股骨骨折診療指南股骨骨折是臨床常見的嚴(yán)重創(chuàng)傷，多由高能量損傷（如交通事故、高處墜落）或低能量損傷（如老年人跌倒）引起。由于股骨是人體最長、最粗的管狀骨，承擔(dān)主要負(fù)重功能，其骨折后的治療效果直接影響患者行走能力及生活質(zhì)量。合理的診療需結(jié)合骨折類型、患者年齡、全身狀況等多因素綜合評估，遵循規(guī)范化流程以降低并發(fā)癥風(fēng)險，促進功能恢復(fù)。以下從創(chuàng)傷評估、分型診斷、治療策略及圍術(shù)期管理等方面進行系統(tǒng)闡述。一、創(chuàng)傷評估與急診處理股骨骨折患者多因急性外傷就診，首診評估需遵循“生命優(yōu)先、結(jié)構(gòu)次之”原則。首先通過ABC（Airway氣道、Breathing呼吸、Circulation循環(huán)）評估快速識別危及生命的合并傷，如顱腦損傷、胸腹腔內(nèi)臟器出血、多發(fā)骨折等。若患者存在意識障礙、呼吸困難、血壓下降等情況，需優(yōu)先處理休克、維持氣道通暢，必要時多學(xué)科協(xié)作搶救。病史采集重點包括：受傷機制（高能量/低能量）、受傷時間、傷后處理（是否制動、止血）、既往病史（骨質(zhì)疏松、心腦血管疾病、凝血功能障礙）及藥物使用情況（如抗凝藥、激素）。老年人跌倒所致骨折需警惕潛在骨質(zhì)疏松，高能量損傷患者需排查是否合并開放傷口、神經(jīng)血管損傷。體格檢查需全面且有針對性：觀察患肢有無短縮、成角或旋轉(zhuǎn)畸形，局部腫脹、瘀斑范圍，是否存在開放性傷口及活動性出血；觸診骨折端有無異?；顒印⒐遣粮?，注意避免過度搬動加重?fù)p傷；評估肢體遠(yuǎn)端血運（足背動脈、脛后動脈搏動，皮膚溫度、顏色）及神經(jīng)功能（下肢感覺、肌力，尤其脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)支配區(qū)域）。合并股骨干骨折時，因周圍肌肉豐富，出血量可達(dá)500-1500ml，需警惕失血性休克。急診處理核心為“制動、鎮(zhèn)痛、防并發(fā)癥”：1.臨時固定：閉合骨折采用下肢牽引或支具（如托馬斯架、股骨髁上骨牽引），開放骨折需無菌敷料覆蓋傷口后再固定，避免二次污染；2.鎮(zhèn)痛：首選非甾體類抗炎藥（如酮咯酸）或阿片類藥物（如芬太尼），注意老年患者呼吸抑制風(fēng)險；3.補液與抗凝：失血性休克者快速補液（晶體液為主），無禁忌時傷后12小時內(nèi)啟動低分子肝素抗凝（如依諾肝素4000IUqd）預(yù)防深靜脈血栓（DVT）；4.開放傷口處理：GustiloI型（傷口＜1cm）可急診清創(chuàng)縫合，II型（1-10cm，無廣泛軟組織損傷）或III型（＞10cm，伴血管神經(jīng)損傷或污染嚴(yán)重）需在傷后6-8小時內(nèi)徹底清創(chuàng)，必要時延遲閉合。二、影像學(xué)與分型診斷基礎(chǔ)影像學(xué)：患肢正側(cè)位X線（包括髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)）是首選，需明確骨折部位（股骨頸、轉(zhuǎn)子間、股骨干、遠(yuǎn)端）、移位方向（成角、短縮、旋轉(zhuǎn)）、粉碎程度及是否累及關(guān)節(jié)面。股骨頸骨折需注意是否合并髖關(guān)節(jié)脫位，股骨干骨折需觀察有無蝶形骨塊，股骨遠(yuǎn)端骨折需評估髁間分離情況。進階檢查：-CT三維重建：適用于X線顯示不清的復(fù)雜骨折（如股骨頸基底部骨折、轉(zhuǎn)子間粉碎骨折、股骨遠(yuǎn)端T型/Y型骨折），可精準(zhǔn)評估骨折線走向、骨塊位置及關(guān)節(jié)面受累程度；-MRI：懷疑隱匿性骨折（如骨挫傷）、合并軟組織損傷（如股四頭肌斷裂）或早期股骨頭缺血性壞死時選用；-血管超聲或CTA：下肢遠(yuǎn)端血運異常時，排查股動脈、腘動脈損傷（如骨折端刺傷、血管痙攣）。分型系統(tǒng)是指導(dǎo)治療的關(guān)鍵依據(jù)：1.股骨頸骨折：采用Garden分型，反映骨折移位程度：-I型：不完全骨折（外展嵌插）；-II型：完全骨折無移位；-III型：完全骨折部分移位（股骨頭外展、股骨頸輕度上移）；-IV型：完全骨折完全移位（股骨頭與股骨頸完全分離，股骨轉(zhuǎn)子上移）。其中I、II型為穩(wěn)定型，III、IV型為不穩(wěn)定型，移位程度越重，股骨頭缺血壞死風(fēng)險越高（IV型壞死率可達(dá)40%-50%）。2.股骨轉(zhuǎn)子間骨折：Evans分型結(jié)合骨折線方向及穩(wěn)定性：-I型：兩部分骨折（無移位或移位＜2mm）；-II型：兩部分骨折伴移位；-III型：三部分骨折（大轉(zhuǎn)子或小轉(zhuǎn)子游離）；-IV型：四部分骨折（大小轉(zhuǎn)子均游離）；-V型：反轉(zhuǎn)子間骨折（骨折線從大轉(zhuǎn)子下斜向內(nèi)上至小轉(zhuǎn)子下）。反轉(zhuǎn)子間骨折（V型）及伴小轉(zhuǎn)子游離的III、IV型屬于不穩(wěn)定型，易發(fā)生髖內(nèi)翻畸形。3.股骨干骨折：AO/OTA分型（2股骨干，32-A/B/C）：-A型：簡單骨折（A1螺旋，A2斜形＞30°，A3橫形＜30°）；-B型：楔形骨折（B1螺旋楔形，B2彎曲楔形，B3粉碎楔形）；-C型：復(fù)雜粉碎骨折（C1節(jié)段性，C2多碎片，C3不規(guī)則）。粉碎程度越高，手術(shù)難度及不愈合風(fēng)險越大。4.股骨遠(yuǎn)端骨折：AO分型（33-A/B/C）：-A型：關(guān)節(jié)外骨折（A1股骨髁上簡單，A2髁上粉碎，A3髁上多段）；-B型：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（B1外髁矢狀，B2內(nèi)髁矢狀，B3髁間冠狀）；-C型：完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（C1簡單T/Y型，C2粉碎T/Y型，C3嚴(yán)重粉碎）。C型骨折因累及股骨髁關(guān)節(jié)面，需解剖復(fù)位以避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。三、治療策略選擇股骨骨折治療目標(biāo)為：解剖復(fù)位（尤其關(guān)節(jié)內(nèi)骨折）、穩(wěn)定固定、早期功能鍛煉、預(yù)防并發(fā)癥。治療方式需結(jié)合骨折類型、患者年齡、骨質(zhì)量及全身狀況綜合決策。（一）非手術(shù)治療僅適用于少數(shù)特定情況：-股骨頸骨折：GardenI型（嵌插穩(wěn)定）且患者無法耐受手術(shù)（如終末期心肺疾病），采用下肢牽引（重量3-5kg）或防旋鞋固定6-8周，期間嚴(yán)格避免負(fù)重；-股骨干骨折：3歲以下兒童（采用Bryant牽引）或嚴(yán)重多發(fā)傷需延遲手術(shù)者（臨時外固定架固定）；-股骨遠(yuǎn)端骨折：無移位的關(guān)節(jié)外骨折（A1型），可長腿石膏托固定6周，但需密切隨訪防止移位。非手術(shù)治療的主要風(fēng)險包括骨折移位、畸形愈合（如髖內(nèi)翻、膝內(nèi)/外翻）、長期臥床相關(guān)并發(fā)癥（肺炎、壓瘡、DVT），故需嚴(yán)格評估適應(yīng)癥，優(yōu)先考慮手術(shù)。（二）手術(shù)治療1.股骨頸骨折手術(shù)時機：傷后6-24小時內(nèi)（延遲手術(shù)增加股骨頭壞死風(fēng)險）。-內(nèi)固定術(shù)：適用于GardenI、II型及年輕患者（＜65歲）的III型骨折。常用術(shù)式為空心加壓螺釘（3枚呈倒三角固定），需注意：-進針點位于大轉(zhuǎn)子下2-3cm，與股骨干縱軸成15°-20°角（前傾角）；-螺釘尖端距股骨頭軟骨下骨5-10mm，避免穿出；-術(shù)后3個月內(nèi)部分負(fù)重（10-20kg），3個月后根據(jù)X線愈合情況逐步完全負(fù)重。-關(guān)節(jié)置換術(shù)：適用于GardenIII、IV型且年齡＞65歲（尤其合并骨質(zhì)疏松）、陳舊性骨折不愈合或股骨頭壞死患者。-半髖關(guān)節(jié)置換（股骨頭置換）：手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小，適合預(yù)期壽命＜10年、活動需求低的患者；-全髖關(guān)節(jié)置換：可更好恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，適合預(yù)期壽命較長（＞10年）、活動需求高的患者。術(shù)后24小時即可坐起，48小時內(nèi)助行器輔助下地部分負(fù)重，避免髖關(guān)節(jié)過度內(nèi)收、內(nèi)旋（防脫位）。2.股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)核心為“穩(wěn)定固定、早期負(fù)重”，首選髓內(nèi)固定系統(tǒng)（抗旋轉(zhuǎn)能力強，適合不穩(wěn)定型骨折）。-股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）：適用于EvansII-V型骨折。主釘經(jīng)大轉(zhuǎn)子頂點置入，螺旋刀片固定股骨頭（抗旋轉(zhuǎn)、防切割），手術(shù)切口?。?-5cm），出血少（＜100ml），術(shù)后1-2天可部分負(fù)重。-動力髖螺釘（DHS）：適用于穩(wěn)定型（EvansI型）或小轉(zhuǎn)子完整的II型骨折。鋼板置于股骨外側(cè)，拉力螺釘與套筒結(jié)合提供動力加壓，需注意避免螺釘穿出股骨頭（尖頂距＜25mm）。-外固定架：僅用于開放性骨折或嚴(yán)重軟組織損傷的臨時固定，待創(chuàng)面愈合后轉(zhuǎn)為內(nèi)固定。3.股骨干骨折髓內(nèi)釘固定是金標(biāo)準(zhǔn)（符合生物力學(xué)，應(yīng)力遮擋?。?，適用于大多數(shù)閉合骨折及GustiloI-II型開放骨折。-順行髓內(nèi)釘：進針點位于梨狀窩（避免損傷股骨頭血運），適用于股骨干中上段骨折（距轉(zhuǎn)子下5cm以上）。需注意：-擴髓（直徑比髓腔寬1-2mm）可增加固定穩(wěn)定性，但嚴(yán)重污染或脂肪栓塞高?；颊撸ㄈ缍喟l(fā)傷）建議不擴髓；-遠(yuǎn)端鎖釘采用靜態(tài)鎖定（控制旋轉(zhuǎn)、短縮），骨折愈合后可改為動態(tài)鎖定（促進骨痂生長）。-逆行髓內(nèi)釘：進針點位于股骨髁間窩，適用于股骨干下段骨折（距膝關(guān)節(jié)5cm以內(nèi)），需注意保護髕股關(guān)節(jié)（避免擴髓時損傷軟骨）。-鋼板固定：適用于髓內(nèi)釘禁忌（如髓腔嚴(yán)重狹窄、感染性骨折）或多段骨折（結(jié)合髓內(nèi)釘+鋼板）。選擇鎖定加壓鋼板（LCP），放置于股骨外側(cè)（張力側(cè)），需保留骨膜血運（橋接固定）。4.股骨遠(yuǎn)端骨折治療關(guān)鍵是恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整（臺階＜2mm）及下肢力線（股骨機械軸與脛骨機械軸夾角＜3°）。-鎖定鋼板（LISS）：適用于A、B型及C1型骨折。鋼板置于股骨遠(yuǎn)端前外側(cè)或后外側(cè)，通過經(jīng)皮插入技術(shù)減少軟組織損傷，螺釘與鋼板鎖定形成穩(wěn)定框架，允許早期活動（術(shù)后3天開始CPM機輔助膝關(guān)節(jié)屈伸）。-股骨髁上髓內(nèi)釘：適用于A1、A2型關(guān)節(jié)外骨折（骨折線距關(guān)節(jié)面＞3cm），固定方式類似股骨干髓內(nèi)釘，但遠(yuǎn)端鎖釘需避開髁間窩。-全膝關(guān)節(jié)置換（TKA）：僅用于嚴(yán)重粉碎的C3型骨折合并膝關(guān)節(jié)退行性變，或骨折不愈合伴嚴(yán)重疼痛的老年患者，需嚴(yán)格評估假體穩(wěn)定性及骨缺損填充（自體骨或骨水泥）。四、圍術(shù)期管理與康復(fù)術(shù)前準(zhǔn)備：-合并癥控制：高血壓患者血壓控制在＜160/100mmHg，糖尿病患者空腹血糖＜8mmol/L，心衰患者糾正心功能（射血分?jǐn)?shù)＞40%）；-抗凝調(diào)整：服用華法林者術(shù)前5天停用，換用低分子肝素橋接；服用新型口服抗凝藥（如利伐沙班）者術(shù)前2-3天停用；-抗生素預(yù)防：術(shù)前30分鐘靜脈輸注頭孢唑林（3g），手術(shù)時間＞3小時追加1次，總預(yù)防時間不超過24小時（污染傷口延長至48小時）。術(shù)后監(jiān)測：-生命體征：每小時監(jiān)測血壓、心率（警惕失血性休克），術(shù)后24小時內(nèi)引流量＞400ml需警惕活動性出血；-切口管理：觀察滲血、紅腫情況，術(shù)后48-72小時拔除引流管，14天拆線（糖尿病患者延長至21天）；-影像學(xué)復(fù)查：術(shù)后24小時拍X線確認(rèn)內(nèi)固定位置（如PFNA螺旋刀片尖頂距＜25mm，髓內(nèi)釘鎖釘在位），3個月、6個月、1年定期復(fù)查評估愈合情況。康復(fù)訓(xùn)練需個體化，遵循“循序漸進、主動為主”原則：-術(shù)后1-2周：以肌肉收縮和關(guān)節(jié)活動度為主。股四頭肌等長收縮（每天3組，每組100次），踝關(guān)節(jié)背伸跖屈（防止DVT），膝關(guān)節(jié)被動屈伸（CPM機從0°-30°開始，每天增加10°，2周內(nèi)達(dá)90°）；-術(shù)后3-6周：逐步增加主動活動。使用助行器部分負(fù)重（股骨頸/轉(zhuǎn)子間骨折20-30kg，股骨干/遠(yuǎn)端骨折30-50kg），加強髖關(guān)節(jié)外展、后伸訓(xùn)練（避免內(nèi)收內(nèi)旋），膝關(guān)節(jié)主動屈伸達(dá)120°；-術(shù)后3個月：X線顯示骨痂形成后完全負(fù)重，進行平衡訓(xùn)練（單腿站立）、步態(tài)矯正（避免跛行），股四頭肌力量訓(xùn)練（靜蹲、直腿抬高）；-術(shù)后6個月：恢復(fù)日?；顒樱ㄉ舷聵翘荨⒍叹嚯x行走），避免劇烈運動（跑跳、爬山），1年后根據(jù)骨愈合情況可逐步恢復(fù)運動。五、并發(fā)癥識別與處理早期并發(fā)癥（術(shù)后2周內(nèi)）：-出血：引流量＞500ml/24h或血紅蛋白＜80g/L時，需輸注紅細(xì)胞，必要時DSA血管栓塞；-感染：切口紅腫熱痛、體溫＞38.5℃、C反應(yīng)蛋白＞100mg/L，需細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，淺表感染清創(chuàng)引流，深部感染需取出內(nèi)固定（感染控制后二期置換）；-DVT/PE：下肢腫脹、Homan征陽性，超聲確認(rèn)后抗凝（低分子肝素過渡到華法林，INR維持2-3），肺栓塞需溶栓（尿激酶）或抗凝（新型口服抗凝藥）。晚期并發(fā)癥（術(shù)后3個月后）：-股骨頭壞死（股骨頸骨折）：MRI顯示股骨頭信號異常（T1低信號、T2雙線征），早期（ARCOI-II期）可行髓芯減壓+植骨，晚期（III-IV期）需關(guān)節(jié)置換；-骨折不愈合：X線連續(xù)3個月無骨痂生長、骨折端硬化，需翻修手術(shù)（更換內(nèi)固定+自體骨移植）；-內(nèi)