骨質(zhì)疏松骨折診療指南骨質(zhì)疏松骨折是骨質(zhì)疏松癥最嚴重的并發(fā)癥之一，好發(fā)于絕經(jīng)后女性及老年男性，以骨強度下降、骨微結(jié)構(gòu)破壞為病理基礎(chǔ)，常導(dǎo)致髖部、椎體、腕部等部位骨折，具有高致殘率、高死亡率及高醫(yī)療負擔(dān)的特點。據(jù)統(tǒng)計，50歲以上人群中約1/3女性和1/5男性會發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，其中髖部骨折1年內(nèi)死亡率可達20%-30%，幸存者中約50%無法恢復(fù)獨立行走能力，對患者生活質(zhì)量及社會醫(yī)療資源造成巨大影響。一、病理機制與危險因素骨質(zhì)疏松的核心病理改變是骨重建失衡，表現(xiàn)為破骨細胞活性增強、成骨細胞功能減弱，導(dǎo)致骨量丟失、骨微結(jié)構(gòu)破壞。雌激素缺乏（尤其絕經(jīng)后）是女性發(fā)病的主要誘因，通過抑制成骨細胞活性、促進破骨細胞分化及延長其存活時間加速骨吸收；男性則與增齡性睪酮水平下降、生長激素減少相關(guān)。此外，維生素D缺乏（影響鈣吸收）、鈣攝入不足、長期低體力活動（機械應(yīng)力刺激減少）、吸煙、酗酒、慢性疾?。ㄈ缏阅I病、甲狀腺功能亢進）及藥物（如糖皮質(zhì)激素、抗癲癇藥）等均會增加骨丟失風(fēng)險。當(dāng)骨密度（BMD）降至一定閾值（通常T值≤-2.5）時，骨強度顯著降低，輕微外傷（如滑倒、咳嗽）甚至無明顯外傷即可引發(fā)骨折。二、臨床表現(xiàn)與分型（一）急性骨折期表現(xiàn)1.疼痛：為最常見癥狀，多為局限性銳痛或鈍痛，活動、負重時加重，靜息或制動后緩解。髖部骨折患者常訴腹股溝區(qū)或大腿前側(cè)疼痛，無法站立行走；胸腰椎骨折表現(xiàn)為胸背部突發(fā)劇痛，咳嗽、翻身時加??；橈骨遠端骨折則以腕部腫脹疼痛為主。2.活動受限：因疼痛及骨折穩(wěn)定性破壞，患者主動或被動活動受限。如髖部骨折患者患側(cè)下肢呈外旋、短縮畸形，無法完成“4”字試驗；胸腰椎骨折患者常保持強迫體位，腰椎前屈活動明顯受限。3.畸形與腫脹：部分骨折可出現(xiàn)局部畸形（如胸腰椎壓縮性骨折導(dǎo)致的后凸畸形），或因出血、軟組織損傷出現(xiàn)腫脹（如腕部骨折的“銀叉樣”或“槍刺樣”畸形伴腕部腫脹）。（二）慢性期表現(xiàn)未及時治療或多次骨折患者可出現(xiàn)身高縮短（累計椎體壓縮）、脊柱后凸（“駝背”）、胸廓變形（影響呼吸功能）及反復(fù)腰背痛（與脊柱生物力學(xué)改變、肌肉代償性勞損相關(guān)）。部分患者因長期活動減少繼發(fā)肌萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，進一步降低生活自理能力。（三）常見骨折部位分型1.髖部骨折：包括股骨頸骨折（Garden分型：Ⅰ型不全骨折，Ⅱ型完全無移位，Ⅲ型部分移位，Ⅳ型完全移位）和股骨轉(zhuǎn)子間骨折（Evans分型：Ⅰ型無移位，Ⅱ型移位無粉碎，Ⅲ型粉碎內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，Ⅳ型粉碎外側(cè)皮質(zhì)，Ⅴ型反轉(zhuǎn)子間骨折）。2.椎體骨折：分為壓縮性（前柱高度丟失＞20%）、楔形（前柱高度丟失＞20%，中后柱完整）、爆裂性（中柱受累，骨折塊突入椎管）及側(cè)方壓縮性骨折（側(cè)方高度丟失）。3.橈骨遠端骨折：多為Colles骨折（遠端向背側(cè)、橈側(cè)移位）或Smith骨折（遠端向掌側(cè)移位），常合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位。三、診斷標準與評估（一）病史與體格檢查詳細采集病史是診斷的關(guān)鍵，需重點關(guān)注：①年齡（＞50歲）、性別（女性絕經(jīng)時間）；②骨折史（尤其是脆性骨折，即無或輕微外傷導(dǎo)致的骨折）；③家族史（一級親屬髖部骨折史）；④慢性疾病及用藥史（如糖皮質(zhì)激素使用＞3個月，劑量＞5mg/d潑尼松等效量）；⑤生活方式（吸煙、飲酒量、日均鈣攝入、戶外活動時間）。體格檢查需注意脊柱后凸角度、身高變化（較年輕時縮短＞4cm提示椎體骨折可能）、局部壓痛（如胸腰椎棘突壓痛）及下肢短縮、外旋畸形（髖部骨折體征）。（二）影像學(xué)檢查1.X線：為骨折初篩的首選方法，可顯示骨折線、骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷及骨小梁稀疏。但早期椎體壓縮性骨折（高度丟失＜20%）易漏診，需結(jié)合側(cè)位片測量椎體前緣、中緣、后緣高度。2.CT：對復(fù)雜骨折（如髖部粉碎性骨折、椎體爆裂骨折）的細節(jié)顯示優(yōu)于X線，可清晰顯示骨折塊移位、關(guān)節(jié)面受累情況，為手術(shù)方案制定提供依據(jù)。3.MRI：敏感性高，可早期發(fā)現(xiàn)X線陰性的骨挫傷或微骨折（如隱匿性股骨頸骨折），并評估脊髓、神經(jīng)受壓情況（椎體骨折合并脊髓損傷時）。4.骨密度檢測：雙能X線吸收法（DXA）測量腰椎L1-L4或股骨近端BMD是診斷骨質(zhì)疏松的金標準。T值=（患者BMD-同種族正常成人峰值BMD）/正常成人BMD標準差，T值≤-2.5為骨質(zhì)疏松，-2.5＜T值＜-1.0為骨量減少，T值≥-1.0為正常。（三）實驗室檢查1.基礎(chǔ)生化：檢測血鈣、血磷、堿性磷酸酶（ALP）、肝腎功能，排除甲狀旁腺功能亢進（高血鈣、低血磷、PTH升高）、慢性腎?。ㄑ◆?、鈣磷代謝紊亂）等繼發(fā)性骨質(zhì)疏松。2.骨轉(zhuǎn)換標志物：血清Ⅰ型膠原C端肽（CTX）、N端肽（NTX）反映骨吸收，血清骨鈣素（OC）、Ⅰ型前膠原N端肽（P1NP）反映骨形成。治療后3-6個月監(jiān)測可評估藥物療效。3.維生素D檢測：血清25-羥基維生素D[25(OH)D]＜50nmol/L（20ng/mL）提示缺乏，需補充維生素D以改善鈣吸收。四、治療原則與方案（一）非手術(shù)治療適用于穩(wěn)定性骨折（如無移位的椎體壓縮性骨折、穩(wěn)定型橈骨遠端骨折）或無法耐受手術(shù)的高?；颊撸ㄈ绾喜⒍嗥鞴俟δ芩ソ?、ASA評分Ⅳ級）。1.制動與康復(fù)：椎體骨折需臥床休息2-4周（避免仰臥位軸向翻身），隨后佩戴胸腰椎支具（需覆蓋胸骨上緣至骨盆上緣）3-6個月；橈骨遠端骨折行石膏或支具固定4-6周，固定期間需主動活動手指及肩肘關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)僵硬。2.藥物治療-基礎(chǔ)補充劑：鈣劑（元素鈣1000-1200mg/d）與維生素D（普通維生素D800-1200IU/d，或活性維生素D如骨化三醇0.25-0.5μg/d）需聯(lián)合使用，以糾正鈣缺乏、促進腸鈣吸收。-抗骨吸收藥物：雙膦酸鹽（如阿侖膦酸鈉70mg/周，口服；唑來膦酸5mg/年，靜脈）通過抑制破骨細胞活性減少骨丟失，為一線選擇，需注意口服制劑需空腹服用、服藥后30分鐘保持直立位以減少食管刺激；降鈣素（鮭魚降鈣素200IU/d，鼻噴）可快速緩解骨折疼痛，適用于急性期；選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（如雷洛昔芬60mg/d）適用于絕經(jīng)后女性，可降低椎體骨折風(fēng)險，但增加靜脈血栓風(fēng)險。-促骨形成藥物：特立帕肽（20μg/d，皮下注射）通過激活成骨細胞功能促進骨形成，適用于嚴重骨質(zhì)疏松（T值≤-3.0或伴多次骨折），療程不超過24個月。3.疼痛管理：急性疼痛期可短期使用非甾體抗炎藥（如塞來昔布200mg/d），避免長期使用增加胃腸道及心血管風(fēng)險；中重度疼痛可聯(lián)合弱阿片類藥物（如曲馬多50-100mg/次，每6-8小時），需注意呼吸抑制及便秘副作用；降鈣素因具有中樞鎮(zhèn)痛作用，可作為疼痛管理的輔助藥物。（二）手術(shù)治療手術(shù)的核心目標是恢復(fù)骨折部位解剖結(jié)構(gòu)、早期活動以降低臥床并發(fā)癥（如肺炎、深靜脈血栓、壓瘡），適用于不穩(wěn)定性骨折或非手術(shù)治療無法緩解癥狀者。1.髖部骨折：早期手術(shù)（傷后24-48小時內(nèi)）可顯著降低死亡率及并發(fā)癥風(fēng)險。-股骨頸骨折：GardenⅠ-Ⅱ型（無移位）可選擇空心釘內(nèi)固定；GardenⅢ-Ⅳ型（移位）因股骨頭血供破壞嚴重，建議人工髖關(guān)節(jié)置換（年輕患者選全髖置換，高齡患者選半髖置換）。-股骨轉(zhuǎn)子間骨折：穩(wěn)定性骨折（EvansⅠ-Ⅱ型）采用動力髖螺釘（DHS）固定；不穩(wěn)定性骨折（EvansⅢ-Ⅴ型）首選髓內(nèi)固定（如股骨近端防旋髓內(nèi)釘PFNA），以提高抗旋轉(zhuǎn)及負重能力。2.椎體骨折：疼痛劇烈、椎體高度丟失＞50%或伴神經(jīng)壓迫癥狀者，推薦經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）或后凸成形術(shù)（PKP）。PKP通過球囊擴張恢復(fù)椎體高度，骨水泥滲漏風(fēng)險低于PVP，更適用于嚴重壓縮性骨折。3.橈骨遠端骨折：移位明顯（背側(cè)成角＞20°、橈骨短縮＞5mm）或關(guān)節(jié)面臺階＞2mm者需切開復(fù)位內(nèi)固定（如鎖定鋼板），以恢復(fù)腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)及功能。（三）圍手術(shù)期管理1.風(fēng)險評估：術(shù)前需完成心、肺、腎等器官功能評估（如心電圖、肺功能、血氣分析），合并糖尿病者控制空腹血糖＜8mmol/L，高血壓者控制收縮壓＜160mmHg。2.抗凝治療：髖部及下肢骨折術(shù)后需常規(guī)抗凝（低分子肝素4000IU/d，皮下注射）至術(shù)后10-14天，或延長至35天（高風(fēng)險患者），預(yù)防深靜脈血栓（DVT）及肺栓塞（PE）。3.營養(yǎng)支持：術(shù)后早期補充高蛋白（1.2-1.5g/kg/d）、高維生素飲食，必要時靜脈輸注氨基酸、維生素C等促進傷口愈合。五、術(shù)后康復(fù)與長期管理（一）早期康復(fù)髖部骨折術(shù)后24-48小時在助行器輔助下部分負重（根據(jù)內(nèi)固定穩(wěn)定性調(diào)整負重量），6-8周后逐步過渡到完全負重；椎體成形術(shù)后6小時可佩戴支具下地活動；橈骨遠端骨折術(shù)后2周開始腕關(guān)節(jié)主動屈伸訓(xùn)練，4周后增加旋轉(zhuǎn)及抗阻訓(xùn)練?？祻?fù)過程需遵循“循序漸進”原則，避免暴力牽拉導(dǎo)致內(nèi)固定松動。（二）抗骨質(zhì)疏松持續(xù)治療無論手術(shù)與否，所有骨質(zhì)疏松骨折患者均需長期抗骨質(zhì)疏松治療（至少3-5年）。術(shù)后1個月復(fù)查骨轉(zhuǎn)換標志物（如CTX、P1NP），若CTX下降＜30%或P1NP無升高，提示藥物療效不佳，需調(diào)整方案（如更換雙膦酸鹽類型或聯(lián)合特立帕肽）。（三）并發(fā)癥監(jiān)測與處理1.骨折不愈合/延遲愈合：多見于股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后，表現(xiàn)為持續(xù)疼痛、X線顯示骨折線清晰、骨痂形成少?？刹捎脹_擊波治療或翻修手術(shù)（如更換人工關(guān)節(jié)）。2.內(nèi)固定失?。阂蚬琴|(zhì)疏松導(dǎo)致螺釘切割（如DHS的“尖頂距”＞25mm易發(fā)生），需及時更換更長螺釘或改用髓內(nèi)固定。3.再骨折預(yù)防：骨折后1年內(nèi)再骨折風(fēng)險增加3-5倍，需每6-12個月復(fù)查骨密度，調(diào)整藥物劑量；加強跌倒預(yù)防（如改善居家環(huán)境、使用防滑鞋、夜間照明），避免提重物、快速轉(zhuǎn)身等高危動作。六、預(yù)防策略（一）一級預(yù)防（未發(fā)生骨折）針對骨量減少人群（T值-2.5至-1.0），重點在于提高骨峰值（青年期）及減緩骨丟失（中年期）。建議每日鈣攝入1000mg（飲食+補充劑）、維生素D800IU；每周150分鐘中等強度運動（如快走、游泳）聯(lián)合抗阻訓(xùn)練（如舉啞鈴）以刺激骨形成；戒煙限酒（酒精＜25g/d），避免過量咖啡因（＜400mg/d）。（二）二級預(yù)防（已發(fā)生骨質(zhì)疏松但未骨折）定期進行骨密度篩查（50歲以上女性及65歲以上男性每年1次）；使用抗骨吸收藥物（如雙膦酸鹽）降低骨折風(fēng)險；對長期使用糖皮質(zhì)激素者（＞3個月），需同時補充鈣、維生素D并加用雙膦酸鹽（如阿侖膦酸鈉）。（三）三級預(yù)防（已發(fā)生骨折）建立多學(xué)科隨訪團隊（骨科、內(nèi)分泌科、康復(fù)科），制定個