高血壓臨床診療指南高血壓是一種以體循環(huán)動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為主要特征的慢性心血管綜合征，可導(dǎo)致心、腦、腎等重要靶器官損害，是全球范圍內(nèi)心血管疾病發(fā)病和死亡的主要危險(xiǎn)因素之一。我國(guó)成人高血壓患病率已達(dá)27.9%，且呈年輕化趨勢(shì)，規(guī)范診療對(duì)降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)具有關(guān)鍵意義。一、高血壓的定義與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)高血壓的診斷需基于非同日3次診室血壓測(cè)量，收縮壓（SBP）≥140mmHg和/或舒張壓（DBP）≥90mmHg。家庭自測(cè)血壓≥135/85mmHg或24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）的平均血壓≥130/80mmHg（白天≥135/85mmHg，夜間≥120/70mmHg）亦可作為診斷依據(jù)。根據(jù)血壓水平，高血壓分為1級(jí)（140-159/90-99mmHg）、2級(jí)（160-179/100-109mmHg）、3級(jí)（≥180/110mmHg）。需注意，收縮壓與舒張壓分級(jí)不一致時(shí)，以較高分級(jí)為準(zhǔn)。二、高血壓的分類與鑒別高血壓分為原發(fā)性（占90%-95%）和繼發(fā)性（占5%-10%）兩大類。原發(fā)性高血壓病因復(fù)雜，與遺傳、環(huán)境（高鹽飲食、肥胖、酗酒、精神壓力）、神經(jīng)內(nèi)分泌（腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活）等多因素相關(guān)。繼發(fā)性高血壓需重點(diǎn)排查以下病因：1.腎性高血壓：包括腎實(shí)質(zhì)性（慢性腎小球腎炎、多囊腎、糖尿病腎?。┖湍I血管性（腎動(dòng)脈狹窄，多由動(dòng)脈粥樣硬化或纖維肌性發(fā)育不良引起）。腎實(shí)質(zhì)性高血壓常伴蛋白尿、血肌酐升高；腎血管性高血壓可聞及腹部血管雜音，腎動(dòng)脈超聲或CT血管造影（CTA）可明確診斷。2.內(nèi)分泌性高血壓：-原發(fā)性醛固酮增多癥（PA）：表現(xiàn)為高血壓伴低血鉀（或正常血鉀但尿鉀排泄增加），血漿醛固酮/腎素活性比值（ARR）≥30（需排除干擾因素）可篩查，確診依賴生理鹽水負(fù)荷試驗(yàn)或卡托普利抑制試驗(yàn)。-嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤（PHEO/PGL）：陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓，伴頭痛、心悸、多汗“三聯(lián)征”，檢測(cè)24小時(shí)尿兒茶酚胺或血漿游離甲氧基腎上腺素（MNs）有助于診斷，影像學(xué)（CT/MRI）定位腫瘤。-庫欣綜合征：向心性肥胖、紫紋、多毛，血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律消失，小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)不被抑制可確診。3.藥物性高血壓：常見于長(zhǎng)期使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）、糖皮質(zhì)激素、口服避孕藥、促紅細(xì)胞生成素等，停藥或調(diào)整劑量后血壓可改善。4.其他：如睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSA）、主動(dòng)脈縮窄、甲狀腺功能亢進(jìn)等。對(duì)以下情況需警惕繼發(fā)性高血壓：血壓突然升高或難以控制（≥3種藥物仍未達(dá)標(biāo)）、發(fā)病年齡＜30歲或＞55歲、伴腹部血管雜音、低鉀血癥、血尿/蛋白尿等，應(yīng)盡早完善相關(guān)檢查。三、高血壓的診斷與評(píng)估（一）病史采集需詳細(xì)記錄：①血壓水平及波動(dòng)特點(diǎn)（如清晨血壓、夜間血壓）；②癥狀（頭痛、頭暈、心悸、胸悶、夜尿增多等）；③心血管危險(xiǎn)因素（吸煙、血脂異常、糖尿病、早發(fā)心血管病家族史）；④生活方式（鹽攝入量、飲酒量、運(yùn)動(dòng)量、睡眠質(zhì)量）；⑤用藥史（包括非處方藥及保健品）；⑥既往疾病史（腎病、糖尿病、甲亢等）。（二）體格檢查重點(diǎn)包括：①規(guī)范測(cè)量血壓（坐位、右上臂，使用合適袖帶，安靜休息5分鐘后測(cè)量，首診雙側(cè)血壓）；②身高、體重（計(jì)算BMI）、腰圍（男性≥90cm，女性≥85cm提示腹型肥胖）；③頸部（甲狀腺腫大、血管雜音）、腹部（血管雜音、腎區(qū)叩擊痛）、四肢（動(dòng)脈搏動(dòng)、雙下肢水腫）；④眼底檢查（視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣、出血或滲出提示靶器官損害）。（三）實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查1.基礎(chǔ)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)（尿蛋白/肌酐比值）、血生化（血鉀、血肌酐、估算腎小球?yàn)V過率eGFR、空腹血糖、血脂）、心電圖（篩查左室肥厚、心肌缺血）。2.靶器官損害評(píng)估：-心臟：超聲心動(dòng)圖（左室質(zhì)量指數(shù)LVMI，男性＞115g/m2、女性＞95g/m2提示左室肥厚）、動(dòng)態(tài)心電圖（心律失常）。-腎臟：尿微量白蛋白（≥30mg/24h提示早期腎損害）、eGFR＜60ml/min/1.73m2提示腎功能不全。-血管：頸動(dòng)脈超聲（內(nèi)膜中層厚度IMT≥0.9mm或斑塊）、踝臂指數(shù)（ABI＜0.9提示外周動(dòng)脈疾?。?。-腦：頭顱CT/MRI（腔隙性梗死、腦白質(zhì)病變）。3.繼發(fā)性高血壓篩查：根據(jù)臨床線索選擇，如懷疑PA檢測(cè)ARR、血/尿醛固酮；懷疑PHEO檢測(cè)MNs；懷疑腎動(dòng)脈狹窄行腎動(dòng)脈超聲或CTA等。四、高血壓的危險(xiǎn)分層與治療策略根據(jù)血壓水平、心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害（TOD）及臨床并發(fā)癥（CCVD），將患者分為低危、中危、高危、很高危四層（表1）。危險(xiǎn)分層決定初始治療時(shí)機(jī)與強(qiáng)度：低危/中?；颊呖上冗M(jìn)行3-6個(gè)月生活方式干預(yù)，若血壓未達(dá)標(biāo)則啟動(dòng)藥物治療；高危/很高危患者應(yīng)立即啟動(dòng)藥物治療，同時(shí)干預(yù)生活方式。表1高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)|其他危險(xiǎn)因素/病史|1級(jí)高血壓|2級(jí)高血壓|3級(jí)高血壓|||-|-|-||無其他危險(xiǎn)因素|低危|中危|高危||1-2個(gè)危險(xiǎn)因素|中危|中危|很高危||≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或TOD或糖尿病|高危|高危|很高危||有臨床并發(fā)癥或合并糖尿病|很高危|很高危|很高危|注：危險(xiǎn)因素包括年齡（男性＞55歲，女性＞65歲）、吸煙、血脂異常（TC≥5.7mmol/L或LDL-C≥3.4mmol/L）、早發(fā)心血管病家族史（男性＜55歲，女性＜65歲）、腹型肥胖；TOD包括左室肥厚、頸動(dòng)脈斑塊、尿微量白蛋白、eGFR＜60ml/min；CCVD包括冠心病、腦卒中、心衰、慢性腎病（CKD≥3期）、外周動(dòng)脈疾病。五、高血壓的綜合治療（一）生活方式干預(yù)（基石治療）所有高血壓患者均需終身堅(jiān)持，具體措施如下：1.限鹽：每日鈉鹽攝入＜5g（約1啤酒瓶蓋），減少醬油、腌制品等高鹽食物，使用低鈉鹽（腎功能不全者慎用）。2.控制體重：BMI目標(biāo)＜24kg/m2，腰圍男性＜90cm、女性＜85cm；減重速度以每周0.5-1kg為宜，避免過度節(jié)食。3.合理膳食：采用DASH（DietaryApproachestoStopHypertension）飲食，增加蔬菜（每日≥500g）、水果（每日200-350g）、全谷物、低脂乳制品，減少紅肉（每日＜50g）、飽和脂肪（＜總熱量10%）及反式脂肪攝入。4.規(guī)律運(yùn)動(dòng)：每周5-7天，每天30分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、慢跑、游泳），運(yùn)動(dòng)時(shí)心率控制在（220-年齡）×60%-70%；合并冠心病或心衰者需在醫(yī)生指導(dǎo)下制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。5.戒煙限酒：完全戒煙并避免二手煙；飲酒者男性每日酒精量＜25g（白酒＜50ml，葡萄酒＜200ml，啤酒＜750ml），女性＜15g，建議高血壓患者不飲酒。6.心理調(diào)節(jié)：通過冥想、正念訓(xùn)練或心理咨詢緩解焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，保證每日7-8小時(shí)睡眠，OSA患者需積極治療（如持續(xù)氣道正壓通氣）。（二）藥物治療1.降壓藥物選擇原則：小劑量起始、優(yōu)先長(zhǎng)效制劑（減少血壓波動(dòng)）、聯(lián)合用藥（提高達(dá)標(biāo)率）、個(gè)體化治療（結(jié)合合并癥）。2.常用降壓藥物分類及特點(diǎn)：-鈣通道阻滯劑（CCB）：通過阻斷血管平滑肌鈣通道擴(kuò)張血管，適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、合并糖尿病/冠心病患者。代表藥物：氨氯地平（5-10mgqd）、硝苯地平控釋片（30-60mgqd）、非洛地平緩釋片（2.5-10mgqd）。常見副作用：踝部水腫、面部潮紅，可與ACEI/ARB聯(lián)用減輕水腫。-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），具有心腎保護(hù)作用，適用于合并糖尿病、慢性腎?。–KD）、心衰患者。代表藥物：貝那普利（5-40mgqd）、依那普利（5-40mgbid）、雷米普利（2.5-10mgqd）。禁忌：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠、高血鉀（＞5.5mmol/L）；副作用：干咳（發(fā)生率約10%-20%，可換用ARB）。-血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：作用機(jī)制與ACEI類似，無干咳副作用，適用于不能耐受ACEI的患者。代表藥物：纈沙坦（80-160mgqd）、氯沙坦（50-100mgqd）、厄貝沙坦（150-300mgqd）。禁忌同ACEI。-利尿劑：通過排鈉利尿降低血容量，適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、合并心衰患者。小劑量（氫氯噻嗪12.5-25mgqd）可減少電解質(zhì)紊亂風(fēng)險(xiǎn)。代表藥物：吲達(dá)帕胺（1.25-2.5mgqd）、氫氯噻嗪（12.5-25mgqd）。注意監(jiān)測(cè)血鉀（長(zhǎng)期使用可能導(dǎo)致低血鉀，可與ACEI/ARB聯(lián)用）。-β受體阻滯劑：通過抑制交感神經(jīng)活性降低心率和血壓，適用于合并快速性心律失常、心絞痛、慢性心衰（穩(wěn)定期）患者。代表藥物：美托洛爾緩釋片（47.5-95mgqd）、比索洛爾（2.5-10mgqd）。禁忌：哮喘、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯；注意監(jiān)測(cè)心率（靜息心率≥55次/分）。-其他藥物：α受體阻滯劑（如哌唑嗪）適用于合并前列腺增生患者，需注意體位性低血壓；腎素抑制劑（如阿利吉侖）因療效有限且增加副作用風(fēng)險(xiǎn)，臨床少用。3.聯(lián)合用藥方案：?jiǎn)嗡幹委熝獕何催_(dá)標(biāo)（一般患者＜140/90mmHg，高?；颊撸?30/80mmHg）時(shí)，應(yīng)盡早聯(lián)合用藥。優(yōu)先選擇具有協(xié)同作用且副作用互補(bǔ)的組合：-CCB+ACEI/ARB：協(xié)同降壓，CCB的踝部水腫可被ACEI/ARB減輕，適用于大多數(shù)患者。-ACEI/ARB+利尿劑：利尿劑激活RAAS，ACEI/ARB抑制RAAS，協(xié)同增效并減少低鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)，適用于老年或鹽敏感型高血壓。-CCB+利尿劑：適用于老年、容量負(fù)荷重的患者。-三藥聯(lián)合：常用CCB+ACEI/ARB+利尿劑，適用于3級(jí)高血壓或高危患者。-固定復(fù)方制劑（如氨氯地平/貝那普利、纈沙坦/氫氯噻嗪）可提高用藥依從性。4.特殊人群的降壓策略：-老年高血壓：收縮壓高、脈壓大、易發(fā)生體位性低血壓。初始治療小劑量起始，目標(biāo)血壓＜150/90mmHg（若耐受可降至＜140/90mmHg）；避免過度降低舒張壓（DBP＜60mmHg可能增加冠脈缺血風(fēng)險(xiǎn)）。優(yōu)先選擇CCB、利尿劑，避免強(qiáng)利尿劑或大劑量β受體阻滯劑。-糖尿病合并高血壓：血壓目標(biāo)＜130/80mmHg（若尿蛋白≥300mg/d或eGFR＜60ml/min，目標(biāo)同前）。首選ACEI/ARB（可延緩糖尿病腎病進(jìn)展），聯(lián)合CCB或小劑量利尿劑；避免大劑量利尿劑（影響血糖、血脂）。-慢性腎病（CKD）：血壓目標(biāo)＜130/80mmHg（尿蛋白≥1g/d時(shí)＜125/75mmHg）。ACEI/ARB為首選（需監(jiān)測(cè)血肌酐和血鉀，血肌酐＞265μmol/L時(shí)慎用），聯(lián)合CCB；避免使用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥）。-高血壓合并心衰：血壓目標(biāo)＜130/80mmHg（射血分?jǐn)?shù)降低的心衰HFrEF）或＜140/90mmHg（射血分?jǐn)?shù)保留的心衰HFpEF）。首選ACEI/ARB+β受體阻滯劑+利尿劑（如螺內(nèi)酯），病情穩(wěn)定后加用ARB/ARNI（血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑）。-妊娠高血壓：目標(biāo)血壓130-155/80-105mmHg（非重度）或140-150/90-100mmHg（重度）。首選拉貝洛爾（50-200mgtid）、甲基多巴（250-500mgtid）、硝苯地平（10-20mgq6h）；禁用ACEI/ARB、利尿劑（孕中晚期）。-高血壓急癥：血壓突然顯著升高（＞180/120mmHg）并伴急性靶器官損害（如腦出血、急性心梗、主動(dòng)脈夾層），需在數(shù)分鐘至1小時(shí)內(nèi)將SBP降至160mmHg左右（主動(dòng)脈夾層需降至＜140mmHg），避免過度降壓導(dǎo)致腦灌注不足。靜脈用藥首選硝普鈉（0.25-10μg/kg/min）、烏拉地爾（12.5-50mg靜脈推注后維持）、尼卡地平（5-15mg/h）。六、高血壓的長(zhǎng)期管理與隨訪（一）隨訪頻率根據(jù)危險(xiǎn)分層調(diào)整：很高危/高?；颊呙?-4周隨訪1次，血壓達(dá)標(biāo)后每1-3個(gè)月隨訪1次；中危患者每1-2個(gè)月隨訪1次，達(dá)標(biāo)后每3-6個(gè)月隨訪1次；低?；颊呙?-6個(gè)月隨訪1次。（二）隨訪內(nèi)容1.血壓監(jiān)測(cè)：診室血壓聯(lián)合家庭自測(cè)血壓（每日早晚各測(cè)2-3次，連續(xù)7天，取后6天平均值），必要時(shí)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）評(píng)估24小時(shí)血壓節(jié)律。2.藥物調(diào)整：根據(jù)血壓控制情況調(diào)整藥物劑量或種類，避免頻繁換藥；關(guān)注藥物副作用（如ACEI的干咳、利尿劑的低鉀），及時(shí)處理。3.生活方式評(píng)估：了解患者鹽攝入、運(yùn)動(dòng)、戒煙酒等依從性，針對(duì)性強(qiáng)化教育（如提供低鈉食譜、運(yùn)動(dòng)日志）