中國咳嗽基層診療與管理指南（2025年）咳嗽是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)最常見的就診癥狀之一，據(jù)2023年國家基層醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計，約占門診主訴的28.7%，涉及呼吸、耳鼻咽喉、消化等多系統(tǒng)疾病。為規(guī)范基層診療行為，提升咳嗽管理質(zhì)量，結(jié)合我國基層醫(yī)療資源特點(diǎn)及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制定本指南核心內(nèi)容。一、咳嗽分類與流行病學(xué)特征根據(jù)病程將咳嗽分為三類：急性咳嗽（<3周）、亞急性咳嗽（3-8周）、慢性咳嗽（>8周）。我國基層急性咳嗽以感染性病因為主（占比約72%），常見于普通感冒、急性支氣管炎；亞急性咳嗽中感染后咳嗽（PIC）占比最高（約55%），多為急性呼吸道感染后氣道高反應(yīng)性持續(xù)所致；慢性咳嗽病因復(fù)雜，前三位依次為咳嗽變異性哮喘（CVA，25%-30%）、上氣道咳嗽綜合征（UACS，20%-25%）、胃食管反流性咳嗽（GERC，15%-20%），其他包括嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）、變應(yīng)性咳嗽（AC）等。需特別關(guān)注老年患者（>65歲），其慢性咳嗽中合并心功能不全或藥物性咳嗽（如ACEI類降壓藥）比例較中青年高12%-15%。二、診斷評估流程（一）病史采集要點(diǎn)1.病程與咳嗽性質(zhì)：急性咳嗽需追問近期感染史（如發(fā)熱、咽痛）、接觸史（流感季節(jié)暴露）；慢性咳嗽應(yīng)記錄咳嗽持續(xù)時間、晝夜規(guī)律（夜間加重多見于CVA、心衰；日間為主多見于UACS）、干咳或濕咳（痰量>10ml/d為濕咳，提示感染或支氣管擴(kuò)張）。2.伴隨癥狀：伴鼻塞、流涕、咽后壁黏液附著感提示UACS；伴喘息、胸悶提示CVA或哮喘；伴反酸、胸骨后燒灼感提示GERC；伴發(fā)熱、膿痰需考慮肺炎或支氣管擴(kuò)張急性發(fā)作。3.用藥與生活史：近期使用ACEI類藥物（如卡托普利）需考慮藥物性咳嗽；吸煙史（≥20包年）提示慢性阻塞性肺疾?。–OPD）或肺癌可能；職業(yè)暴露（粉塵、化學(xué)氣體）需警惕職業(yè)性咳嗽。4.警示癥狀：咯血、體重下降>5%、夜間盜汗、胸痛、呼吸困難為高危信號，需優(yōu)先排查肺癌、結(jié)核、間質(zhì)性肺病。（二）體格檢查重點(diǎn)1.上呼吸道：鼻黏膜充血、鼻甲肥大、鼻道黏液分泌物（UACS）；咽后壁淋巴濾泡增生、“鵝卵石征”（慢性鼻咽炎）。2.肺部：雙肺散在哮鳴音（CVA）；固定濕啰音（支氣管擴(kuò)張）；呼吸音減低伴Velcro啰音（間質(zhì)性肺?。?.其他：頸靜脈怒張、下肢水腫（心衰）；腹部壓痛、胃食管反流體征（GERC）。（三）輔助檢查選擇基層應(yīng)遵循“先常見、后少見，先無創(chuàng)、后有創(chuàng)”原則：-必查項目：血常規(guī)（細(xì)菌感染白細(xì)胞/中性粒細(xì)胞升高；嗜酸粒細(xì)胞升高提示過敏或EB）、胸片（排查肺炎、肺癌、結(jié)核）、C反應(yīng)蛋白（細(xì)菌感染時升高）。-可選項目：肺功能（基層具備條件時檢測FEV1/FVC、支氣管激發(fā)試驗，陽性支持CVA）；誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查（嗜酸粒細(xì)胞>3%支持EB）；24小時食管pH-阻抗監(jiān)測（基層無設(shè)備時可經(jīng)驗性PPI試驗）。-轉(zhuǎn)診檢查：胸部CT（胸片陰性但懷疑肺癌、間質(zhì)性肺?。?、支氣管鏡（咯血或影像學(xué)異常）、血清IgE（過敏相關(guān)咳嗽）。三、常見病因診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療（一）急性咳嗽（<3周）核心病因：普通感冒（50%-60%）、急性支氣管炎（20%-30%）、急性鼻竇炎（10%-15%）。治療原則：-普通感冒：以對癥治療為主，無細(xì)菌感染證據(jù)者不使用抗生素。干咳可用右美沙芬（15-30mg，3次/日）；痰黏難咳用氨溴索（30mg，3次/日）或乙酰半胱氨酸（0.2g，3次/日）；鼻塞流涕可用偽麻黃堿（30mg，2次/日）。-急性支氣管炎：病毒感染占80%，無需抗生素；細(xì)菌感染（膿痰、高熱、WBC升高）首選阿莫西林（0.5g，3次/日）或阿奇霉素（0.5g，首日頓服，次日0.25g，1次/日），療程5-7天。-急性鼻竇炎：膿涕伴頭痛，首選阿莫西林克拉維酸鉀（0.625g，3次/日），療程10-14天；鼻用激素（糠酸莫米松，1噴/側(cè)，1次/日）聯(lián)合鼻腔沖洗（生理鹽水200ml/次，2次/日）。（二）亞急性咳嗽（3-8周）核心病因：感染后咳嗽（PIC，占60%-70%），其次為未控制的急性感染（如肺炎恢復(fù)期）。治療原則：-PIC：自限性疾病，病程多在8周內(nèi)緩解。輕咳無需干預(yù)；中重度咳嗽可用復(fù)方甲氧那明（2粒，3次/日）或蘇黃止咳膠囊（3粒，3次/日，療程7-14天）；氣道高反應(yīng)明顯者短期（3-5天）使用布地奈德混懸液（1mg，2次/日）霧化吸入。-感染未控制：復(fù)查血常規(guī)、胸片，調(diào)整抗生素療程或種類。（三）慢性咳嗽（>8周）1.咳嗽變異性哮喘（CVA）診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性咳嗽（夜間為主），肺功能支氣管激發(fā)試驗陽性或PEF變異率>20%，抗哮喘治療有效，排除其他病因。治療：吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）聯(lián)合長效β2受體激動劑（LABA），如布地奈德福莫特羅（160/4.5μg，2吸，2次/日），療程至少8周；癥狀控制后逐步減量，總療程≥3個月。2.上氣道咳嗽綜合征（UACS）診斷標(biāo)準(zhǔn)：咳嗽伴鼻塞、流涕或咽后壁黏液附著感，鼻咽喉檢查見黏膜充血或分泌物，抗組胺藥+鼻用激素治療有效。治療：第一代抗組胺藥（如氯苯那敏4mg，3次/日）聯(lián)合鼻用激素（糠酸氟替卡松200μg，1次/日），療程4周；合并鼻竇炎時加用抗生素（阿莫西林克拉維酸鉀）2-3周，鼻腔沖洗（2次/日）。3.胃食管反流性咳嗽（GERC）診斷標(biāo)準(zhǔn)：咳嗽與進(jìn)食/體位相關(guān)，伴反酸、燒心，24小時食管pH監(jiān)測異常或PPI試驗陽性（奧美拉唑20mg，2次/日，療程8周）。治療：PPI（如艾司奧美拉唑20mg，2次/日）聯(lián)合促胃腸動力藥（莫沙必利5mg，3次/日），療程8-12周；生活方式干預(yù)（抬高床頭15°、避免睡前2小時進(jìn)食、減少高脂/酸性食物）。4.嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性干咳，誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞≥3%，肺功能正常，無氣道高反應(yīng)性，ICS治療有效。治療：ICS（布地奈德200μg，2次/日），療程8-12周，癥狀控制后逐步減量。四、特殊人群管理（一）兒童咳嗽1.急性咳嗽：病毒感染為主，避免使用中樞鎮(zhèn)咳藥（如可待因）；1歲以上可用蜂蜜（2.5-5ml，睡前口服）緩解咳嗽。2.慢性咳嗽：常見病因依次為咳嗽變異性哮喘（CVA）、上氣道咳嗽綜合征（UACS）、感染后咳嗽（PIC）。需注意支原體感染（MP-IgM陽性），首選阿奇霉素（10mg/kg/d，首劑加倍，療程3-5天）。（二）老年患者1.藥物性咳嗽：排查ACEI類降壓藥（如卡托普利），換藥為ARB類（如厄貝沙坦）后2-4周咳嗽多緩解。2.心源性咳嗽：合并心衰者（BNP升高、雙肺底濕啰音），需控制心衰（利尿劑+ACEI/ARB），避免單純鎮(zhèn)咳。（三）妊娠期咳嗽1.急性咳嗽：首選生理鹽水霧化、蜂蜜（≥1歲）；慎用右美沙芬（妊娠3個月內(nèi)避免），禁用可待因。2.慢性咳嗽：CVA患者首選布地奈德吸入（B類藥物），避免口服激素；UACS可用生理鹽水鼻腔沖洗，禁用抗組胺藥（妊娠早期）。五、基層管理策略1.隨訪與療效評估：慢性咳嗽患者首次就診后2周隨訪，評估癥狀改善（采用咳嗽視覺模擬評分VAS，0-10分，≤3分為控制）；治療4周無改善需重新評估病因或轉(zhuǎn)診。2.健康教育：重點(diǎn)普及“止咳不等同于治病”“抗生素僅用于細(xì)菌感染”等觀念；吸煙患者制定戒煙計劃（提供尼古丁替代療法或轉(zhuǎn)診戒煙門診）；過敏體質(zhì)者指導(dǎo)避免過敏原（塵螨、花粉）。3.轉(zhuǎn)診指征：出現(xiàn)以