中國臨床腫瘤學(xué)會(csco)食管癌診療指南食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，以鱗狀細胞癌（ESCC）為主，約占90%以上，腺癌（EAC）相對少見但發(fā)病率呈上升趨勢。其診療需遵循多學(xué)科協(xié)作（MDT）原則，結(jié)合病理類型、分期、患者體能狀態(tài)及治療意愿制定個體化方案。一、診斷與分期臨床評估：早期患者多無特異性癥狀，部分表現(xiàn)為胸骨后不適、進食哽咽感；進展期可出現(xiàn)進行性吞咽困難、體重下降、胸背痛等。需詳細采集病史，重點關(guān)注癥狀持續(xù)時間、體重變化（6個月內(nèi)下降＞5%提示預(yù)后不良）及家族腫瘤史。影像學(xué)檢查：胃鏡是首選篩查及診斷手段，可明確病灶位置、范圍，并獲取組織學(xué)標本。超聲內(nèi)鏡（EUS）能準確評估腫瘤浸潤深度（T分期）及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N分期），T分期準確率達85%-90%，N分期約70%。增強CT用于評估腫瘤外侵（T4b）、遠處轉(zhuǎn)移（M分期）及手術(shù)可切除性，推薦掃描范圍包括頸、胸、腹部。PET-CT（18F-FDG）有助于發(fā)現(xiàn)隱匿性轉(zhuǎn)移灶，尤其對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（靈敏度80%-90%）和遠處轉(zhuǎn)移（如肝、肺）的檢出率高于CT，但在食管鱗癌中需注意炎癥或放療后假陽性可能。病理學(xué)診斷：活檢標本需至少4-6塊，覆蓋腫瘤邊緣及中心區(qū)域。病理報告應(yīng)包含組織學(xué)類型（鱗癌/腺癌）、分化程度（高/中/低）、浸潤深度（黏膜層、黏膜下層、肌層、外膜）、脈管侵犯（LVI）及神經(jīng)侵犯（PNI）。分子檢測推薦常規(guī)檢測PD-L1（CPS評分）、MSI/MMR狀態(tài)，食管腺癌需檢測HER2（IHC2+/3+時行FISH確認），晚期患者可考慮NGS檢測驅(qū)動基因（如EGFR、MET擴增等，目前無明確靶向藥物）。分期標準：采用AJCC第9版（2023）TNM分期系統(tǒng)，結(jié)合中國人群特點調(diào)整。T分期以浸潤深度為核心：T1a（黏膜固有層/黏膜肌層）、T1b（黏膜下層）、T2（肌層）、T3（纖維膜）、T4a（鄰近胸膜/心包等）、T4b（主動脈/氣管等）。N分期根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目：N0（0）、N1（1-2）、N2（3-6）、N3（≥7）。M分期：M0（無遠處轉(zhuǎn)移）、M1（有遠處轉(zhuǎn)移）。臨床分期（cTNM）基于內(nèi)鏡、EUS、CT/PET-CT結(jié)果；病理分期（pTNM）需結(jié)合手術(shù)標本及淋巴結(jié)清掃情況。二、治療策略（一）早期食管癌（Tis-T1bN0M0）內(nèi)鏡治療：適用于Tis（原位癌）、T1a（分化型，無LVI/PNI）及部分T1b（腫瘤直徑≤2cm，分化型，無LVI/PNI）。推薦內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD），完整切除率＞90%，5年生存率＞90%。EMR（內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)）因標本完整性差（易殘留），僅用于小病灶（直徑≤1cm）。治療前需通過EUS確認無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后標本需評估側(cè)切緣（R0）、基底切緣（R0）及LVI/PNI，若存在高危因素（R1、LVI+、低分化），建議追加手術(shù)或放療。手術(shù)治療：T1b（未滿足內(nèi)鏡治療條件）或內(nèi)鏡治療后高?；颊呤走x手術(shù)。推薦經(jīng)右胸食管癌切除術(shù)（Ivor-Lewis術(shù)式）或左胸入路（Sweet術(shù)式），清掃區(qū)域淋巴結(jié)（至少15枚）。頸段食管癌可選擇非開胸食管拔脫術(shù)或經(jīng)頸、胸、腹三切口手術(shù)（McKeown術(shù)式），注意保護喉返神經(jīng)。（二）局部晚期食管癌（T1-4aN+M0或T4aN0M0）新輔助治療：-鱗癌：推薦新輔助同步放化療（nCRT），方案為順鉑（75mg/m2d1）+5-FU（1000mg/m2d1-4），放療劑量40-50.4Gy（1.8-2Gy/次），病理完全緩解（pCR）率約25%-35%，可提高5年生存率（30%-40%vs20%-25%單純手術(shù)）。近年研究顯示，新輔助免疫聯(lián)合放化療（如卡瑞利珠單抗+nCRT）可進一步提高pCR率（達40%-50%），已納入CSCO優(yōu)先推薦。-腺癌：新輔助化療（如FLOT方案：5-FU+亞葉酸鈣+奧沙利鉑+多西他賽）或nCRT（方案同鱗癌），5年生存率較單純手術(shù)提高10%-15%。手術(shù)治療：新輔助治療后6-8周手術(shù)，推薦微創(chuàng)食管切除術(shù)（胸腔鏡/腹腔鏡聯(lián)合），創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，長期生存與開放手術(shù)相當。淋巴結(jié)清掃范圍：鱗癌需清掃頸、胸、腹三野淋巴結(jié)（尤其上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高）；腺癌重點清掃腹腔干周圍淋巴結(jié)。術(shù)后需評估R0切除率（＞90%為達標），R1切除者建議追加放療。輔助治療：術(shù)后病理提示pT3-4、pN+或R1切除者，推薦輔助放化療（鱗癌）或輔助化療（腺癌，如FLOT方案）。近年研究顯示，術(shù)后免疫治療（如帕博利珠單抗用于PD-L1CPS≥10患者）可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，3年無病生存率提高約10%。（三）晚期/轉(zhuǎn)移性食管癌（M1）一線治療：-鱗癌：PD-L1CPS≥10或MSI-H/dMMR患者，優(yōu)先推薦免疫聯(lián)合化療（如卡瑞利珠單抗+順鉑+5-FU/紫杉醇），客觀緩解率（ORR）50%-60%，中位總生存期（OS）12-14個月。PD-L1陰性或無法耐受免疫治療者，選擇化療（順鉑+5-FU/紫杉醇，或奧沙利鉑+紫杉醇方案），ORR約30%-40%，OS8-10個月。-腺癌：HER2陽性（IHC3+或FISH+）者，首選曲妥珠單抗聯(lián)合化療（順鉑+5-FU/卡培他濱），ORR40%-50%，OS11-13個月；HER2陰性者，免疫聯(lián)合化療（帕博利珠單抗+CPS≥10）或化療（FLOT/ECF方案），OS9-12個月。二線治療：一線進展后，推薦免疫單藥（納武利尤單抗/帕博利珠單抗，無論PD-L1狀態(tài)），ORR15%-20%，OS7-9個月。化療可選伊立替康或紫杉醇單藥，ORR10%-15%。食管鱗癌可嘗試阿帕替尼（抗血管生成靶向藥），中位無進展生存期（PFS）3-4個月。姑息治療：以緩解癥狀、改善生活質(zhì)量為核心。吞咽困難者可放置食管支架或行內(nèi)鏡下擴張術(shù)；疼痛患者按三階梯鎮(zhèn)痛原則用藥（非甾體類→弱阿片→強阿片）；營養(yǎng)不良者需腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)支持（目標能量25-30kcal/kg/d）。三、隨訪與監(jiān)測治療后2年內(nèi)每3-6個月隨訪1次，3-5年每6-12個月1次，5年后每年1次。隨訪內(nèi)容包括：-癥狀評估：吞咽困難、體重變化、胸背痛等。-影像學(xué)檢查：胃鏡（每年1次，觀察吻合口/原發(fā)病灶）、胸腹部CT（每6個月1次），PET-CT用于懷疑復(fù)發(fā)時。-實驗室檢查：腫瘤標志物（CEA、SCC，升高提示復(fù)發(fā)可能）。-功能評估：肺功能（術(shù)后患者）、營養(yǎng)狀態(tài)（BMI、血清白蛋白）。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者需再次行MDT討論，根據(jù)轉(zhuǎn)移部位（如肝、肺、淋巴結(jié)）、病理類型及既往治療方案選擇局部治療（放療/消融）或系統(tǒng)治療（換用未使用過的化療/免疫方案）。四、特殊人群管理老年患者（＞75歲）：需進行老年綜合評估（CGA），包括體能狀態(tài)（ECOG0-2分）、合并癥（心/肺/肝/腎功）、認知功能。體能狀態(tài)良好者可耐受單藥化療或低劑量免疫治療；體能差者以支持治療為主。合并癥患者：冠心病患者避免使用蒽環(huán)類藥物；慢性腎?。╡GFR＜3