肱骨髁上骨折診療常規(guī)指南骨科治療方案肱骨髁上骨折是發(fā)生于肱骨遠(yuǎn)端髁上區(qū)域的骨折，為兒童最常見(jiàn)的肘部骨折類(lèi)型，占兒童肘部骨折的50%-60%，好發(fā)于5-12歲兒童，男性多于女性。其發(fā)生多與間接暴力相關(guān)，如跌倒時(shí)手掌或肘部著地，導(dǎo)致肱骨髁上薄弱區(qū)域承受應(yīng)力集中而斷裂。由于該區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，毗鄰肱動(dòng)脈、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)及尺神經(jīng)等重要組織，骨折后易合并神經(jīng)血管損傷，且處理不當(dāng)可能遺留肘內(nèi)翻、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，因此需規(guī)范診療流程以?xún)?yōu)化預(yù)后。一、解剖與損傷機(jī)制肱骨遠(yuǎn)端髁上區(qū)域?yàn)殡殴乔昂笃べ|(zhì)交匯的薄弱區(qū)，前側(cè)有冠狀窩，后側(cè)有鷹嘴窩，兩窩之間僅以菲薄骨板分隔。肱骨遠(yuǎn)端存在前傾角（肱骨滑車(chē)關(guān)節(jié)面與肱骨干縱軸的夾角，約30°-50°）及攜帶角（肱骨縱軸與尺骨縱軸的外翻角，約5°-15°），這些解剖特征決定了骨折后易出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)及成角移位。損傷機(jī)制分為伸直型與屈曲型兩類(lèi)，其中伸直型占90%以上。伸直型骨折多因跌倒時(shí)手掌撐地，暴力經(jīng)前臂上傳，導(dǎo)致肱骨髁上承受過(guò)伸應(yīng)力，骨折遠(yuǎn)端向后上方移位，近端向前下方移位；屈曲型骨折較少見(jiàn)，多因跌倒時(shí)肘后部直接著地，暴力使肘關(guān)節(jié)過(guò)屈，骨折遠(yuǎn)端向前上方移位，近端向后下方移位。二、臨床表現(xiàn)與評(píng)估（一）癥狀與體征1.一般表現(xiàn)：傷后肘部腫脹、疼痛、活動(dòng)受限，局部壓痛明顯，可觸及骨擦感或異?；顒?dòng)。腫脹嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)皮膚張力性水皰。2.畸形特征：伸直型骨折可見(jiàn)肘部后突畸形（“槍托樣”畸形），但肘后三角關(guān)系正常（與肘關(guān)節(jié)脫位鑒別要點(diǎn)）；屈曲型骨折則表現(xiàn)為肘前部飽滿(mǎn)，肘后凹陷。3.神經(jīng)血管損傷評(píng)估：需重點(diǎn)檢查橈動(dòng)脈搏動(dòng)（雙側(cè)對(duì)比）、手指皮膚顏色及溫度（蒼白、發(fā)涼提示血運(yùn)障礙）、指端毛細(xì)血管充盈時(shí)間（＞2秒為異常）。神經(jīng)功能評(píng)估包括：正中神經(jīng)（拇指、示指、中指掌側(cè)感覺(jué)減退，拇對(duì)掌功能障礙）、橈神經(jīng)（手背虎口區(qū)感覺(jué)減退，伸腕、伸指無(wú)力）、尺神經(jīng)（環(huán)指、小指尺側(cè)感覺(jué)減退，爪形手畸形）。（二）輔助檢查1.X線(xiàn)檢查：為首選檢查，需拍攝雙側(cè)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片（健側(cè)對(duì)比有助于判斷提攜角及骨骺位置）。正位片可顯示骨折橫向或斜向走行、內(nèi)外側(cè)移位及成角；側(cè)位片可明確前后移位方向（伸直型遠(yuǎn)端后移，屈曲型遠(yuǎn)端前移）。2.CT檢查：適用于X線(xiàn)顯示不清的復(fù)雜骨折（如粉碎性骨折、旋轉(zhuǎn)移位），可三維重建明確骨折塊位置及關(guān)節(jié)面受累情況。3.超聲檢查：懷疑血管損傷時(shí)，彩色多普勒超聲可快速評(píng)估肱動(dòng)脈血流情況，判斷是否存在痙攣或斷裂。4.MRI檢查：用于合并軟組織損傷（如韌帶撕裂、肌肉挫傷）或神經(jīng)損傷的評(píng)估，可顯示神經(jīng)水腫或受壓情況。三、分型與診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）分型目前常用Gartland分型（針對(duì)兒童伸直型骨折）：-I型：無(wú)移位骨折，X線(xiàn)僅見(jiàn)骨折線(xiàn)，皮質(zhì)連續(xù)。-II型：部分移位骨折，后側(cè)皮質(zhì)完整（“鉸鏈征”陽(yáng)性），前側(cè)皮質(zhì)斷裂，骨折端有成角但無(wú)完全分離。-III型：完全移位骨折，前后皮質(zhì)均斷裂，骨折端完全分離，無(wú)接觸。屈曲型骨折參考類(lèi)似分型，分為無(wú)移位、部分移位（前側(cè)皮質(zhì)完整）及完全移位三型。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合外傷史、肘部腫脹畸形體征及影像學(xué)表現(xiàn)可明確診斷。關(guān)鍵需判斷：①骨折移位程度（是否完全分離）；②是否合并神經(jīng)血管損傷（橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱/消失、手指感覺(jué)運(yùn)動(dòng)異常）；③是否存在開(kāi)放傷口（開(kāi)放骨折需緊急處理）。四、治療原則與方法治療目標(biāo)為恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)（尤其前傾角及提攜角）、保護(hù)神經(jīng)血管功能、預(yù)防肘內(nèi)翻及關(guān)節(jié)僵硬。治療方案需根據(jù)骨折類(lèi)型、移位程度及軟組織損傷情況選擇。（一）保守治療適用于GartlandI型及II型中后側(cè)皮質(zhì)完整（鉸鏈征陽(yáng)性）的穩(wěn)定骨折。1.手法復(fù)位-操作步驟：患者仰臥，患肢外展，助手固定上臂近端，術(shù)者握持前臂遠(yuǎn)端行持續(xù)牽引（5-10分鐘），糾正重疊移位；隨后根據(jù)側(cè)方移位方向，向?qū)?cè)推擠骨折遠(yuǎn)端（如尺側(cè)移位則向橈側(cè)推），糾正內(nèi)外成角；最后針對(duì)前后移位，伸直型骨折需將遠(yuǎn)端向前上方推擠，同時(shí)近端向后下方按壓，配合屈肘（90°-120°）維持復(fù)位；屈曲型骨折則需將遠(yuǎn)端向后下方推擠，伸肘（10°-20°）維持復(fù)位。-復(fù)位成功標(biāo)準(zhǔn)：肘后畸形消失，橈動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)或較復(fù)位前改善，X線(xiàn)顯示骨折端對(duì)位≥3/4，成角＜10°，提攜角與健側(cè)差異＜5°。2.外固定復(fù)位后采用長(zhǎng)臂石膏或支具固定。伸直型骨折固定于屈肘90°-120°（需確保橈動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，若屈肘角度過(guò)大導(dǎo)致血運(yùn)障礙，可調(diào)整為80°并密切觀察）；屈曲型骨折固定于伸肘10°-20°，前臂中立位。固定后需在石膏背側(cè)開(kāi)窗，以便腫脹加重時(shí)松解。3.保守治療注意事項(xiàng)-復(fù)位后24-48小時(shí)內(nèi)每2小時(shí)檢查1次肢端血運(yùn)及感覺(jué)（疼痛進(jìn)行性加重、手指麻木、被動(dòng)牽拉痛提示骨筋膜室綜合征）；-腫脹高峰期（傷后3-5天）需抬高患肢（高于心臟水平），口服消腫藥物（如地奧司明）；-2周后復(fù)查X線(xiàn)，若出現(xiàn)移位（成角＞10°或短縮＞2mm）需轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。（二）手術(shù)治療1.手術(shù)指征-GartlandIII型骨折（完全移位）；-手法復(fù)位失?。◤?fù)位后成角＞10°或側(cè)方移位＞50%）；-合并神經(jīng)血管損傷（如橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失、正中神經(jīng)功能障礙）；-開(kāi)放骨折（傷口＞1cm或污染嚴(yán)重）；-陳舊性骨折（傷后＞3周未處理，存在明顯畸形）。2.手術(shù)方式選擇（1）閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定（首選術(shù)式）：適用于大部分移位骨折，尤其兒童患者（骨骺未閉，避免鋼板固定影響生長(zhǎng)）。-操作要點(diǎn)：C臂透視下復(fù)位（與手法復(fù)位步驟一致），確認(rèn)骨折對(duì)位對(duì)線(xiàn)滿(mǎn)意后，于肱骨外上髁上方1-2cm處（避開(kāi)骨骺）以2枚2.0-2.5mm克氏針經(jīng)皮打入，第一枚針指向內(nèi)上髁方向（與肱骨干縱軸成45°-60°），第二枚針稍偏前側(cè)平行打入，形成交叉固定；若為屈曲型骨折，進(jìn)針點(diǎn)可稍偏后側(cè)。針尾留于皮外，術(shù)后無(wú)需石膏外固定。-注意事項(xiàng)：避免克氏針進(jìn)入關(guān)節(jié)腔（透視確認(rèn)針尖位于肱骨小頭骨骺近端）；內(nèi)側(cè)進(jìn)針需謹(jǐn)慎（距內(nèi)上髁2cm以上，避免損傷尺神經(jīng)）；合并尺側(cè)移位時(shí)，可加用內(nèi)側(cè)單針固定（需在神經(jīng)監(jiān)測(cè)下操作）。（2）切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定：適用于開(kāi)放骨折、合并血管神經(jīng)損傷需探查或閉合復(fù)位失敗的復(fù)雜骨折。-手術(shù)入路：外側(cè)入路（Kocher入路）可充分暴露骨折端，避免損傷尺神經(jīng)；內(nèi)側(cè)入路僅用于處理尺側(cè)嚴(yán)重移位或尺神經(jīng)損傷。-內(nèi)固定選擇：兒童以克氏針為主（交叉固定或外側(cè)雙針）；成人可選用微型鋼板（3.5mm鎖定鋼板或重建鋼板），需注意鋼板長(zhǎng)度至少跨越骨折端3-4個(gè)孔，避免應(yīng)力集中。-血管神經(jīng)探查：術(shù)中若發(fā)現(xiàn)肱動(dòng)脈痙攣（血管變細(xì)、無(wú)搏動(dòng)），可局部注射罌粟堿（30mg+生理鹽水10ml）緩解；若為動(dòng)脈斷裂，需行端端吻合（6-0血管縫線(xiàn)）或大隱靜脈移植；神經(jīng)損傷多為牽拉傷，僅需松解壓迫（如骨折端卡壓），無(wú)需一期吻合。3.術(shù)后處理-傷口管理：開(kāi)放骨折或切開(kāi)手術(shù)需用無(wú)菌敷料覆蓋，術(shù)后24-48小時(shí)換藥，觀察有無(wú)滲液、紅腫（提示感染）；-抗生素使用：開(kāi)放骨折或污染傷口需術(shù)前30分鐘靜滴頭孢呋辛（1.5g），術(shù)后持續(xù)48-72小時(shí)；-疼痛控制：兒童可用對(duì)乙酰氨基酚（15mg/kg，q6h）或布洛芬（10mg/kg，q8h）；成人可加用曲馬多（50-100mg，q8h）；-患肢抬高：術(shù)后3天內(nèi)保持肘部高于心臟水平，減輕腫脹；-早期活動(dòng)：術(shù)后24小時(shí)開(kāi)始手指主動(dòng)屈伸訓(xùn)練（每日4-6組，每組10次），預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。五、并發(fā)癥防治（一）早期并發(fā)癥1.骨筋膜室綜合征：多因腫脹壓迫或外固定過(guò)緊導(dǎo)致，表現(xiàn)為“5P征”（疼痛進(jìn)行性加重、蒼白、感覺(jué)異常、麻痹、無(wú)脈）。一旦懷疑，需立即松解外固定，若癥狀無(wú)緩解，需行前臂掌側(cè)及背側(cè)筋膜切開(kāi)減壓術(shù)（切口從肘橫紋至腕橫紋，切開(kāi)深筋膜）。2.血管損傷：肱動(dòng)脈損傷發(fā)生率約5%-10%，多為痙攣（占70%），斷裂少見(jiàn)（占30%）。復(fù)位后若橈動(dòng)脈搏動(dòng)未恢復(fù)，需行動(dòng)脈造影或手術(shù)探查。痙攣者經(jīng)罌粟堿注射多可緩解；斷裂者需吻合或移植，術(shù)后需抗凝（低分子肝素0.4ml，qd）預(yù)防血栓。3.神經(jīng)損傷：正中神經(jīng)損傷最常見(jiàn)（約10%），多為牽拉傷，表現(xiàn)為拇對(duì)掌功能障礙。橈神經(jīng)損傷（約5%）多因骨折端卡壓，表現(xiàn)為伸腕無(wú)力。尺神經(jīng)損傷（約2%）多見(jiàn)于內(nèi)側(cè)入路手術(shù)或內(nèi)側(cè)移位骨折。神經(jīng)損傷多可自行恢復(fù)（80%在3個(gè)月內(nèi)），若3個(gè)月無(wú)改善需行神經(jīng)探查松解。（二）晚期并發(fā)癥1.肘內(nèi)翻：最常見(jiàn)晚期并發(fā)癥（發(fā)生率5%-30%），與復(fù)位時(shí)未糾正尺側(cè)成角或旋轉(zhuǎn)有關(guān)。表現(xiàn)為提攜角減?。ǎ?°）或負(fù)角（內(nèi)翻），外觀“肘內(nèi)翻”畸形。輕度（＜15°）無(wú)需處理；中度（15°-30°）可觀察至骨骼成熟；重度（＞30°）或影響功能者需行肱骨髁上截骨矯形術(shù)（楔形截骨，調(diào)整提攜角至10°-15°，克氏針或鋼板固定）。2.關(guān)節(jié)僵硬：多因固定時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（＞6周）或康復(fù)訓(xùn)練延遲導(dǎo)致。預(yù)防關(guān)鍵為早期手指活動(dòng)（術(shù)后24小時(shí)）、去除外固定后盡早開(kāi)始被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（術(shù)后4周）。治療包括熱敷（每日2次，每次20分鐘）、CPM機(jī)輔助訓(xùn)練（每日2次，每次30分鐘），嚴(yán)重者可行關(guān)節(jié)松解術(shù)（僅適用于保守治療無(wú)效者）。3.缺血性肌攣縮（Volkmann攣縮）：罕見(jiàn)但嚴(yán)重，因肱動(dòng)脈長(zhǎng)時(shí)間缺血導(dǎo)致前臂肌肉壞死、纖維化。表現(xiàn)為爪形手（手指屈曲攣縮）、前臂肌肉萎縮。關(guān)鍵在于早期識(shí)別骨筋膜室綜合征并及時(shí)減壓。六、康復(fù)與隨訪(fǎng)（一）康復(fù)訓(xùn)練-術(shù)后1-2周（制動(dòng)期）：重點(diǎn)為手指及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)（握拳-伸指，腕背伸-掌屈，每日4-6組，每組15次），同時(shí)進(jìn)行肩、肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)（前屈、外展至90°），預(yù)防肩肘關(guān)節(jié)粘連。-術(shù)后2-4周（部分活動(dòng)期）：去除外固定（克氏針固定者無(wú)需外固定），開(kāi)始被動(dòng)肘關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練（使用健側(cè)手輔助，從30°開(kāi)始，每日增加10°-15°，避免暴力），同時(shí)進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練（旋前-旋后，范圍逐漸擴(kuò)大）。-術(shù)后4-6周（主動(dòng)活動(dòng)期）：過(guò)渡至主動(dòng)肘關(guān)節(jié)屈伸（用患肢持100-200g重物訓(xùn)練肌力），配合物理治療（超聲波1MHz，1.0-1.5W/cm2，每日1次，每次10分鐘）促進(jìn)血液循環(huán)。-術(shù)后3個(gè)月（功能強(qiáng)化期）：進(jìn)行抗阻訓(xùn)練（握力器、彈力帶），逐步恢復(fù)日常生活活動(dòng)（如提物、梳頭），6個(gè)月后可參與體育活動(dòng)（避免劇烈碰撞）。（二）隨訪(fǎng)方案-術(shù)后1周：復(fù)查X線(xiàn)（確認(rèn)克氏針位置、骨折對(duì)位），檢查傷口愈合情況（拆線(xiàn)時(shí)間為術(shù)后10-14天）。-術(shù)后2周：評(píng)估肢端血運(yùn)及神經(jīng)功能恢復(fù)（對(duì)比術(shù)前），調(diào)整康復(fù)計(jì)劃。-術(shù)后1個(gè)月：X線(xiàn)評(píng)估骨痂形成（骨折線(xiàn)模糊，有連續(xù)性骨痂通過(guò)），開(kāi)始主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)。-術(shù)后3個(gè)月：X線(xiàn)確認(rèn)骨折愈合（骨痂覆蓋骨折端＞80%），評(píng)估肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度（正常范圍：屈曲135°-150°，伸直0°-10°）及提攜角（與健側(cè)差異＜5°）。-術(shù)后6個(gè)月及1年：評(píng)估遠(yuǎn)期功能（日常生活能力、運(yùn)動(dòng)能力），篩查肘內(nèi)翻等并發(fā)癥（提攜角測(cè)量，必要時(shí)CT三維重建）。七、特殊人群處理1.嬰幼兒（＜5歲）：骨骺未完全骨化，X線(xiàn)可能顯示不清，需結(jié)合超聲或MRI評(píng)估。骨折多為青枝骨折（GartlandI型），可僅用長(zhǎng)臂石膏固定3周（屈肘90°），避免過(guò)度復(fù)位導(dǎo)致骨骺損傷。2.青少年（12-18歲）：骨骺接近閉合，骨折多為完全移位（GartlandIII型），手術(shù)首選閉合復(fù)位克氏針固定（避免鋼板影響骨骺生長(zhǎng)）。若骨骺已閉合（＞16歲），可考慮鋼板內(nèi)固定（增加穩(wěn)定性）。3.