醫(yī)院截肢協(xié)議書(shū)甲方（醫(yī)院）：名稱(chēng)：[醫(yī)院全稱(chēng)]法定代表人：[姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（患者或其家屬）：姓名：[患者姓名]（若為家屬代簽，注明與患者關(guān)系）身份證號(hào)：[身份證號(hào)碼]地址：[家庭住址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方因[具體病情]需要進(jìn)行截肢手術(shù)，甲方作為具備相應(yīng)醫(yī)療資質(zhì)的醫(yī)院，將為乙方提供截肢手術(shù)及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。為明確雙方權(quán)利義務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）截肢手術(shù)內(nèi)容1.甲方將根據(jù)乙方的病情及身體狀況，按照醫(yī)療規(guī)范和操作流程，為乙方實(shí)施截肢手術(shù)。手術(shù)部位為[具體截肢部位]。2.手術(shù)過(guò)程中，甲方將采取必要的醫(yī)療措施確保手術(shù)的順利進(jìn)行，包括但不限于使用合適的醫(yī)療器械、麻醉藥物等，以盡量減少乙方的痛苦和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（二）術(shù)前準(zhǔn)備1.甲方應(yīng)在手術(shù)前對(duì)乙方進(jìn)行全面的身體檢查和評(píng)估，包括但不限于血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、影像學(xué)檢查等，以確定乙方是否適合進(jìn)行截肢手術(shù)，并制定個(gè)性化的手術(shù)方案。2.甲方應(yīng)向乙方或其家屬詳細(xì)說(shuō)明手術(shù)的必要性、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果及術(shù)后康復(fù)注意事項(xiàng)等，確保乙方或其家屬充分了解手術(shù)相關(guān)信息，并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。（三）術(shù)后護(hù)理1.術(shù)后，甲方應(yīng)為乙方提供必要的護(hù)理服務(wù)，包括傷口護(hù)理、抗感染治療、康復(fù)指導(dǎo)等，以促進(jìn)傷口愈合，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。2.甲方應(yīng)根據(jù)乙方的恢復(fù)情況，制定合理的康復(fù)計(jì)劃，并指導(dǎo)乙方進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，幫助乙方盡快恢復(fù)肢體功能，提高生活自理能力。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)范及本協(xié)議的約定，為乙方提供截肢手術(shù)及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。有權(quán)要求乙方或其家屬按照本協(xié)議的約定支付醫(yī)療費(fèi)用。在乙方或其家屬未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)時(shí)，有權(quán)暫?；蚪K止相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。2.義務(wù)應(yīng)當(dāng)具備與開(kāi)展截肢手術(shù)相適應(yīng)的醫(yī)療資質(zhì)和條件，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全。應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療規(guī)范和操作流程為乙方實(shí)施截肢手術(shù)，盡最大努力保障手術(shù)的成功和乙方的身體健康。應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前對(duì)乙方進(jìn)行全面的身體檢查和評(píng)估，制定合理的手術(shù)方案，并向乙方或其家屬詳細(xì)說(shuō)明手術(shù)相關(guān)信息，取得乙方或其家屬的書(shū)面同意。應(yīng)當(dāng)在術(shù)后為乙方提供必要的護(hù)理服務(wù)和康復(fù)指導(dǎo)，密切關(guān)注乙方的恢復(fù)情況，及時(shí)處理出現(xiàn)的問(wèn)題。應(yīng)當(dāng)妥善保管乙方的病歷資料、手術(shù)記錄等相關(guān)醫(yī)療文件，按照法律法規(guī)的規(guī)定為乙方保密。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)范及本協(xié)議的約定，為其提供截肢手術(shù)及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。有權(quán)了解手術(shù)的必要性、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果及術(shù)后康復(fù)注意事項(xiàng)等相關(guān)信息。在甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)時(shí)，有權(quán)要求甲方承擔(dān)違約責(zé)任。2.義務(wù)應(yīng)當(dāng)如實(shí)向甲方告知自己的病情、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，積極配合甲方進(jìn)行術(shù)前檢查和評(píng)估。應(yīng)當(dāng)按照本協(xié)議的約定支付醫(yī)療費(fèi)用。應(yīng)當(dāng)簽署手術(shù)知情同意書(shū)，同意甲方為其實(shí)施截肢手術(shù)，并承擔(dān)手術(shù)及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)當(dāng)按照甲方的要求進(jìn)行術(shù)后護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練，積極配合甲方的治療工作。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式（一）醫(yī)療費(fèi)用乙方應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用包括截肢手術(shù)費(fèi)、術(shù)前檢查費(fèi)、術(shù)后護(hù)理費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)、藥品費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用，具體金額以甲方出具的收費(fèi)清單為準(zhǔn)。預(yù)計(jì)總費(fèi)用為人民幣[X]元。（二）支付方式乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議時(shí)向甲方支付定金人民幣[X]元；手術(shù)前[X]天，支付剩余費(fèi)用的[X]%，即人民幣[X]元；術(shù)后[X]天內(nèi)，支付剩余費(fèi)用，即人民幣[X]元。乙方可選擇以下支付方式：現(xiàn)金支付、銀行轉(zhuǎn)賬、支票支付等方式。若乙方選擇銀行轉(zhuǎn)賬支付，應(yīng)將款項(xiàng)匯至甲方指定的銀行賬戶(hù)：開(kāi)戶(hù)銀行：[銀行名稱(chēng)]銀行賬號(hào)：[賬號(hào)]戶(hù)名：[醫(yī)院名稱(chēng)]四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)范及本協(xié)議的約定為乙方提供截肢手術(shù)及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方身體受到損害或造成其他不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金、精神損害撫慰金等。2.若甲方未妥善保管乙方的病歷資料、手術(shù)記錄等相關(guān)醫(yī)療文件，導(dǎo)致乙方的合法權(quán)益受到損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.若甲方違反本協(xié)議約定，擅自提高醫(yī)療費(fèi)用或增加不必要的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的，乙方有權(quán)拒絕支付超出部分的費(fèi)用，并要求甲方承擔(dān)違約責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議的約定支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)暫?；蚪K止相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及違約金。2.若乙方未如實(shí)向甲方告知自己的病情、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)或不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。3.若乙方違反本協(xié)議約定，擅自拒絕術(shù)后護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練，影響恢復(fù)效果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書(shū)面協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面協(xié)議。2.在履行本協(xié)議過(guò)程中，若出現(xiàn)不可抗力等不可預(yù)見(jiàn)、不可避免的因素，導(dǎo)致本協(xié)議無(wú)法繼續(xù)履行或部分無(wú)法履行的，雙方應(yīng)協(xié)商解決，互不承擔(dān)違約責(zé)任。若因不可抗力等原因需要解除本協(xié)議的，雙方應(yīng)按照法律法規(guī)的規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。（二）保密條款雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議履行過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以