NCCN臨床實(shí)踐指南：止吐（2025.v2）科學(xué)止吐，精準(zhǔn)護(hù)航目錄第一章第二章第三章指南引言與背景風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與分層預(yù)防策略與方案目錄第四章第五章第六章治療管理方法特殊人群考量總結(jié)與推薦指南引言與背景1.規(guī)范止吐治療本指南旨在為腫瘤治療相關(guān)惡心嘔吐（CINV）提供標(biāo)準(zhǔn)化管理方案，涵蓋化療、放療、靶向治療等多種致吐性抗腫瘤治療場(chǎng)景。根據(jù)治療方案致吐風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（高/中/低/輕微）制定差異化止吐方案，適用于成人及兒童患者群體。為腫瘤科、藥劑科、護(hù)理團(tuán)隊(duì)提供聯(lián)合決策依據(jù)，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化評(píng)估和動(dòng)態(tài)調(diào)整。整合最新臨床研究證據(jù)（如NK-1受體拮抗劑聯(lián)用數(shù)據(jù)），確保推薦意見的科學(xué)性和時(shí)效性。在核心推薦基礎(chǔ)上允許結(jié)合地區(qū)藥物可及性進(jìn)行方案優(yōu)化，適應(yīng)不同醫(yī)療資源環(huán)境。分層預(yù)防策略循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)全球適用性調(diào)整多學(xué)科協(xié)作框架目的與適用范圍新增福沙匹坦靜脈制劑與奧氮平聯(lián)用方案，針對(duì)高致吐性化療的延遲性嘔吐提供更強(qiáng)效控制。NK-1RA新藥納入地塞米松減量策略生物標(biāo)志物應(yīng)用特殊人群擴(kuò)展基于藥物累積毒性研究，對(duì)多日化療方案中的地塞米松使用提出階梯式減量建議。首次提出5-HT3受體基因多態(tài)性檢測(cè)對(duì)帕洛諾司瓊用藥劑量的指導(dǎo)價(jià)值。補(bǔ)充老年患者、肝腎功能不全者的劑量調(diào)整算法，并細(xì)化妊娠期CINV管理注意事項(xiàng)。2025.v2版更新亮點(diǎn)關(guān)鍵術(shù)語定義指預(yù)防性止吐方案實(shí)施后仍出現(xiàn)的需搶救性治療的嘔吐事件，強(qiáng)調(diào)24小時(shí)內(nèi)≥3次嘔吐發(fā)作的客觀標(biāo)準(zhǔn)。爆發(fā)性嘔吐由條件反射引發(fā)的治療前惡心現(xiàn)象，與既往CINV控制不良相關(guān)，需行為干預(yù)聯(lián)合藥物預(yù)防。預(yù)期性惡心特指因藥物相互作用（如CYP3A4抑制劑聯(lián)用NK-1RA）或吸收障礙導(dǎo)致的方案失效，區(qū)別于方案本身缺陷。功能性止吐失敗風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與分層2.風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估工具用于評(píng)估化療后惡心嘔吐（CINV）風(fēng)險(xiǎn)，包含20項(xiàng)臨床指標(biāo)，如年齡、化療方案致吐性、既往CINV史等。高分患者需采用多藥聯(lián)合止吐方案，低分患者可簡(jiǎn)化治療。該工具需在化療前24小時(shí)內(nèi)完成評(píng)估。MASCC評(píng)分系統(tǒng)針對(duì)術(shù)后惡心嘔吐（PONV）的四項(xiàng)核心指標(biāo)（女性、非吸煙者、PONV史、術(shù)后阿片類使用），每項(xiàng)1分?！?分患者需預(yù)防性使用5-HT3受體拮抗劑，并考慮聯(lián)合地塞米松或NK-1拮抗劑。Apfel簡(jiǎn)化評(píng)分模型急性嘔吐發(fā)生在化療后24小時(shí)內(nèi)，與5-HT3大量釋放直接相關(guān)。典型表現(xiàn)為突發(fā)性劇烈嘔吐，需在化療前30分鐘靜脈注射5-HT3受體拮抗劑（如昂丹司瓊），并聯(lián)合地塞米松增強(qiáng)療效。延遲性嘔吐出現(xiàn)于化療后24-120小時(shí)，多見于順鉑等高致吐方案。機(jī)制涉及NK-1受體激活和胃腸道黏膜損傷，推薦阿瑞匹坦+地塞米松+帕洛諾司瓊的三聯(lián)方案，持續(xù)用藥至化療后第4天。預(yù)期性嘔吐由條件反射引發(fā)，常見于既往CINV控制不佳的患者。需采取行為干預(yù)（如系統(tǒng)脫敏療法）聯(lián)合苯二氮?類藥物，同時(shí)優(yōu)化當(dāng)前化療周期的止吐方案以阻斷惡性循環(huán)。嘔吐發(fā)作類型分類基于化療方案致吐分級(jí)將方案分為高（順鉑/蒽環(huán)類）、中（奧沙利鉑/卡鉑）、低（紫杉類/吉西他濱）和極低（長(zhǎng)春花堿類）四個(gè)等級(jí)。高致吐方案強(qiáng)制要求四聯(lián)止吐（NK-1拮抗劑+5-HT3拮抗劑+地塞米松+奧氮平），中致吐方案采用三聯(lián)方案。個(gè)體化調(diào)整因素評(píng)估患者特異性風(fēng)險(xiǎn)如慢性眩暈病史、妊娠期嘔吐史、胃腸動(dòng)力障礙等。合并≥2項(xiàng)額外風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，需在基礎(chǔ)方案上升級(jí)治療（如追加勞拉西泮或大麻素類藥物）?；颊叻謱舆壿嬵A(yù)防策略與方案3.要點(diǎn)三5-HT3受體拮抗劑通過選擇性阻斷外周和中樞的5-HT3受體，有效抑制化療或放療誘發(fā)的嘔吐反射，代表藥物包括昂丹司瓊、格拉司瓊等，適用于中高致吐風(fēng)險(xiǎn)方案的預(yù)防。要點(diǎn)一要點(diǎn)二NK1受體拮抗劑通過阻斷P物質(zhì)與NK1受體的結(jié)合，顯著減少延遲性嘔吐的發(fā)生，常與5-HT3受體拮抗劑聯(lián)用，如阿瑞匹坦、福沙匹坦，尤其適用于多日高致吐化療方案。糖皮質(zhì)激素地塞米松等藥物通過抗炎和調(diào)節(jié)嘔吐中樞敏感性發(fā)揮協(xié)同止吐作用，是中高致吐方案的基礎(chǔ)用藥，需注意長(zhǎng)期使用的代謝副作用。要點(diǎn)三藥物類別概述01根據(jù)化療藥物或放療的致吐風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（高、中、低）制定分層方案，高致吐方案需聯(lián)合5-HT3拮抗劑、NK1拮抗劑及地塞米松。致吐風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)02評(píng)估年齡、既往嘔吐史、合并癥（如糖尿病、精神疾?。┘八幬锎x差異，調(diào)整方案以避免心臟毒性或藥物相互作用?；颊邆€(gè)體因素03多日化療需延長(zhǎng)止吐覆蓋時(shí)間，延遲性嘔吐高風(fēng)險(xiǎn)患者需加強(qiáng)NK1拮抗劑和地塞米松的后續(xù)劑量。治療周期影響04兒童、老年或肝腎功能不全患者需調(diào)整劑量，如老年患者減少地塞米松用量以降低興奮或失眠風(fēng)險(xiǎn)。特殊人群考量預(yù)防方案選擇標(biāo)準(zhǔn)劑量與給藥規(guī)范昂丹司瓊片劑推薦8-24mg/日，分次服用；阿瑞匹坦首日125mg，后續(xù)80mg/日，需注意與CYP3A4抑制劑聯(lián)用的劑量調(diào)整。口服制劑規(guī)范昂丹司瓊注射劑單次8-16mg，格拉司瓊1mg或2mg單次輸注，輸注時(shí)間需超過15分鐘以減少心律失常風(fēng)險(xiǎn)。靜脈注射規(guī)范NK1拮抗劑需在化療前1小時(shí)給藥，5-HT3拮抗劑在化療前30分鐘給藥，地塞米松分次給藥以維持血藥濃度。聯(lián)合用藥時(shí)機(jī)治療管理方法4.三聯(lián)藥物方案針對(duì)高致吐風(fēng)險(xiǎn)化療（如順鉑），聯(lián)合使用NK-1受體拮抗劑（阿瑞匹坦）、5-HT3受體拮抗劑（昂丹司瓊）和地塞米松，阻斷嘔吐信號(hào)通路的多個(gè)環(huán)節(jié)，顯著降低24小時(shí)內(nèi)嘔吐發(fā)生率。二聯(lián)藥物方案中致吐風(fēng)險(xiǎn)化療（如奧沙利鉑）推薦5-HT3受體拮抗劑聯(lián)合地塞米松，通過抑制5-羥色胺受體和減輕炎癥反應(yīng)協(xié)同止吐。單藥干預(yù)低致吐風(fēng)險(xiǎn)方案（如吉西他濱）可單用5-HT3受體拮抗劑或地塞米松，重點(diǎn)預(yù)防而非強(qiáng)化治療，減少藥物副作用。急性嘔吐處理流程順鉑等藥物引起的延遲性嘔吐需持續(xù)應(yīng)用阿瑞匹坦至化療后3-5天，覆蓋嘔吐中樞的持續(xù)激活期。NK-1受體拮抗劑延續(xù)使用地塞米松從化療首日高劑量開始，后續(xù)逐日遞減，既控制炎癥又避免突然停藥的反跳效應(yīng)。激素階梯減量對(duì)5-HT3拮抗劑無效者，可加用甲氧氯普胺等藥物，通過阻斷多巴胺受體緩解胃腸道蠕動(dòng)異常。多巴胺受體拮抗劑補(bǔ)充延遲性嘔吐易導(dǎo)致脫水及電解質(zhì)紊亂，需加強(qiáng)口服補(bǔ)液或靜脈營養(yǎng)，定期檢測(cè)血鉀、血鈉水平。營養(yǎng)支持與監(jiān)測(cè)延遲性嘔吐控制策略跨機(jī)制聯(lián)合用藥對(duì)標(biāo)準(zhǔn)方案無效者，可嘗試奧氮平（調(diào)節(jié)多巴胺/5-HT2受體）聯(lián)合大麻素類藥物（激活CB1受體），多靶點(diǎn)干預(yù)頑固性嘔吐。非藥物干預(yù)強(qiáng)化結(jié)合認(rèn)知行為療法或針灸治療，尤其對(duì)預(yù)期性嘔吐患者，通過心理干預(yù)降低條件反射性嘔吐頻率。個(gè)體化評(píng)估調(diào)整難治性嘔吐需重新評(píng)估化療方案致吐風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、患者合并用藥（如阿片類）及代謝異常（如肝腎功能），針對(duì)性調(diào)整止吐策略。010203難治性病例管理特殊人群考量5.兒童患者管理要點(diǎn)優(yōu)先使用兒童專用評(píng)估量表（如POVOC-score），需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)年齡≥3歲、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)≥30分鐘、術(shù)中阿片類藥物使用及既往暈動(dòng)病史等高危因素。針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患兒建議聯(lián)合多模式預(yù)防方案。風(fēng)險(xiǎn)分層工具避免5-HT3受體拮抗劑過量導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)，推薦按體重調(diào)整劑量（如昂丹司瓊0.1mg/kg）。苯海拉明等抗組胺藥需謹(jǐn)慎用于＜2歲嬰幼兒，防止中樞抑制。藥物選擇限制生理功能減退老年患者肝腎功能下降顯著影響藥物代謝，需減少NK-1受體拮抗劑（如阿瑞匹坦）劑量，并延長(zhǎng)給藥間隔。同時(shí)評(píng)估膽堿能藥物（如東莨菪堿）誘發(fā)譫妄的風(fēng)險(xiǎn)。多藥相互作用合并使用抗凝藥或抗抑郁藥時(shí)，需警惕止吐藥（如氟哌利多）的酶抑制作用。優(yōu)先選擇代謝途徑簡(jiǎn)單的藥物（如帕洛諾司瓊）。非藥物干預(yù)強(qiáng)化針對(duì)衰弱老年患者，建議聯(lián)合術(shù)中限制吸入麻醉藥、術(shù)后早期進(jìn)食等策略，減少藥物依賴。老年患者注意事項(xiàng)心血管疾病患者避免使用多巴胺受體拮抗劑（如甲氧氯普胺）以防加重心律失常，推薦地塞米松聯(lián)合小劑量5-HT3拮抗劑。監(jiān)測(cè)糖皮質(zhì)激素引起的水鈉潴留效應(yīng)。腎功能不全患者調(diào)整格拉司瓊等經(jīng)腎排泄藥物的劑量，嚴(yán)重腎功能衰竭（GFR＜30ml/min）時(shí)禁用阿撲嗎啡。優(yōu)先選擇經(jīng)肝代謝的托烷司瓊。合并癥患者調(diào)整策略總結(jié)與推薦6.關(guān)鍵推薦摘要NCCN指南新增伊立替康脂質(zhì)體（中度）、CAR-T療法（低度）等藥物的致吐風(fēng)險(xiǎn)分類，強(qiáng)調(diào)需根據(jù)化療/靶向藥物的致吐等級(jí)制定個(gè)體化止吐方案。致吐風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)更新推薦5-HT3受體拮抗劑（如昂丹司瓊）、NK1受體拮抗劑（如阿瑞匹坦）與地塞米松聯(lián)用，尤其對(duì)高致吐風(fēng)險(xiǎn)化療方案（如順鉑）需三聯(lián)預(yù)防。多模式聯(lián)合止吐策略針對(duì)CAR-T治療及PI3K抑制劑等新型療法，需關(guān)注延遲性惡心嘔吐（>24小時(shí)）的預(yù)防，建議延長(zhǎng)止吐藥物覆蓋時(shí)間至72小時(shí)以上。特殊人群管理第二季度第一季度第四季度第三季度風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估前置化分層用藥方案不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)患者教育強(qiáng)化在化療/靶向治療前48小時(shí)內(nèi)完成患者個(gè)體評(píng)估，包括既往CINV史、焦慮狀態(tài)及藥物相互作用（如CYP3A4抑制劑影響阿瑞匹坦代謝）。高致吐方案采用“三聯(lián)+勞拉西泮”強(qiáng)化方案；低致吐方案可簡(jiǎn)化至單藥（如地塞米松）；極小風(fēng)險(xiǎn)藥物（如拉羅替尼）無需常規(guī)預(yù)防。重點(diǎn)關(guān)注5-HT3拮抗劑相關(guān)便秘、NK1拮抗劑致QT間期延長(zhǎng)等副作用，必要時(shí)替換為帕洛諾司瓊或福沙匹坦等替代藥物。指導(dǎo)患者記錄嘔吐頻率、持續(xù)時(shí)間及觸發(fā)因素，強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥（即使無癥狀）對(duì)預(yù)防延遲性嘔吐的重要性。臨床實(shí)施要點(diǎn)需建立跨國CINV登記