中國抗癌協(xié)會腦膠質(zhì)瘤整合診療指南2025版腦膠質(zhì)瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的原發(fā)性惡性腫瘤，占所有顱內(nèi)腫瘤的40%-50%。其診療需遵循“精準(zhǔn)分型、全程管理、多學(xué)科協(xié)作”的整合模式，涵蓋分子診斷、手術(shù)、放化療、靶向與免疫治療、康復(fù)支持及隨訪監(jiān)測等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。一、分子分型與精準(zhǔn)診斷（一）分子標(biāo)志物檢測標(biāo)準(zhǔn)所有腦膠質(zhì)瘤患者均需進(jìn)行核心分子標(biāo)志物檢測，包括：1.IDH1/2突變：采用Sanger測序或二代測序（NGS）檢測，突變型提示預(yù)后較好，常見于低級別膠質(zhì)瘤（LGG）及繼發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（sGBM）。2.1p/19q共缺失：通過熒光原位雜交（FISH）或多重連接探針擴增技術(shù)（MLPA）檢測，為少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的分子特征，對此類腫瘤PCV（丙卡巴肼+洛莫司汀+長春新堿）方案或替莫唑胺（TMZ）化療敏感。3.MGMT啟動子甲基化：采用甲基化特異性PCR（MSP）或焦磷酸測序檢測，甲基化狀態(tài)與TMZ治療反應(yīng)正相關(guān)，是高級別膠質(zhì)瘤（HGG）化療方案選擇的重要依據(jù)。4.TERT啟動子突變：多見于原發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（pGBM），與腫瘤侵襲性相關(guān)；H3K27M突變主要見于彌漫性中線膠質(zhì)瘤（DMG），提示預(yù)后極差。（二）影像學(xué)與病理整合診斷術(shù)前需行3.0T增強MRI（平掃+T1增強+T2/FLAIR+DWI+PWI+MRS），明確腫瘤邊界、血供及周圍水腫。PET-CT（18F-FDG或11C-MET）用于鑒別腫瘤復(fù)發(fā)與放射性損傷（RANO標(biāo)準(zhǔn)中，MET-PETSUVmax>2.3提示復(fù)發(fā)）。術(shù)后72小時內(nèi)復(fù)查增強MRI評估切除程度（全切除：無增強病灶；次全切除：殘留增強病灶≤1cm2；部分切除：殘留>1cm2）。病理診斷需結(jié)合組織學(xué)形態(tài)與分子檢測結(jié)果，依據(jù)2021年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類進(jìn)行分型（如IDH突變型星形細(xì)胞瘤、1p/19q共缺失型少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤等）。二、手術(shù)治療：最大范圍安全切除（一）手術(shù)原則與技術(shù)以“最大范圍安全切除”為核心目標(biāo)，優(yōu)先保護(hù)運動、語言、認(rèn)知等功能區(qū)。術(shù)中需聯(lián)合多種輔助技術(shù)：-熒光引導(dǎo)：5-氨基乙酰丙酸（5-ALA）顯影（熒光陽性區(qū)域提示高增殖活性腫瘤），提高肉眼不可見病灶的識別率，全切除率可提升15%-20%。-神經(jīng)導(dǎo)航：結(jié)合術(shù)前MRI與術(shù)中實時影像（如術(shù)中超聲或術(shù)中MRI）更新腫瘤位置，誤差控制在2mm內(nèi)。-電生理監(jiān)測：包括皮層體感誘發(fā)電位（CSEP）、運動誘發(fā)電位（MEP）及術(shù)中喚醒技術(shù)，用于功能區(qū)邊界定位，降低術(shù)后永久性神經(jīng)功能缺損率（從12%降至5%以下）。（二）特殊部位腫瘤處理功能區(qū)膠質(zhì)瘤（如中央?yún)^(qū)、語言區(qū)）采用“分階段切除”策略：先切除非功能區(qū)部分，再在電生理監(jiān)測下逐步靠近功能邊界；深部腫瘤（如丘腦、腦干）若占位效應(yīng)顯著且活檢提示HGG，可行次全切除（殘留≤50%）；兒童DMG（如橋腦）以活檢明確診斷為主，避免根治性切除。三、放射治療：分層精準(zhǔn)照射（一）放療指征與劑量1.LGG（WHO2級）：高?；颊撸挲g>40歲、腫瘤直徑>6cm、未全切除、IDH野生型）術(shù)后盡早放療（45-54Gy/25-30f）；低?；颊呖裳舆t放療（每3個月MRI監(jiān)測，進(jìn)展時啟動）。2.HGG（WHO3-4級）：術(shù)后4周內(nèi)啟動同步放化療（Stupp方案）：放療劑量60Gy/30f（CTV為瘤床+2cm，PTV外放3mm），同步每日TMZ（75mg/m2），結(jié)束后行6周期輔助TMZ（150-200mg/m2d1-5，每28天1周期）。（二）放療技術(shù)選擇優(yōu)先采用調(diào)強放療（IMRT）或容積調(diào)強放療（VMAT），靶區(qū)適形度≥0.85，正常組織受量限制：腦干≤54Gy，視交叉≤50Gy，海馬≤30Gy（保護(hù)認(rèn)知功能）。質(zhì)子治療用于兒童膠質(zhì)瘤或鄰近關(guān)鍵器官的腫瘤（如視神經(jīng)、垂體），可降低周圍正常組織受照劑量30%-50%。四、藥物治療：分子分型指導(dǎo)下的個體化方案（一）化療核心方案-TMZ：為HGG標(biāo)準(zhǔn)治療，MGMT甲基化患者5年生存率可從14%提升至46%；LGG（IDH突變型）輔助TMZ可延長無進(jìn)展生存期（PFS）24個月以上。-PCV方案：用于1p/19q共缺失型少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤（尤其TMZ耐藥或不耐受者），有效率（ORR）達(dá)65%，中位PFS53個月。（二）靶向治療-抗血管生成治療：貝伐珠單抗（10mg/kgq2w）用于復(fù)發(fā)HGG（RANO標(biāo)準(zhǔn)評估有效率20%-30%），可快速緩解腦水腫，但未延長總生存期（OS），需監(jiān)測蛋白尿、高血壓等不良反應(yīng)。-精準(zhǔn)靶向：NTRK融合陽性膠質(zhì)瘤（通過NGS檢測）推薦拉羅替尼（100mgbid），ORR75%；EGFR擴增型GBM（占25%）可嘗試奧希替尼聯(lián)合TMZ（II期臨床試驗中PFS延長3.2個月）。（三）免疫治療-免疫檢查點抑制劑：帕博利珠單抗（200mgq3w）用于MSI-H/dMMR型膠質(zhì)瘤（罕見，占<1%），ORR40%；PD-1抑制劑單藥對MSS型療效有限，需聯(lián)合放化療或表觀遺傳藥物（如阿扎胞苷）。-CAR-T細(xì)胞治療：靶向EGFRvIII的CAR-T（如LN-145）在復(fù)發(fā)GBM中ORR30%，需關(guān)注神經(jīng)毒性（ICANS1-2級為主）；靶向HER2或IL13Rα2的CAR-T正在III期試驗中。五、康復(fù)與支持治療：全程功能維護(hù)（一）神經(jīng)功能康復(fù)術(shù)后24小時內(nèi)啟動早期康復(fù)：運動障礙者行良肢位擺放+被動關(guān)節(jié)活動；語言障礙者采用圖片交流法（PECS）；認(rèn)知障礙者進(jìn)行記憶訓(xùn)練（如數(shù)字廣度測試）與執(zhí)行功能訓(xùn)練（如任務(wù)分解）。3個月后轉(zhuǎn)入專業(yè)康復(fù)機構(gòu)，結(jié)合經(jīng)顱磁刺激（TMS）或機器人輔助訓(xùn)練，目標(biāo)是6個月內(nèi)功能缺損評分（mRS）改善≥1級。（二）癥狀管理-癲癇：所有HGG患者預(yù)防性使用左乙拉西坦（1000mgbid），控制目標(biāo)為無發(fā)作且血藥濃度10-40μg/ml；LGG癲癇控制率>80%，需長期隨訪腦電圖（EEG）。-腦水腫：首選地塞米松（4-8mgq6h），癥狀緩解后2周內(nèi)逐步減量（每周減2mg），避免長期使用（>4周增加感染風(fēng)險）。-疼痛：采用WHO三階梯鎮(zhèn)痛，輕中度疼痛用對乙酰氨基酚（≤4g/d），中重度用羥考酮（起始5mgq12h，滴定至有效）。（三）心理與營養(yǎng)支持建立“患者-家屬-心理師”支持小組，每2周1次團體輔導(dǎo)，抑郁量表（PHQ-9）評分>10分者給予舍曲林（50mgqd）；營養(yǎng)評估采用PG-SGA量表，目標(biāo)體重維持在基線±5%，蛋白質(zhì)攝入1.2-1.5g/kg/d（如雞蛋50g+魚肉100g+乳清蛋白粉20g），吞咽困難者予鼻飼（瑞代，1.5kcal/ml，1500-2000ml/d）。六、隨訪與復(fù)發(fā)管理（一）隨訪計劃術(shù)后2年內(nèi)每3個月隨訪1次（神經(jīng)功能評估+增強MRI+MGMT甲基化動態(tài)檢測）；2-5年每6個月1次；5年后每年1次。MRI需包括T1增強、T2/FLAIR及DWI序列，測量增強病灶體積（RANO標(biāo)準(zhǔn)：體積增加≥25%或出現(xiàn)新病灶為進(jìn)展）。（二）復(fù)發(fā)治療策略-二次手術(shù)：適合單發(fā)病灶、KPS≥70分、距首次手術(shù)>6個月者，全切除可延長OS4-6個月。-挽救性放化療：未接受過放療者行立體定向放射外科（SRS，20-24Gy）；曾放療者予替莫唑胺劑量密集方案（100mg/m2d1-21，每28天1周期）或洛莫司?。?10mg/m2q6w）。-臨床試驗：鼓勵入組靶向（如FGFR抑制劑）