2025年縣人民醫(yī)院慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作年終總結(jié)2025年，在上級衛(wèi)生健康部門指導(dǎo)下，我院緊扣慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建目標(biāo)，以“防、篩、管、治”為主線，系統(tǒng)推進高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等重點慢病防控工作，全年累計投入專項經(jīng)費120萬元，組建多學(xué)科團隊23個，覆蓋全縣15個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，現(xiàn)將全年工作開展情況總結(jié)如下：在組織體系建設(shè)方面，年初即成立由院長任組長的創(chuàng)建工作專班，下設(shè)醫(yī)療管理、公共衛(wèi)生、信息統(tǒng)計、宣傳教育4個專項小組，制定《2025年慢病防控示范區(qū)創(chuàng)建任務(wù)清單》，明確32項具體任務(wù)及責(zé)任科室。與縣疾控中心、12家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、28家村衛(wèi)生室建立“1+N+X”聯(lián)動機制（1所縣級醫(yī)院+N家基層機構(gòu)+X個村衛(wèi)生室），簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，開通慢病患者綠色轉(zhuǎn)診通道，全年基層上轉(zhuǎn)慢病患者1326例，下轉(zhuǎn)康復(fù)期患者892例，轉(zhuǎn)診及時率達98%。篩查與早診早治工作中，全面落實“35歲以上首診測血壓”制度，門急診測壓覆蓋率100%，全年檢出血壓異常者5873人，規(guī)范轉(zhuǎn)診率95%。聯(lián)合縣婦聯(lián)、老齡委開展“兩病”（高血壓、糖尿?。┟赓M篩查進社區(qū)、進鄉(xiāng)村活動，累計開展篩查場次112場，覆蓋2.8萬人次，新發(fā)現(xiàn)高血壓患者1237例、糖尿病患者412例，篩查陽性率分別為4.42%、1.47%。針對40歲以上人群新增頸動脈超聲、糖化血紅蛋白等12項篩查項目，納入體檢套餐，全年完成重點人群篩查1.2萬人次，檢出動脈粥樣硬化高危人群236人，早期干預(yù)率100%?；颊咭?guī)范管理是核心環(huán)節(jié)。依托醫(yī)院慢病管理信息系統(tǒng)，整合電子健康檔案、就診記錄、隨訪數(shù)據(jù)，建立動態(tài)管理臺賬，全年管理高血壓患者1.12萬人、糖尿病患者4300人，規(guī)范管理率分別達78%、72%，較上年提升13%、10%。推行“1+1+1”個案管理模式（1名?？漆t(yī)生+1名社區(qū)護士+1名家庭簽約醫(yī)生），為病情復(fù)雜患者制定個性化干預(yù)方案，如為120例合并心腎并發(fā)癥的糖尿病患者提供“藥物調(diào)整+營養(yǎng)指導(dǎo)+運動處方”三位一體管理，3個月后糖化血紅蛋白達標(biāo)率從52%提升至68%。每季度組織慢病管理質(zhì)量督查，重點檢查隨訪頻次、血壓/血糖控制率、并發(fā)癥篩查完成情況，全年通報整改問題27項，整改完成率100%。健康促進與教育注重精準(zhǔn)化。組建由臨床專家、營養(yǎng)師、康復(fù)治療師組成的健康宣講團，開發(fā)“慢病防控20講”系列課程，通過線上直播（覆蓋3.6萬人次）、線下講座（開展89場）、社區(qū)義診（45場）等形式普及防治知識。針對不同人群設(shè)計干預(yù)工具，如為老年患者制作“服藥提醒卡”，為肥胖人群發(fā)放“飲食日記手冊”，為高血壓患者提供“家庭血壓測量指導(dǎo)視頻”。聯(lián)合縣融媒體中心開設(shè)“健康直播間”，每周固定時段播出慢病防治專題，全年播出48期，收視率穩(wěn)居本地節(jié)目前三。開展“三減三健”（減鹽、減油、減糖，健康口腔、健康體重、健康骨骼）專項行動，在門診大廳、病房、社區(qū)服務(wù)中心設(shè)置健康自測點26個，配備身高體重秤、腰圍尺、BMI計算器等工具，全年使用超5萬人次。在能力提升與科研支撐上，選派15名骨干赴省級三甲醫(yī)院進修慢病管理，邀請省疾控中心專家開展專題培訓(xùn)6次，覆蓋醫(yī)護人員、公衛(wèi)人員、村醫(yī)共800余人次。開展院內(nèi)慢病管理技能競賽，設(shè)置“病史采集、風(fēng)險評估、健康指導(dǎo)”等考核項目，評選出“慢病管理能手”20名。聯(lián)合縣疾控中心完成《縣域高血壓患者治療依從性影響因素分析》等3項課題，其中“基于家庭醫(yī)生簽約的糖尿病分級管理模式”被列為市級推廣項目。盡管取得階段性成效，但仍存在不足：一是基層機構(gòu)慢病管理能力參差不齊，部分村醫(yī)對并發(fā)癥識別能力較弱；二是患者自我管理意識有待加強，部分老年患者存在漏服藥物、飲食控制不嚴(yán)格現(xiàn)象；三是信息化系統(tǒng)功能需進一步優(yōu)化，如與基層機構(gòu)數(shù)據(jù)共享仍有延遲。下一步，我院將重點做好三方面工作：一是實施“基層能力提升計劃”，通過駐點指導(dǎo)、遠(yuǎn)程會診、定期考核等方式，年內(nèi)實現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢病管理骨干輪訓(xùn)全覆蓋；二是深化“智慧慢病”建設(shè)，升級信息系統(tǒng)，增