué)習(xí)和掌握。2025年，我院共組織醫(yī)保政策培訓(xùn)[X]次，培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員達(dá)[X]人次，培訓(xùn)覆蓋率達(dá)到100%。在參保患者宣傳方面，在醫(yī)院門診大廳、各科室候診區(qū)等顯著位置設(shè)置醫(yī)保政策宣傳欄，張貼醫(yī)保政策宣傳海報(bào)和就醫(yī)指南；在收費(fèi)處、醫(yī)保辦等窗口發(fā)放醫(yī)保宣傳資料，為患者提供咨詢服務(wù)。此外，還通過(guò)醫(yī)院官方網(wǎng)站、微信公眾號(hào)等新媒體平臺(tái)發(fā)布醫(yī)保政策解讀文章和視頻，擴(kuò)大醫(yī)保政策宣傳的覆蓋面和影響力。二、醫(yī)?；鹗褂们闆r（一）醫(yī)保費(fèi)用總體情況2025年1月1日至12月31日，我院醫(yī)保結(jié)算總費(fèi)用為[X]萬(wàn)元，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)保費(fèi)用為[X]萬(wàn)元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用為[X]萬(wàn)元。與上一年度相比，醫(yī)保結(jié)算總費(fèi)用增長(zhǎng)了[X]%，主要原因是隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)水平的提高，就診患者數(shù)量增加，醫(yī)保報(bào)銷范圍擴(kuò)大。（二）醫(yī)保費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析從醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)構(gòu)來(lái)看，藥品費(fèi)用占醫(yī)?？傎M(fèi)用的[X]%，檢查檢驗(yàn)費(fèi)用占[X]%，治療費(fèi)用占[X]%，床位費(fèi)用占[X]%，其他費(fèi)用占[X]%。與上一年度相比，藥品費(fèi)用占比下降了[X]個(gè)百分點(diǎn)，主要得益于醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家藥品集中采購(gòu)政策，降低了藥品采購(gòu)成本；檢查檢驗(yàn)費(fèi)用占比略有上升，主要是由于醫(yī)院引進(jìn)了先進(jìn)的檢查檢驗(yàn)設(shè)備，開展了更多的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目，以滿足臨床診斷和治療的需要。（三）醫(yī)保費(fèi)用合理性分析為確保醫(yī)保費(fèi)用的合理性，我院建立了醫(yī)保費(fèi)用審核制度，對(duì)醫(yī)保患者的費(fèi)用進(jìn)行嚴(yán)格審核。審核內(nèi)容包括藥品使用的合理性、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目的必要性、診療服務(wù)的規(guī)范性等。通過(guò)審核，發(fā)現(xiàn)并糾正了部分不合理的醫(yī)保費(fèi)用支出，如不合理用藥、過(guò)度檢查等。在藥品使用方面，嚴(yán)格執(zhí)行《國(guó)家基本藥物目錄》和醫(yī)保藥品報(bào)銷范圍，優(yōu)先選用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品。加強(qiáng)對(duì)臨床用藥的監(jiān)管，建立了抗菌藥物分級(jí)管理制度和臨床藥師查房制度，對(duì)抗菌藥物的使用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和干預(yù)。2025年，我院抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度均控制在合理范圍內(nèi)，醫(yī)保藥品費(fèi)用的合理性得到了有效保障。在檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目方面，要求醫(yī)生嚴(yán)格掌握檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目的適應(yīng)癥，避免不必要的檢查檢驗(yàn)。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)檢查檢驗(yàn)結(jié)果的分析和評(píng)估，提高檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目的陽(yáng)性率。通過(guò)這些措施，減少了過(guò)度檢查的情況發(fā)生，降低了醫(yī)保費(fèi)用支出。三、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量（一）就醫(yī)流程優(yōu)化為方便參保患者就醫(yī)，我院不斷優(yōu)化就醫(yī)流程。在門診，實(shí)行了預(yù)約掛號(hào)、分時(shí)段就診制度，患者可以通過(guò)醫(yī)院官方網(wǎng)站、微信公眾號(hào)、電話等多種方式進(jìn)行預(yù)約掛號(hào)，減少了患者排隊(duì)等候時(shí)間。同時(shí)，在門診大廳設(shè)置了導(dǎo)醫(yī)臺(tái)，為患者提供咨詢、引導(dǎo)等服務(wù)，幫助患者順利完成就醫(yī)流程。在住院方面，簡(jiǎn)化了入院手續(xù)辦理流程，實(shí)行了一站式服務(wù)。患者入院時(shí)，只需在住院處辦理一次手續(xù)，即可完成醫(yī)保登記、押金繳納等多項(xiàng)業(yè)務(wù)。同時(shí)，加強(qiáng)了住院期間的服務(wù)管理，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，提高了患者的滿意度。（二）醫(yī)療服務(wù)規(guī)范我院嚴(yán)格遵守國(guó)家和地方醫(yī)保政策法規(guī)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)意識(shí)和業(yè)務(wù)水平。要求醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和操作規(guī)程，合理檢查、合理用藥、合理治療，避免過(guò)度醫(yī)療行為的發(fā)生。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，向患者詳細(xì)解釋醫(yī)保政策和醫(yī)療費(fèi)用情況，讓患者清楚自己的就醫(yī)權(quán)益和費(fèi)用支出。同時(shí)，加強(qiáng)與醫(yī)保部門的溝通與協(xié)作，及時(shí)了解醫(yī)保政策的變化和要求，確保醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)符合醫(yī)保政策規(guī)定。（三）投訴處理機(jī)制為及時(shí)處理參保患者的投訴和建議，我院建立了完善的投訴處理機(jī)制。在醫(yī)院門診大廳、住院部等顯著位置公布投訴電話和投訴郵箱，方便患者投訴。設(shè)立了專門的投訴處理部門，負(fù)責(zé)受理患者的投訴和建議，并及時(shí)進(jìn)行調(diào)查和處理。對(duì)于患者的投訴，要求在[X]個(gè)工作日內(nèi)給予答復(fù)，確保患者的問(wèn)題得到及時(shí)解決。2025年，我院共收到醫(yī)?；颊咄对V[X]起，主要涉及醫(yī)保報(bào)銷政策解釋、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算等方面的問(wèn)題。經(jīng)過(guò)調(diào)查和處理，患者的投訴均得到了妥善解決，患者滿意度達(dá)到了[X]%。四、醫(yī)?；鸸芾碇写嬖诘膯?wèn)題及整改措施（一）存在的問(wèn)題1.醫(yī)保政策宣傳還不夠深入。雖然我院采取了多種形式開展醫(yī)保政策宣傳工作，但仍有部分參保患者對(duì)醫(yī)保政策了解不夠全面，特別是一些新的醫(yī)保政策和報(bào)銷規(guī)定。在實(shí)際工作中，經(jīng)常有患者對(duì)醫(yī)保報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例等問(wèn)題存在疑問(wèn)，需要醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行詳細(xì)解釋。2.醫(yī)保費(fèi)用審核還存在一定的漏洞。在醫(yī)保費(fèi)用審核過(guò)程中，雖然建立了審核制度，但由于審核人員業(yè)務(wù)水平和經(jīng)驗(yàn)的差異，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)審核不嚴(yán)格的情況。例如，對(duì)一些復(fù)雜的診療項(xiàng)目和費(fèi)用的審核不夠準(zhǔn)確，導(dǎo)致部分不合理的醫(yī)保費(fèi)用支出未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正。3.醫(yī)保信息化建設(shè)有待加強(qiáng)。隨著醫(yī)保業(yè)務(wù)的不斷發(fā)展和醫(yī)保政策的不斷變化，對(duì)醫(yī)保信息化管理的要求越來(lái)越高。目前，我院的醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)保部門的信息系統(tǒng)對(duì)接還不夠順暢，存在數(shù)據(jù)傳輸不及時(shí)、不準(zhǔn)確等問(wèn)題，影響了醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算和審核的效率。（二）整改措施1.加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳力度。進(jìn)一步豐富醫(yī)保政策宣傳形式和內(nèi)容，除了現(xiàn)有的宣傳方式外，還將組織醫(yī)保政策進(jìn)社區(qū)、進(jìn)鄉(xiāng)村活動(dòng)，為參?；颊咛峁┟鎸?duì)面的宣傳和咨詢服務(wù)。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的政策宣傳能力，確保醫(yī)保政策能夠準(zhǔn)確傳達(dá)給患者。2.完善醫(yī)保費(fèi)用審核機(jī)制。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保審核人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高審核人員的業(yè)務(wù)水平和審核能力。建立醫(yī)保費(fèi)用審核專家?guī)欤瑢?duì)一些復(fù)雜的診療項(xiàng)目和費(fèi)用進(jìn)行專家審核，確保審核結(jié)果的準(zhǔn)確性和公正性。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用審核工作的監(jiān)督和考核，對(duì)審核不嚴(yán)格的人員進(jìn)行問(wèn)責(zé)。3.加快醫(yī)保信息化建設(shè)。加大對(duì)醫(yī)保信息化建設(shè)的投入，升級(jí)改造醫(yī)院的醫(yī)保信息系統(tǒng)，提高系統(tǒng)的穩(wěn)定性和兼容性。加強(qiáng)與醫(yī)保部門的溝通與協(xié)作，優(yōu)化數(shù)據(jù)傳輸接口，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的及時(shí)、準(zhǔn)確傳輸。同時(shí)，利用信息化手段加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的實(shí)時(shí)監(jiān)控和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)?；鹗褂眠^(guò)程中存在的問(wèn)題。五、自查結(jié)論通過(guò)本次對(duì)2025年醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂们闆r的自查，我們認(rèn)為我院在醫(yī)保工作組織與管理、醫(yī)?；鹗褂?、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量等方面取得了一定的成績(jī)。醫(yī)保管理制度健全，醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)工作到位，醫(yī)?；鹗褂煤侠?，醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量不斷提高。但同時(shí)，我們也發(fā)現(xiàn)了一些存在的問(wèn)題，如醫(yī)保政策宣傳不夠深入、醫(yī)保費(fèi)用審