老年髖部骨折診療與管理指南老年髖部骨折是老年人常見的嚴重創(chuàng)傷，多由低能量跌倒引發(fā)，常合并骨質(zhì)疏松及心腦血管、代謝等基礎疾病。其特點為發(fā)病率高（全球每年約160萬例）、致殘率及1年內(nèi)死亡率高（約20%-30%），且術(shù)后功能恢復受多因素影響。規(guī)范診療與全程管理是降低死亡率、改善預后的核心，需涵蓋院前急救、急診評估、圍手術(shù)期處理、術(shù)后康復及長期隨訪等全流程。一、院前急救與轉(zhuǎn)運老年髖部骨折患者多因跌倒致傷，現(xiàn)場急救需重點關(guān)注兩點：一是避免二次損傷，二是穩(wěn)定生命體征?，F(xiàn)場人員應保持患者仰臥位，用硬板或擔架平穩(wěn)搬運，禁止屈曲、旋轉(zhuǎn)患髖，可臨時用衣物或夾板固定患肢，減少疼痛及骨折端移位風險。同時需快速評估意識狀態(tài)、呼吸、心率、血壓等生命體征，若患者合并意識障礙、呼吸困難或大量出血（如開放性骨折），需優(yōu)先處理危及生命的情況，如保持氣道通暢、止血包扎。轉(zhuǎn)運途中需持續(xù)監(jiān)測生命體征，記錄受傷時間、體位及患者主訴（如胸痛、頭暈），為后續(xù)急診處理提供依據(jù)。二、急診評估與診斷（一）病史采集與體格檢查接診后需詳細采集病史：①跌倒情況：時間、地點、是否有誘因（如頭暈、心悸、地面濕滑）；②基礎疾病：高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、帕金森病等；③用藥史：抗凝藥（如華法林、新型口服抗凝藥）、抗血小板藥（如阿司匹林）、糖皮質(zhì)激素、降鈣藥等；④骨質(zhì)疏松史及既往骨折史。體格檢查需兼顧局部與全身：局部重點觀察患肢是否短縮、外旋畸形（股骨頸骨折典型外旋45°-60°，轉(zhuǎn)子間骨折可達90°），髖部腫脹、壓痛（腹股溝中點或大粗隆處），軸向叩擊痛（叩擊足跟時髖部疼痛加重）；全身檢查需關(guān)注意識、皮膚溫度（評估循環(huán)）、呼吸頻率（排除肺栓塞或COPD急性加重）、心率及節(jié)律（房顫患者需警惕血栓）、腹部體征（排除腹腔臟器損傷）。（二）實驗室與影像學檢查1.實驗室檢查：需急診完成血常規(guī)（評估貧血及感染）、凝血功能（INR、D-二聚體，指導抗凝管理）、肝腎功能（評估藥物代謝能力）、電解質(zhì)（尤其血鉀，避免心律失常）、血糖（控制圍手術(shù)期血糖）、心肌酶譜及肌鈣蛋白（排除心肌梗死）、血氣分析（評估氧合及酸堿平衡）。若患者長期服用抗凝藥（如利伐沙班），需檢測抗Xa因子活性；服用華法林者需監(jiān)測INR。2.影像學檢查：①X線：骨盆正位+患髖側(cè)位為首選，可明確骨折類型（股骨頸骨折或轉(zhuǎn)子間骨折）、移位程度及是否合并髖臼骨折。需注意約10%的股骨頸骨折在X線中表現(xiàn)為“隱匿性骨折”（無明顯移位），此時需結(jié)合CT或MRI。②CT：三維重建可清晰顯示骨折線、骨碎片位置及關(guān)節(jié)面情況，尤其適用于X線顯示不清或懷疑髖臼損傷者。③MRI：對隱匿性骨折（如骨挫傷、不完全骨折）敏感度最高，若患者無法耐受CT（如嚴重腎功能不全）或X線陰性但臨床高度懷疑骨折，應首選MRI。三、手術(shù)時機與風險評估（一）手術(shù)指征與禁忌老年髖部骨折原則上需手術(shù)治療（僅預期壽命＜3個月或合并不可逆多器官衰竭者可考慮保守治療）。保守治療因需長期臥床，肺炎、壓瘡、深靜脈血栓（DVT）等并發(fā)癥發(fā)生率高達50%以上，1年死亡率可達50%，故僅作為最后選擇。（二）手術(shù)時機選擇早期手術(shù)（傷后48小時內(nèi)）可顯著降低死亡率（證據(jù)等級A級）。研究顯示，延遲手術(shù)（＞48小時）每增加1天，1年死亡率上升1%-2%。但需在患者全身情況允許下進行：若合并急性心肌梗死（2周內(nèi)）、腦梗死（2周內(nèi)）、嚴重肺部感染（氧合指數(shù)＜300）或未控制的心力衰竭（NYHAⅢ-Ⅳ級），需先穩(wěn)定病情，待風險評估（如心功能分級、肺功能檢查）后再決定手術(shù)時間。（三）多學科術(shù)前評估（MDT）由骨科、麻醉科、心內(nèi)科、呼吸科、內(nèi)分泌科組成團隊，重點評估：①心血管風險：通過心電圖、心臟超聲、BNP判斷是否存在心肌缺血、心功能不全；②呼吸功能：肺功能檢查（FEV1/FVC＜70%提示COPD）、動脈血氣（PaO2＜60mmHg需警惕呼吸衰竭）；③代謝控制：空腹血糖＜8mmol/L，HbA1c＜8%；④抗凝管理：服用華法林者需停用至INR＜1.5（或予維生素K拮抗），新型口服抗凝藥（如達比加群）需根據(jù)腎功能調(diào)整停藥時間（肌酐清除率＞50ml/min者停藥24小時，30-50ml/min者停藥48小時）；⑤營養(yǎng)狀態(tài)：血清白蛋白＜30g/L提示營養(yǎng)不良，需術(shù)前輸注白蛋白或腸內(nèi)營養(yǎng)支持。四、手術(shù)方式選擇（一）股骨頸骨折1.內(nèi)固定術(shù)：適用于GardenⅠ-Ⅱ型（無移位或輕度移位）、預期壽命＜10年且活動需求低的患者。常用術(shù)式為空心釘內(nèi)固定（3枚空心螺釘呈倒三角分布），需注意進釘位置（避免穿透股骨頭）及加壓固定（術(shù)后復查X線確認螺釘深度）。2.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：適用于GardenⅢ-Ⅳ型（明顯移位）、合并嚴重骨質(zhì)疏松（骨密度T值＜-2.5）、預期壽命＞5年或活動需求較高者。假體選擇：①半髖關(guān)節(jié)置換（股骨頭置換）：手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小，適用于合并癥多、預期壽命＜10年的患者；②全髖關(guān)節(jié)置換：可更好恢復髖關(guān)節(jié)功能，減少髖臼磨損，適用于活動需求高、髖臼軟骨完整的患者（若髖臼已有退變需同時置換）。（二）股骨轉(zhuǎn)子間骨折1.髓內(nèi)固定系統(tǒng)：為首選術(shù)式，包括股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）、Gamma釘?shù)?。PFNA因抗旋轉(zhuǎn)能力強、對股骨距破壞小，更適用于不穩(wěn)定型骨折（如AO/OTA31-A2、A3型）。手術(shù)需注意主釘深度（股骨頭頂點下1cm）、螺旋刀片位置（股骨頭中上部，深度距軟骨下骨5-10mm）。2.髓外固定系統(tǒng)：如動力髖螺釘（DHS），適用于穩(wěn)定型骨折（AO/OTA31-A1型）或髓內(nèi)釘禁忌（如嚴重髓腔狹窄）。但DHS對股骨距支撐不足，不穩(wěn)定型骨折術(shù)后內(nèi)固定失敗率較高（約15%），需嚴格掌握指征。五、術(shù)后管理與并發(fā)癥預防（一）術(shù)后監(jiān)護術(shù)后24小時內(nèi)需入住監(jiān)護病房（或骨科監(jiān)護床），監(jiān)測生命體征（每小時1次）、患肢血運（皮膚溫度、足背動脈搏動）及引流情況（引流液＞400ml/24小時需警惕出血）。合并心腦血管疾病者需持續(xù)心電監(jiān)護，記錄尿量（＜0.5ml/kg/h提示腎灌注不足）。（二）疼痛管理多模式鎮(zhèn)痛可減少阿片類藥物不良反應（如呼吸抑制、便秘）：①非甾體抗炎藥（NSAIDs）：塞來昔布200mgbid（腎功能正常者）；②阿片類藥物：羥考酮5-10mgq6h（按需）；③區(qū)域神經(jīng)阻滯：股神經(jīng)阻滯或腰叢神經(jīng)阻滯（可延長鎮(zhèn)痛時間至48小時）；④局部浸潤：術(shù)區(qū)注射羅哌卡因+腎上腺素（減少滲血）。目標是靜息痛VAS評分＜3分，活動痛＜5分。（三）血栓預防DVT發(fā)生率高達40%-60%，肺栓塞（PE）死亡率約2%-8%。預防方案：①藥物：低分子肝素（4000IUqd，術(shù)后12小時開始），腎功能不全者調(diào)整劑量（肌酐清除率＜30ml/min改用磺達肝癸鈉）；②機械：間歇充氣加壓裝置（IPC）術(shù)后立即使用，每日≥18小時；③綜合評估：Caprini評分≥5分者需延長預防至術(shù)后35天（如利伐沙班10mgqd）。（四）營養(yǎng)支持老年患者常合并營養(yǎng)不良（血清前白蛋白＜150mg/L提示嚴重風險），需術(shù)后24小時內(nèi)啟動營養(yǎng)干預：①經(jīng)口飲食：高蛋白（1.2-1.5g/kg/d）、高鈣（1200-1500mg/d）、維生素D（800-1000IU/d）飲食（如牛奶、雞蛋、魚肉）；②腸內(nèi)營養(yǎng)：食欲差者予口服營養(yǎng)補充劑（ONS，如瑞代）；③腸外營養(yǎng)：無法經(jīng)口進食超過3天者，予氨基酸+脂肪乳+葡萄糖（熱卡25-30kcal/kg/d）。（五）合并癥管理1.心血管：房顫患者控制心室率（美托洛爾25mgbid），華法林術(shù)后48小時重啟（INR目標2-3）；高血壓患者維持收縮壓130-150mmHg（避免低血壓導致腦灌注不足）。2.糖尿?。阂葝u素泵控制血糖（空腹6-8mmol/L，餐后＜10mmol/L），避免低血糖（＜3.9mmol/L）。3.呼吸系統(tǒng)：鼓勵咳嗽排痰（氨溴索30mgtid），COPD患者予低流量吸氧（1-2L/min），肺不張者行呼吸訓練（腹式呼吸、吹氣球）。六、康復治療與功能鍛煉（一）早期階段（術(shù)后1-2周）目標：減輕腫脹、預防肌肉萎縮、促進血液循環(huán)。①床上活動：踝泵運動（背伸-跖屈，50次/組，3組/日）、股四頭肌等長收縮（收縮3秒，放松3秒，50次/組）；②關(guān)節(jié)活動：被動髖關(guān)節(jié)屈伸（≤90°），由康復治療師輔助完成；③坐起訓練：術(shù)后24小時可搖高床頭至30°，逐步增加至60°（半髖關(guān)節(jié)置換患者避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋）。（二）中期階段（術(shù)后2-6周）目標：恢復關(guān)節(jié)活動度，逐步負重。①主動關(guān)節(jié)活動：主動屈伸髖關(guān)節(jié)（可使用滑輪裝置輔助），范圍增加至100°；②站立訓練：術(shù)后1周可在助行器輔助下床邊站立（患肢部分負重，重量＜1/3體重）；③平衡訓練：雙足并攏站立（30秒/次，5次/日），逐漸過渡到單腿站立（10秒/次）。（三）后期階段（術(shù)后6周后）目標：恢復日?；顒幽芰Α＂偻耆撝兀篨線確認骨痂形成（骨折線模糊）后，患肢逐步完全負重；②步態(tài)訓練：糾正異常步態(tài)（如跛行），使用手杖輔助（健側(cè)手持杖）；③功能強化：爬樓梯訓練（先邁健肢，后邁患肢）、坐起-站立轉(zhuǎn)換（速度不宜過快）；④抗阻訓練：使用彈力帶進行髖關(guān)節(jié)外展、后伸訓練（15次/組，3組/日）。七、長期隨訪與二級預防（一）隨訪計劃術(shù)后1、3、6、12個月定期復查：①臨床評估：髖關(guān)節(jié)功能（Harris評分，滿分100分，＞90分為優(yōu)）、疼痛VAS評分、日常生活能力（ADL量表）；②影像學：X線觀察骨折愈合（骨痂連續(xù)通過骨折線）、內(nèi)固定位置（有無松動、斷裂）、假體周圍骨溶解（全髖置換者）；③實驗室：骨代謝指標（PINP、β-CTX）、25-羥維生素D（目標＞30ng/ml）、血鈣磷。（二）骨質(zhì)疏松治療所有老年髖部骨折患者均需長期抗骨質(zhì)疏松治療（證據(jù)等級A級）：①基礎治療：鈣劑（元素鈣1000-1200mg/d）+維生素D（800-1000IU/d）；②抗骨吸收藥物：雙膦酸鹽（阿侖膦酸鈉70mgqw，口服；唑來膦酸5mgivqy，腎功能正常者）、地舒單抗（60mgq6m，皮下注射）；③促骨形成藥物：特立帕肽（20μgqd，皮下注射，療程≤2年）。需每6-12個月監(jiān)測骨密度（DXA），評估治療效果。（三）跌倒預防跌倒復發(fā)率高達30%，需多維度干預：①環(huán)境改造：移除家中障礙物（如地毯）、安裝扶手（衛(wèi)生間、樓梯）、保持地面干燥；②視力矯正：每6個月檢查視力，佩戴合適眼鏡；③平衡訓練：太極拳、瑜伽（每周3次，每次3