會計實操文庫1/1文書模板-工傷認(rèn)定書模板認(rèn)定書編號：GSRS-202409-001（“GSRS”為“工傷認(rèn)定”）出具單位：______（企業(yè)人力資源部/社保部門）認(rèn)定日期：年______月______日申請人：（員工本人/企業(yè)/近親屬）一、工傷員工基礎(chǔ)信息項目填寫內(nèi)容員工姓名____________________性別：□男□女年齡：______歲員工編號____________________身份證號：____________________所屬部門____________________崗位：____________________入職日期______年______月______日勞動合同期限：______年______月______日至______年______月______日聯(lián)系電話____________________緊急聯(lián)系人：____________________聯(lián)系電話：____________________二、工傷事故詳情事故基本信息事故發(fā)生時間：______年______月______日______時______分（精確到分鐘）事故發(fā)生地點：________________________（如“生產(chǎn)車間A區(qū)機床旁”“公司辦公樓3樓樓梯間”）事故發(fā)生原因：________________________（如“操作機床時手指被夾傷，因設(shè)備防護裝置松動”“搬運物料時滑倒，地面有積水未及時清理”）事故在場證人：姓名：____________________部門：____________________聯(lián)系電話：____________________證人證言（簡述）：________________________________________________________________________傷情診斷與治療首次就醫(yī)時間：______年______月______日就醫(yī)醫(yī)院：________________________（如“XX市第一人民醫(yī)院”）診斷結(jié)果：______________________（附醫(yī)院診斷證明編號：________，如“右手食指骨折，多處軟組織挫傷”）治療方案：□住院治療（住院時間：______年______月______日至______年______月______日）□門診治療□康復(fù)治療預(yù)計醫(yī)療周期：______天醫(yī)療費用（截至認(rèn)定日）：￥______元（附醫(yī)療票據(jù)編號：__________，費用由□企業(yè)墊付□員工自行支付□社保報銷）三、工傷認(rèn)定依據(jù)與結(jié)果認(rèn)定依據(jù)法律法規(guī)依據(jù)：《工傷保險條例》第______條（如“第十四條第（一）項：在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的”）；企業(yè)內(nèi)部依據(jù)：《員工安全操作規(guī)程》第______條、事故現(xiàn)場監(jiān)控錄像（編號：）、設(shè)備檢修記錄（編號：）；證明材料清單：□醫(yī)院診斷證明□事故現(xiàn)場照片/視頻□證人證言□員工勞動合同□其他（______）。認(rèn)定結(jié)果經(jīng)核查，上述事故符合《工傷保險條例》中工傷認(rèn)定情形，確認(rèn)______（員工姓名）于______年______月______日所受傷害為工傷，納入企業(yè)工傷保險管理范疇。后續(xù)處理建議工傷待遇：按規(guī)定享受______（如“醫(yī)療費用報銷”“停工留薪期工資”“傷殘津貼”，具體標(biāo)準(zhǔn)參照當(dāng)?shù)厣绫Ｕ撸?；停工留薪期：自______年______月______日至______年______月______日（共______個月），期間工資按______（如“員工原工資標(biāo)準(zhǔn)”“當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的80%”）發(fā)放；傷殘鑒定：待醫(yī)療終結(jié)后______日內(nèi)，由企業(yè)協(xié)助員工向______（如“XX市勞動能力鑒定委員會”）申請勞動能力鑒定；事故整改：企業(yè)需在______日內(nèi)完成______（如“設(shè)備防護裝置檢修”“車間地面防滑處理”），避免類似事故再次發(fā)生，整改報告需提交人力資源部備案。四、簽字確認(rèn)認(rèn)定部門（企業(yè)人力資源部）負(fù)責(zé)人簽字：________________________部門蓋章：__________日期：______年______月______日員工本人/近親屬簽收簽字：________________________日期：______年______月______