中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）腫瘤治療所致血小板減少癥診療指南腫瘤治療所致血小板減少癥（CIT）是惡性腫瘤患者接受化療、靶向治療、免疫治療等抗腫瘤治療過程中常見的血液學(xué)毒性反應(yīng)，以外周血血小板計數(shù)（PLT）低于正常參考值下限（通常為100×10?/L）為主要特征。CIT可導(dǎo)致抗腫瘤治療延遲、劑量降低或中斷，增加出血風(fēng)險，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量及治療效果。本指南基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合我國臨床實踐，對CIT的定義、流行病學(xué)、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷、預(yù)防及治療策略進行系統(tǒng)闡述。一、定義與流行病學(xué)特征CIT特指由抗腫瘤治療（包括化療、分子靶向治療、免疫檢查點抑制劑治療及放療等）直接或間接引起的血小板減少，需排除感染、腫瘤骨髓浸潤、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、免疫性血小板減少癥（ITP）等其他原因?qū)е碌难“鍦p少。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，CIT在接受化療的實體瘤患者中發(fā)生率為20%-40%，其中接受含吉西他濱、鉑類（尤其是卡鉑）、蒽環(huán)類藥物方案或多藥聯(lián)合化療的患者，CIT發(fā)生率可高達(dá)50%-80%。靶向治療中，抗血管生成藥物（如貝伐珠單抗、阿帕替尼）因抑制血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）信號通路，可影響血小板生成及功能，CIT發(fā)生率約為15%-30%；免疫檢查點抑制劑（如PD-1/PD-L1抑制劑）通過免疫介導(dǎo)機制導(dǎo)致血小板破壞，CIT發(fā)生率約為2%-10%，但易出現(xiàn)免疫相關(guān)血小板減少危象。二、發(fā)病機制CIT的發(fā)生與抗腫瘤治療對血小板生成、破壞及功能的影響密切相關(guān)，具體機制因治療方式不同而異：1.化療藥物：多數(shù)化療藥物（如吉西他濱、卡鉑、依托泊苷）通過抑制骨髓造血干細(xì)胞及巨核細(xì)胞增殖分化，減少血小板生成。吉西他濱可特異性損傷巨核細(xì)胞前體細(xì)胞，延緩血小板恢復(fù)；卡鉑通過劑量依賴性抑制巨核細(xì)胞成熟，導(dǎo)致血小板生成障礙。2.分子靶向藥物：抗血管生成藥物（如貝伐珠單抗）通過抑制VEGF，減少骨髓血管生成及巨核細(xì)胞微環(huán)境支持，同時降低血小板生成素（TPO）表達(dá)；多靶點酪氨酸激酶抑制劑（如索拉非尼）可直接抑制巨核細(xì)胞TPO受體（c-Mpl）信號通路，干擾血小板生成。3.免疫檢查點抑制劑：通過解除T細(xì)胞免疫抑制，激活自身反應(yīng)性T細(xì)胞或產(chǎn)生抗血小板抗體，導(dǎo)致血小板被單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞，部分患者可合并免疫性血小板減少癥（ITP）或血栓性血小板減少性紫癜（TTP）。4.放療：骨髓受照區(qū)域（如骨盆、脊柱）劑量超過30Gy時，可損傷巨核細(xì)胞前體，導(dǎo)致血小板生成減少，多發(fā)生于放療后2-4周。三、臨床表現(xiàn)與分級CIT的臨床表現(xiàn)與血小板減少程度及出血風(fēng)險密切相關(guān)，根據(jù)PLT水平可分為4級（采用CTCAE5.0標(biāo)準(zhǔn)）：-1級：PLT(75-100)×10?/L，多無明顯癥狀；-2級：PLT(50-75)×10?/L，可能出現(xiàn)皮膚黏膜出血（如瘀點、鼻出血）；-3級：PLT(25-50)×10?/L，出血風(fēng)險顯著增加，可出現(xiàn)牙齦出血、消化道出血（黑便）；-4級：PLT<25×10?/L，存在自發(fā)性出血高風(fēng)險，嚴(yán)重者可發(fā)生顱內(nèi)出血、肺出血等危及生命的出血事件。需注意，部分患者即使PLT≥50×10?/L，若合并凝血功能異常（如肝功能不全、使用抗凝藥物）、腫瘤侵犯血管（如肺癌空洞、胃腸道腫瘤潰瘍）或存在血小板功能障礙（如長期使用阿司匹林），出血風(fēng)險仍顯著升高。四、診斷與鑒別診斷CIT的診斷需遵循以下步驟：1.確認(rèn)血小板減少與抗腫瘤治療的時間相關(guān)性：血小板減少多發(fā)生于化療后7-14天（吉西他濱相關(guān)性CIT可延遲至21天），靶向治療或免疫治療相關(guān)性CIT可呈持續(xù)性或波動性下降。2.排除其他病因：需完善以下檢查：-血常規(guī)及外周血涂片：觀察血小板形態(tài)（是否存在巨大血小板、破碎紅細(xì)胞），排除TTP（破碎紅細(xì)胞>1%）或ITP（血小板體積增大）；-凝血功能（PT、APTT、D-二聚體）：排除DIC（D-二聚體升高、纖維蛋白原降低）；-骨髓穿刺（必要時）：評估巨核細(xì)胞數(shù)量及成熟度（CIT患者巨核細(xì)胞數(shù)量減少或成熟障礙，ITP患者巨核細(xì)胞數(shù)量正?；蛟龆嗟墒煺系K）；-血清TPO水平：CIT患者TPO水平升高（因血小板減少反饋性分泌增加），而ITP患者TPO水平正常（因血小板破壞增加但生成未受抑制）；-其他：感染標(biāo)志物（如CRP、PCT）、腫瘤標(biāo)志物（排除骨髓轉(zhuǎn)移）、自身抗體（如抗血小板抗體、抗核抗體）。五、預(yù)防策略CIT的預(yù)防需根據(jù)患者出血風(fēng)險及化療方案的血小板減少風(fēng)險進行分層管理：（一）風(fēng)險評估1.化療方案風(fēng)險：高風(fēng)險方案（CIT發(fā)生率≥20%）包括吉西他濱單藥或聯(lián)合鉑類、卡鉑（AUC≥4）聯(lián)合紫杉醇、拓?fù)涮婵祮嗡幓蚵?lián)合方案；中風(fēng)險方案（發(fā)生率10%-20%）包括多西他賽聯(lián)合鉑類、5-FU聯(lián)合奧沙利鉑；低風(fēng)險方案（發(fā)生率<10%）如長春瑞濱單藥、蒽環(huán)類聯(lián)合環(huán)磷酰胺。2.患者個體風(fēng)險：年齡>65歲、基線PLT<100×10?/L、骨髓轉(zhuǎn)移、肝腎功能不全（肌酐清除率<50ml/min或Child-PughB/C級）、合并凝血功能異常（如肝硬化）、既往CIT史或出血史。（二）一級預(yù)防對高風(fēng)險方案聯(lián)合高個體風(fēng)險的患者，推薦在化療結(jié)束后24-48小時開始一級預(yù)防：-重組人血小板生成素（rhTPO）：300U/kg/d（最大劑量不超過20000U/d），皮下注射，連用7-14天，至PLT≥100×10?/L或化療前PLT≥50×10?/L時停藥；-血小板生成素受體激動劑（TPO-RA）：艾曲泊帕25-50mg/d（亞洲人群起始劑量25mg/d），口服，連用至PLT達(dá)標(biāo)；羅普司亭1μg/kg/周，皮下注射；-白細(xì)胞介素-11（IL-11）：25-50μg/kg/d（最大劑量不超過6mg/d），皮下注射，連用7-10天，注意其心血管毒性（如房性心律失常、液體潴留），禁用于心衰或腎功能不全患者。（三）二級預(yù)防對既往化療周期中發(fā)生≥3級CIT的患者，后續(xù)周期需調(diào)整化療方案（如降低劑量20%-30%、延長化療間隔），并聯(lián)合一級預(yù)防措施。六、治療策略CIT的治療需結(jié)合PLT水平、出血癥狀及抗腫瘤治療需求綜合決策：（一）觀察與支持治療PLT≥50×10?/L且無出血癥狀者，可繼續(xù)原方案化療，密切監(jiān)測PLT（每周2-3次）；PLT(30-50)×10?/L且無出血者，暫?？寡“?抗凝藥物（如阿司匹林、華法林），避免創(chuàng)傷性操作（如活檢、針灸）。（二）藥物治療1.rhTPO/TPO-RA：PLT(20-50)×10?/L或有出血傾向者，首選rhTPO（300U/kg/d）或艾曲泊帕（25-50mg/d），用藥后3-5天起效，PLT通常在7-14天內(nèi)恢復(fù)；2.IL-11：作為次選，適用于無法使用rhTPO/TPO-RA的患者，注意監(jiān)測心功能；3.靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）：對免疫治療相關(guān)CIT（如合并ITP），推薦IVIG0.4g/kg/d×5天，聯(lián)合糖皮質(zhì)激素（潑尼松1mg/kg/d）；4.止血藥物：有活動性出血時，可聯(lián)用氨甲環(huán)酸（1g/次，3次/日）或卡洛磺鈉（60mg/次，2次/日）。（三）血小板輸注PLT<20×10?/L或有活動性出血（如嘔血、黑便、顱內(nèi)出血）時，需緊急輸注單采血小板（1個治療量約提升PLT20-30×10?/L）。輸注前需排除同種免疫（檢測HLA抗體），必要時輸注HLA相合血小板。（四）調(diào)整抗腫瘤治療-PLT<50×10?/L時，推遲化療至PLT≥50×10?/L；-3級CIT（PLT25-50×10?/L）且無出血者，下一周期化療劑量降低20%-30%；-4級CIT（PLT<25×10?/L）或伴出血者，需更換低血小板毒性方案（如將卡鉑換為順鉑，吉西他濱換為紫杉醇）。七、監(jiān)測與隨訪所有接受抗腫瘤治療的患者需在化療后第3天開始監(jiān)測PLT，每周2-3次，直至PLT恢復(fù)至≥100×10?/L；靶向治療或免疫治療患者每2周監(jiān)測1次，出現(xiàn)PLT下降趨勢時增加監(jiān)測頻率（每周1-2次）。對合并基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺斡不⒙阅I?。┗蚴褂每寡“逅幬锏幕颊?，需同時監(jiān)測凝血功能（如INR、纖維蛋白原）及出血癥狀（如皮膚瘀斑、大便潛血）。八、特殊人群管理1.老年患者：年齡>70歲者骨髓儲備功能下降，CIT風(fēng)險增加，建議化療前基線PLT≥100×10?/L，化療后PLT<75×10?/L即啟動預(yù)防治療；2.肝腎功能不全患者：肝功能Child-PughB級或肌酐清除率<30ml/min時，rhTPO需減量50%，TPO-RA（艾曲泊帕）需調(diào)整劑量（25mg/d起始），避免藥物蓄積；3.多線治療患者：接受≥3線化療的