耳鼻咽喉科常見疾病分級(jí)診療指南耳鼻咽喉科疾病涉及耳、鼻、咽、喉及相關(guān)頭頸區(qū)域，具有發(fā)病率高、癥狀復(fù)雜、部分疾病進(jìn)展隱匿等特點(diǎn)。分級(jí)診療制度通過明確基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣級(jí)醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院的功能定位，可實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源合理配置，提升整體診療效率。以下從常見疾病的分級(jí)診療標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)診流程及各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)三方面展開具體說明。一、分泌性中耳炎分級(jí)診療規(guī)范分泌性中耳炎以耳悶、聽力下降、鼓室積液為主要表現(xiàn)，常見于兒童及咽鼓管功能障礙者?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)接診時(shí)，需詳細(xì)詢問病史（如近期上呼吸道感染史、腺樣體肥大史），使用便攜式耳鏡觀察鼓膜形態(tài)（充血、內(nèi)陷、液平），結(jié)合純音測(cè)聽初篩聽力損失程度（氣骨導(dǎo)差多在20-40dBHL）。初診患者可給予鼻腔減充血?jiǎng)ㄈ?.5%麻黃堿）、口服黏液溶解劑（如歐龍馬），并指導(dǎo)捏鼻鼓氣等咽鼓管吹張訓(xùn)練。若治療2周癥狀無緩解，或兒童患者反復(fù)發(fā)作（6個(gè)月內(nèi)≥3次），需轉(zhuǎn)診至縣級(jí)醫(yī)院?？h級(jí)醫(yī)院需完善聲導(dǎo)抗檢查（典型B型或C型曲線）、顳骨CT（評(píng)估中耳積液范圍及乳突氣化情況）、電子鼻咽鏡（排除腺樣體肥大、鼻咽癌等病因）。對(duì)于積液持續(xù)4周以上者，可行鼓膜穿刺抽液；兒童患者合并腺樣體肥大（堵塞后鼻孔＞70%）時(shí)，建議同期行腺樣體切除術(shù)。術(shù)后需指導(dǎo)患者避免用力擤鼻，1個(gè)月后復(fù)查耳鏡及聲導(dǎo)抗。若出現(xiàn)鼓室粘連、膽固醇肉芽腫或反復(fù)穿刺無效（3個(gè)月內(nèi)≥3次），需轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)院。三級(jí)醫(yī)院針對(duì)難治性病例，可開展鼓膜置管術(shù)（選用可吸收通氣管或長(zhǎng)期通氣管）、咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)（適用于咽鼓管功能障礙明確者），并排查免疫缺陷、胃食管反流等全身因素。對(duì)于合并膽脂瘤或鼓室硬化的患者，需行鼓室成形術(shù)，術(shù)后定期隨訪聽力及鼓膜形態(tài)，預(yù)防復(fù)發(fā)。二、慢性鼻竇炎分級(jí)診療規(guī)范慢性鼻竇炎以鼻塞、膿涕、頭面部脹痛為主要癥狀，病程≥12周?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過癥狀評(píng)估（VAS評(píng)分）、前鼻鏡檢查（鼻甲肥大、中道膿性分泌物）初步診斷，給予規(guī)范藥物治療：鼻用糖皮質(zhì)激素（如糠酸莫米松）噴鼻（療程≥12周）、口服大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（如克拉霉素，小劑量長(zhǎng)期使用）、生理鹽水鼻腔沖洗。合并變應(yīng)性因素者，加用抗組胺藥（如氯雷他定）。治療3個(gè)月癥狀無改善（VAS評(píng)分下降＜30%），或出現(xiàn)視力下降、劇烈頭痛等預(yù)警癥狀，需轉(zhuǎn)診至縣級(jí)醫(yī)院?？h級(jí)醫(yī)院需完善鼻竇CT（Lund-Mackay評(píng)分評(píng)估病變范圍）、鼻內(nèi)鏡檢查（觀察竇口復(fù)合體開放情況），排除鼻息肉、鼻腔腫瘤等。對(duì)于藥物治療無效（Lund-Kennedy內(nèi)鏡評(píng)分≥6分）或合并鼻息肉（直徑＞5mm）的患者，可開展功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)（FESS），重點(diǎn)開放前組篩竇、上頜竇自然口。術(shù)后需規(guī)范進(jìn)行鼻腔清理（術(shù)后2周內(nèi)每周1次）、繼續(xù)使用鼻用激素（3-6個(gè)月），并監(jiān)測(cè)嗅覺功能變化。若術(shù)后6個(gè)月癥狀復(fù)發(fā)（Lund-Mackay評(píng)分較術(shù)前增加≥2分），或懷疑真菌性鼻竇炎（CT顯示高密度鈣化影），需轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)院。三級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)處理復(fù)雜性鼻竇炎（如全組鼻竇炎、后組篩竇/蝶竇病變）、合并眶/顱內(nèi)并發(fā)癥（如眶周蜂窩織炎、硬膜下膿腫）及復(fù)發(fā)性鼻息肉（需行修正性FESS）?？陕?lián)合變態(tài)反應(yīng)科進(jìn)行過敏原檢測(cè)，制定特異性免疫治療方案；對(duì)于嗜酸性粒細(xì)胞性鼻竇炎患者，可嘗試生物制劑（如抗IL-5單抗）治療。術(shù)后需建立長(zhǎng)期隨訪檔案，每3個(gè)月評(píng)估癥狀控制情況（SNOT-22量表），調(diào)整治療方案。三、突發(fā)性耳聾分級(jí)診療規(guī)范突發(fā)性耳聾指72小時(shí)內(nèi)突然發(fā)生的感音神經(jīng)性聽力下降（至少相鄰2個(gè)頻率下降≥30dBHL），可伴耳鳴、眩暈?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)接診后需立即進(jìn)行純音測(cè)聽初篩，確認(rèn)聽力損失類型（排除傳導(dǎo)性聾），并評(píng)估眩暈程度（DHI量表）。需在24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)治療：靜脈注射地塞米松（10-20mg/d，連用7-10天）、改善微循環(huán)藥物（如銀杏葉提取物），同時(shí)完善血常規(guī)、血糖、凝血功能檢查（排除出血傾向）。若患者年齡＞60歲、全聾（聽力損失＞90dBHL）或伴嚴(yán)重眩暈（DHI評(píng)分＞60分），需在2小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)診至縣級(jí)或三級(jí)醫(yī)院?？h級(jí)醫(yī)院需完善聽性腦干反應(yīng)（ABR）、耳聲發(fā)射（OAE）明確耳蝸/蝸后病變，進(jìn)行顳骨MRI（排除聽神經(jīng)瘤）、血液流變學(xué)檢查（評(píng)估高凝狀態(tài)）。確診為特發(fā)性突聾者，可給予鼓室注射地塞米松（1mg/ml，每周2次，共3周）；合并眩暈者加用前庭抑制劑（如地芬尼多）。治療10天聽力無改善（純音聽閾提高＜10dB），或MRI提示內(nèi)聽道占位（直徑＞5mm），需轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)院。三級(jí)醫(yī)院針對(duì)難治性病例，可采用高壓氧治療（2.0-2.5ATA，每日1次，10次為1療程）、全身激素沖擊（甲潑尼龍1g/d，連用3天），并排查自身免疫性疾?。ㄈ缈箖?nèi)耳抗體檢測(cè)）、血管炎（ANCA檢測(cè)）等病因。對(duì)于聽神經(jīng)瘤患者（直徑＞1.5cm），需行手術(shù)切除或伽馬刀治療；對(duì)于永久性聽力損失者，指導(dǎo)佩戴助聽器或人工耳蝸植入評(píng)估。四、過敏性鼻炎分級(jí)診療規(guī)范過敏性鼻炎以陣發(fā)性噴嚏、清水樣涕、鼻癢為主要表現(xiàn)，多有明確過敏原接觸史。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需通過癥狀問卷（ARIA評(píng)分）、前鼻鏡檢查（鼻甲蒼白水腫）初步診斷，指導(dǎo)患者進(jìn)行過敏原回避（如塵螨過敏者使用防螨床罩），給予鼻用抗組胺藥（如氮卓斯汀）聯(lián)合鼻用激素（如布地奈德）治療（療程≥4周）。對(duì)于中-重度持續(xù)性患者（ARIA評(píng)分≥3分）或合并哮喘（FeNO≥50ppb），需轉(zhuǎn)診至縣級(jí)醫(yī)院。縣級(jí)醫(yī)院需完善過敏原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）或血清特異性IgE檢測(cè)，明確致敏原（如屋塵螨、花粉）。對(duì)于單一過敏原陽性（如塵螨）且患者有長(zhǎng)期用藥需求者，可開展皮下免疫治療（SCIT），起始階段每周1次，維持階段每4周1次（療程3-5年）。合并鼻息肉（直徑＞3mm）或下鼻甲肥大（影響鼻腔通氣）時(shí)，可行下鼻甲等離子消融術(shù)。若免疫治療6個(gè)月癥狀控制不佳（ARIA評(píng)分下降＜50%），或懷疑合并阿司匹林不耐受（用藥后出現(xiàn)哮喘加重），需轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)院。三級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)處理復(fù)雜性過敏（如多重過敏原陽性）、合并嚴(yán)重哮喘（FEV1＜60%預(yù)計(jì)值）及鼻-鼻竇-哮喘綜合征患者。可開展舌下免疫治療（SLIT）替代SCIT（適用于兒童及恐懼注射者），聯(lián)合呼吸科制定哮喘-鼻炎聯(lián)合管理方案（如使用白三烯受體拮抗劑）。對(duì)于合并鼻息肉?。ㄊ人嵝粤＜?xì)胞浸潤(rùn)明顯）患者，可應(yīng)用生物靶向治療（如抗IgE單抗），并定期監(jiān)測(cè)血清總IgE水平。五、慢性扁桃體炎分級(jí)診療規(guī)范慢性扁桃體炎以反復(fù)咽痛、扁桃體充血腫大為特征，每年發(fā)作≥5次（連續(xù)2年）或≥3次（連續(xù)3年）?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)需評(píng)估扁桃體大小（分度：Ⅰ度＜腭咽弓，Ⅱ度介于腭咽弓與中線，Ⅲ度接近中線），檢查咽拭子（排除鏈球菌感染），給予含漱液（如氯己定）及中成藥（如蒲地藍(lán)口服液）治療。若出現(xiàn)睡眠打鼾（AHI≥5次/h）、吞咽困難或扁桃體周圍炎病史，需轉(zhuǎn)診至縣級(jí)醫(yī)院?？h級(jí)醫(yī)院需進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG）明確睡眠呼吸暫停程度（AHI≥15次/h為重度），評(píng)估扁桃體與腺樣體的相關(guān)性（兒童患者需行鼻咽側(cè)位片）。對(duì)于符合手術(shù)指征者（如阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征OSAHS、扁桃體過度肥大影響生活），可開展扁桃體剝離術(shù)或等離子切除術(shù)（術(shù)中出血≤10ml）。術(shù)后需觀察24小時(shí)，預(yù)防出血（兒童術(shù)后6小時(shí)內(nèi)冷流質(zhì)飲食），指導(dǎo)患者1周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。若術(shù)后6個(gè)月仍有反復(fù)咽痛（每年≥3次），或懷疑扁桃體腫瘤（表面潰瘍、質(zhì)硬），需轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)院。三級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)處理扁桃體惡性腫瘤（如鱗狀細(xì)胞癌）、合并免疫性疾?。ㄈ玢y屑病、腎炎）的扁桃體切除術(shù)，以及復(fù)發(fā)性扁桃體炎的病因?qū)W排查（如免疫功能檢測(cè)、EB病毒抗體檢測(cè)）。對(duì)于腫瘤患者，需聯(lián)合頭頸外科進(jìn)行擴(kuò)大切除+頸淋巴結(jié)清掃，術(shù)后輔助放療（劑量50-60Gy）；對(duì)于免疫相關(guān)病例，需與風(fēng)濕科協(xié)作調(diào)整免疫抑制劑方案。六、聲帶息肉分級(jí)診療規(guī)范聲帶息肉以聲音嘶啞、說話費(fèi)力為主要表現(xiàn)，喉鏡可見聲帶邊緣半透明隆起?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)通過間接喉鏡初篩（需患者配合伸舌），給予嗓音休息（禁聲2周）、霧化吸入（布地奈德混懸液）治療。若聲嘶持續(xù)4周無改善，或患者為職業(yè)用聲者（教師、歌手），需轉(zhuǎn)診至縣級(jí)醫(yī)院?？h級(jí)醫(yī)院需進(jìn)行電子喉鏡檢查（觀察息肉位置、大小及聲帶運(yùn)動(dòng)）、嗓音聲學(xué)分析（基頻微擾＞0.5%提示異常）。對(duì)于息肉直徑＜5mm且?guī)У僬?，可在表面麻醉下?jīng)間接喉鏡切除；對(duì)于廣基息肉（基底寬度＞聲帶1/3）或合并聲帶小結(jié)者，需在全身麻醉下經(jīng)支撐喉鏡顯微手術(shù)（保留聲帶黏膜層）。術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行嗓音訓(xùn)練（如腹式呼吸、音調(diào)控制），1個(gè)月內(nèi)避免高音發(fā)聲。若術(shù)后3個(gè)月聲嘶復(fù)發(fā)（嗓音障礙指數(shù)VHI≥30分），或喉鏡提示息肉樣變范圍擴(kuò)大，需轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)院。三級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)處理巨大聲帶息肉（直徑＞10mm）、合并聲帶白斑（上皮不典型增生）及雙側(cè)聲帶病變（影響呼吸）的患者?？刹捎眉す馇谐g(shù)（CO2激光精確汽化病變組織）、聲帶黏膜瓣修復(fù)術(shù)（針對(duì)黏膜缺損較大者）。術(shù)后需聯(lián)合言語治療師進(jìn)行個(gè)性化嗓音康復(fù)（每周2次，持續(xù)3個(gè)月），并定期復(fù)查喉鏡（術(shù)后1、3、6個(gè)月），警惕癌變風(fēng)險(xiǎn)（聲帶白斑每6個(gè)月行病理活檢）。七、梅尼埃病分級(jí)診療規(guī)范梅尼埃病以發(fā)作性眩暈（持續(xù)20分鐘-12小時(shí)）、波動(dòng)性聽力下降、耳鳴及耳悶為特征?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)需通過眩暈病史采集（發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間）、純音測(cè)聽（早期低頻聽力下降）初步診斷，給予低鹽飲食（每日＜2g）、利尿劑（如氫氯噻嗪25mg/d）治療。若發(fā)作頻率＞2次/月，或聽力下降累及中頻（500-2000Hz），需轉(zhuǎn)診至縣級(jí)醫(yī)院?？h級(jí)醫(yī)院需完善前庭功能檢查（視頻頭脈沖試驗(yàn)vHIT提示半規(guī)管功能減退）、甘油試驗(yàn)（口服50%甘油1.2ml/kg，2小時(shí)后純音聽閾提高≥10dB為陽性），排除前庭性偏頭痛（頭痛與眩暈相關(guān)）。對(duì)于發(fā)作頻繁者（＞4次/月），可給予鼓室注射慶大霉素（40mg/ml，每次0.3ml，間隔1周）；合并焦慮者加用抗焦慮藥（如舍曲林）。若治療3個(gè)月眩暈控制不佳（發(fā)作頻率下降＜50%），或聽力損失達(dá)重度（＞70dBHL），需轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)院。三級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)難治性梅尼埃病的手術(shù)治療，包括內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)（適用于聽力較好者）、前庭神經(jīng)切斷術(shù)（適用于眩暈頑固且聽力喪失者）、迷路切除術(shù)（適用于無實(shí)用聽力者）?？陕?lián)合神經(jīng)科進(jìn)行前庭康復(fù)訓(xùn)練（如Brandt-Daroff練習(xí)），指導(dǎo)患者使用眩暈日記記錄發(fā)作誘因（如壓力、咖啡因攝入）。對(duì)于雙側(cè)梅尼埃病患者，需排查自身免疫性內(nèi)耳病（檢測(cè)抗CollagenⅡ抗體），并調(diào)整免疫治療方案。分級(jí)診療實(shí)施要點(diǎn)1.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)：重點(diǎn)開展常見病初診、穩(wěn)定期管理及健康宣教（如過敏性鼻炎患者的過敏原回避指導(dǎo)、突發(fā)性耳聾的早就診教育），完善基本檢查設(shè)備（耳鏡、純音測(cè)聽儀、前鼻鏡），建立轉(zhuǎn)診綠色通道（與縣級(jí)醫(yī)院簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議）。2.縣級(jí)醫(yī)院：強(qiáng)化耳鼻咽喉科核心技術(shù)能力（如鼻內(nèi)鏡手術(shù)、支撐喉鏡手術(shù)、鼓膜置管術(shù)），開展二級(jí)診療項(xiàng)目（顳骨CT解讀、前