常見內(nèi)分泌代謝疾病分級診療指南內(nèi)分泌代謝疾病是一類涉及激素分泌異常或代謝過程紊亂的疾病，涵蓋糖尿病、甲狀腺疾?。谞钕俟δ芸哼M癥、甲狀腺功能減退癥）、骨質(zhì)疏松癥、高尿酸血癥與痛風、肥胖癥等常見類型。此類疾病具有病程長、并發(fā)癥多、需長期管理的特點，建立科學(xué)合理的分級診療體系，明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（以下簡稱“基層”）與二級及以上醫(yī)院（以下簡稱“上級醫(yī)院”）的職責分工，可有效提升診療效率，改善患者預(yù)后。一、分級診療的核心原則與目標分級診療以“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”為核心原則，目標是通過優(yōu)化醫(yī)療資源配置，實現(xiàn)輕癥在基層、重癥到醫(yī)院、康復(fù)回基層的全周期管理?；鶎映袚膊『Y查、健康宣教、穩(wěn)定期管理及部分輕癥治療；上級醫(yī)院負責疑難重癥診斷、復(fù)雜并發(fā)癥處理及危象救治，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回基層繼續(xù)隨訪。二、常見內(nèi)分泌代謝疾病分級診療具體實施（一）糖尿病糖尿病是分級診療的重點病種，占內(nèi)分泌代謝疾病就診量的60%以上?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)職責：1.篩查與建檔：對35歲以上人群每年開展空腹血糖檢測，對超重/肥胖（BMI≥24kg/m2）、有糖尿病家族史、高血壓/高血脂患者等高危人群，每半年檢測空腹血糖及糖化血紅蛋白（HbA1c）；建立糖尿病患者健康檔案，記錄血糖、用藥、并發(fā)癥等信息。2.基礎(chǔ)治療與隨訪：對新診斷的2型糖尿病患者（無明顯癥狀、空腹血糖＜11.1mmol/L、HbA1c＜8.5%），制定個性化飲食（每日碳水化合物占總熱量50%-60%，蛋白質(zhì)15%-20%）及運動方案（每周150分鐘中等強度有氧運動）；初始予單種口服降糖藥（如二甲雙胍，若無禁忌），每2周隨訪血糖，調(diào)整劑量至空腹血糖4.4-7.0mmol/L、餐后2小時＜10.0mmol/L、HbA1c＜7.0%（老年或合并嚴重疾病者可放寬至＜8.0%）。3.并發(fā)癥初篩：每年檢查尿常規(guī)（尿微量白蛋白/肌酐比值）、眼底（直接檢眼鏡篩查）、足部（皮膚溫度、感覺、足背動脈搏動），早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎?。蛭⒘堪椎鞍住?0mg/g）、視網(wǎng)膜病變（視網(wǎng)膜出血或滲出）及周圍神經(jīng)病變（10g尼龍絲感覺減退）。上級醫(yī)院職責：1.疑難診斷與分型：對空腹血糖≥11.1mmol/L、HbA1c≥9.0%，或存在“三多一少”癥狀伴隨機血糖≥11.1mmol/L的患者，完善口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）、胰島素/C肽釋放試驗、胰島自身抗體（如GAD抗體）檢測，鑒別1型、2型及特殊類型糖尿病（如MODY）。2.急性并發(fā)癥救治：接診糖尿病酮癥酸中毒（血酮≥3mmol/L、pH＜7.3）、高滲高血糖綜合征（有效血漿滲透壓≥320mOsm/L）患者，予小劑量胰島素靜脈輸注（0.1U/kg/h）、補液（第1小時輸注生理鹽水1000ml）及糾正電解質(zhì)紊亂（血鉀＜5.2mmol/L時補鉀）；對乳酸酸中毒（血乳酸＞5mmol/L）患者，停用雙胍類藥物，予碳酸氫鈉糾酸。3.慢性并發(fā)癥管理：對糖尿病腎?。ㄑ◆?33μmol/L）患者，行腎穿刺活檢明確病理類型，調(diào)整降糖藥（避免使用經(jīng)腎排泄的磺脲類藥物，改用達格列凈或利拉魯肽）；對增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（新生血管形成）患者，聯(lián)合眼科行激光光凝治療；對糖尿病足潰瘍（Wagner分級≥3級）患者，聯(lián)合外科清創(chuàng)、負壓吸引或血管介入改善血運。轉(zhuǎn)診標準：-向上轉(zhuǎn)診：①初診空腹血糖≥13.9mmol/L或隨機血糖≥16.7mmol/L；②HbA1c≥9.5%或反復(fù)低血糖（血糖＜3.9mmol/L）；③出現(xiàn)酮癥酸中毒、高滲昏迷等急性并發(fā)癥；④尿微量白蛋白＞300mg/g或血肌酐＞265μmol/L（腎病4期以上）；⑤視網(wǎng)膜病變增殖期或足部潰瘍感染未控制。-向下轉(zhuǎn)診：①急性并發(fā)癥糾正后，血糖穩(wěn)定（空腹5-8mmol/L、餐后2小時7-10mmol/L）；②慢性并發(fā)癥經(jīng)治療后進入維持期（如視網(wǎng)膜病變激光治療后無活動性出血）；③調(diào)整治療方案（如胰島素劑量穩(wěn)定）后需長期隨訪。（二）甲狀腺功能亢進癥（甲亢）與甲狀腺功能減退癥（甲減）甲狀腺疾病發(fā)病率約占內(nèi)分泌代謝疾病的20%，以Graves病（甲亢）和自身免疫性甲狀腺炎（甲減）最常見。基層醫(yī)療機構(gòu)職責：1.篩查與初步評估：對有怕熱、心悸（甲亢）或乏力、水腫（甲減）癥狀的患者，檢測促甲狀腺激素（TSH）；對TSH異常者，進一步檢測游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）及甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）。2.穩(wěn)定期管理：對甲亢患者（TSH＜0.1mIU/L、FT4＞24pmol/L），若選擇抗甲狀腺藥物（ATD）治療（如甲巰咪唑初始劑量10-20mg/d），每4-6周監(jiān)測血常規(guī)（白細胞＞3.0×10?/L）、肝功能（ALT＜80U/L）及甲狀腺功能（目標TSH0.5-2.0mIU/L、FT4正常）；對甲減患者（TSH＞10mIU/L、FT4＜12pmol/L），予左甲狀腺素鈉（L-T4）起始劑量25-50μg/d，每6-8周調(diào)整劑量（每次增加12.5-25μg），目標TSH：普通成人0.5-4.0mIU/L，妊娠早期0.1-2.5mIU/L。上級醫(yī)院職責：1.疑難診斷與治療決策：對TSH正常但FT3/FT4異常（中樞性甲亢/甲減）、甲狀腺腫大伴壓迫癥狀（如呼吸困難）或甲狀腺結(jié)節(jié)（超聲提示TI-RADS≥4類）患者，行甲狀腺核素掃描（鑒別Graves病與甲狀腺炎）、細針穿刺細胞學(xué)檢查（FNAC）明確結(jié)節(jié)性質(zhì)；對ATD治療無效（復(fù)發(fā)≥2次）、藥物過敏（如嚴重皮疹）或甲狀腺Ⅱ度以上腫大的甲亢患者，評估放射性碘（131I）治療或手術(shù)指征（如胸骨后甲狀腺腫）。2.危重癥救治：甲亢危象（體溫＞39℃、心率＞140次/分、惡心嘔吐）患者，予丙硫氧嘧啶（首劑600mg）抑制甲狀腺激素合成，β受體阻滯劑（普萘洛爾40-80mg每6小時）控制心率，氫化可的松100mg靜脈滴注拮抗應(yīng)激；甲減黏液性水腫昏迷（體溫＜35℃、呼吸淺慢、血鈉＜130mmol/L）患者，予L-T4靜脈注射（首劑300-400μg），保暖（避免快速復(fù)溫），補充生理鹽水糾正低鈉。轉(zhuǎn)診標準：-向上轉(zhuǎn)診：①甲亢患者出現(xiàn)危象先兆（高熱、煩躁）或ATD治療后粒細胞缺乏（白細胞＜1.0×10?/L）、嚴重肝損（ALT＞3倍正常上限）；②甲減患者合并心包積液（超聲提示心包腔液性暗區(qū)＞20mm）或昏迷；③甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS≥4類需穿刺；④妊娠合并甲亢/甲減（TSH未達標）。-向下轉(zhuǎn)診：①甲亢131I治療后3個月，甲狀腺功能穩(wěn)定（TSH、FT4正常）；②甲減L-T4劑量調(diào)整后TSH達標；③甲狀腺術(shù)后切口愈合良好，需長期隨訪甲狀腺功能。（三）骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥以骨量減少、骨微結(jié)構(gòu)破壞為特征，好發(fā)于絕經(jīng)后女性（50歲以上）及老年男性（70歲以上），骨折是主要并發(fā)癥?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)職責：1.風險評估與篩查：使用國際骨質(zhì)疏松基金會（IOF）1分鐘問卷（如“是否曾因輕微碰撞骨折？”“父母是否有髖部骨折史？”）初篩高危人群；對高危者，采用超聲骨密度儀檢測跟骨骨密度（T值≥-1.0為正常，-2.5＜T值＜-1.0為骨量減少，T值≤-2.5為骨質(zhì)疏松）。2.基礎(chǔ)干預(yù)與隨訪：對骨量減少或骨質(zhì)疏松患者（無骨折史），指導(dǎo)每日鈣攝入1000-1200mg（飲食+鈣劑）、維生素D800-1200IU（必要時補充骨化三醇0.25μg/d）；建議抗阻運動（如爬樓梯、啞鈴）每周3次，每次30分鐘；每6-12個月復(fù)查骨密度（T值變化＜0.3為穩(wěn)定）。上級醫(yī)院職責：1.確診與病因排查：對初篩T值≤-2.5或有脆性骨折史（如椎體、髖部骨折）的患者，行雙能X線吸收檢測（DXA）腰椎及髖部骨密度（金標準）；完善血甲狀旁腺激素（PTH）、25-羥維生素D、骨代謝標志物（如Ⅰ型膠原C端肽、骨鈣素）檢測，排查繼發(fā)性骨質(zhì)疏松（如甲旁亢、多發(fā)性骨髓瘤）。2.抗骨松治療與并發(fā)癥處理：對絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松（無雌激素禁忌），可予雌激素替代治療（結(jié)合雌激素0.625mg/d）；對高骨轉(zhuǎn)換型（骨鈣素＞30ng/ml），予雙膦酸鹽（阿侖膦酸鈉70mg/周）；對低骨轉(zhuǎn)換型或雙膦酸鹽不耐受者，予特立帕肽（20μg/d皮下注射，療程≤2年）；對椎體壓縮性骨折（疼痛明顯）患者，聯(lián)合骨科行經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）；對髖部骨折患者，評估手術(shù)（人工髖關(guān)節(jié)置換）或保守治療（牽引制動）。轉(zhuǎn)診標準：-向上轉(zhuǎn)診：①DXAT值≤-3.0或脆性骨折（如髖部、椎體）；②骨密度檢查提示T值快速下降（1年內(nèi)下降＞0.5）；③血PTH＞70pg/ml（排除腎功能不全）或血鈣＞2.6mmol/L（疑似甲旁亢）。-向下轉(zhuǎn)診：①抗骨松藥物治療后骨密度穩(wěn)定（T值變化＜0.2）；②骨折術(shù)后康復(fù)期（如PVP術(shù)后1個月無疼痛）；③繼發(fā)性病因控制（如甲旁亢術(shù)后PTH正常）。（四）高尿酸血癥與痛風高尿酸血癥（血尿酸＞420μmol/L）是痛風（關(guān)節(jié)紅腫熱痛）的基礎(chǔ)，常與肥胖、高血壓、糖尿病并存?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)職責：1.篩查與生活方式干預(yù)：對超重（BMI≥28kg/m2）、長期飲酒（男性＞25g/d，女性＞15g/d）、高嘌呤飲食（如海鮮、動物內(nèi)臟）人群，每年檢測血尿酸；對無癥狀高尿酸血癥（血尿酸420-540μmol/L）患者，指導(dǎo)低嘌呤飲食（每日嘌呤攝入＜300mg）、多飲水（＞2000ml/d）、限酒（啤酒≤350ml/d）；對血尿酸＞540μmol/L或合并高血壓/糖尿病者，起始降尿酸治療（如別嘌醇初始劑量50mg/d，監(jiān)測HLA-B5801陽性者慎用）。2.痛風急性發(fā)作期管理：對單關(guān)節(jié)紅腫熱痛（第一跖趾關(guān)節(jié)最常見）患者，予秋水仙堿（首劑1mg，1小時后0.5mg，12小時后0.5mg/d）或非甾體抗炎藥（依托考昔120mg/d，療程≤8天）；疼痛緩解后2-4周啟動降尿酸治療（目標血尿酸＜360μmol/L，有痛風石者＜300μmol/L）。上級醫(yī)院職責：1.復(fù)雜病例診斷與治療：對多關(guān)節(jié)受累、關(guān)節(jié)液檢查未發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶（需與感染性關(guān)節(jié)炎鑒別）或血尿酸正常但反復(fù)痛風發(fā)作的患者，完善關(guān)節(jié)超聲（雙軌征）或雙能CT（尿酸鹽沉積）明確診斷；對別嘌醇過敏（如剝脫性皮炎）或治療后血尿酸未達標者，換用非布司他（40mg/d）或苯溴馬隆（50mg/d，腎功能不全者慎用）；對慢性痛風石性關(guān)節(jié)炎（痛風石直徑＞1.5cm）患者，聯(lián)合外科手術(shù)切除。2.并發(fā)癥處理：對尿酸性腎?。ㄑ◆?76.8μmol/L）患者，堿化尿液（碳酸氫鈉3-6g/d，維持尿pH6.2-6.9），避免使用噻嗪類利尿劑；對急性尿酸性腎?。ㄉ倌?、血尿素氮＞21.4mmol/L）患者，予血液透析清除尿酸。轉(zhuǎn)診標準：-向上轉(zhuǎn)診：①痛風發(fā)作累及≥3個關(guān)節(jié)或持續(xù)＞2周不緩解；②血尿酸＞600μmol/L或合并尿酸性腎結(jié)石（超聲提示腎盞強回聲）；③降尿酸治療后出現(xiàn)嚴重過敏反應(yīng)（如Stevens-Johnson綜合征）；④尿酸性腎病血肌酐＞265μmol/L（慢性腎臟病4期以上）。-向下轉(zhuǎn)診：①痛風急性發(fā)作控制（疼痛VAS評分＜3分）；②降尿酸藥物劑量調(diào)整后血尿酸達標（＜360μmol/L）；③尿酸性腎病經(jīng)治療后血肌酐穩(wěn)定（3個月內(nèi)變化＜30%）。（五）肥胖癥肥胖癥（BMI≥30kg/m2）是代謝綜合征的核心，常合并糖尿病、高血壓、睡眠呼吸暫停綜合征（OSA）?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)職責：1.評估與初步干預(yù)：對BMI≥24kg/m2者，測量腰圍（男性＞90cm、女性＞85cm提示中心性肥胖）、體脂率（男性＞25%、女性＞30%為異常）；對超重（BMI24-27.9kg/m2）患者，制定3-6個月減重計劃（目標體重下降5%-10%），包括飲食控制（每日熱量減少500-750kcal，蛋白質(zhì)占20%-30%）、運動處方（每周150分鐘中等強度運動+2次抗阻訓(xùn)練）及行為干預(yù)（記錄飲食日記、避免夜間進食）。2.合并癥監(jiān)測：每3個月檢測血糖、血壓、血脂（LDL-C、TG），篩查OSA（夜間打鼾+白天嗜睡者行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測初篩）；對BMI≥28kg/m2或合并糖尿病/高血壓者，予奧利司他（120mg隨餐服用）輔助減重。上級醫(yī)院職責：1.重度肥胖與并發(fā)癥管理：對BMI≥32.5kg/m2（亞洲標準）或BMI≥30kg/m2合并嚴重OSA（AHI＞30次/h）、2型糖尿病（HbA1c＞7.5%）的患者，評估代謝手術(shù)（胃旁路術(shù)、袖狀胃切除術(shù)）指征；對肥胖相關(guān)性肝?。ˋLT＞80U/L、肝臟超聲提示重度脂肪肝）患者，予保肝治療（多烯磷脂酰膽堿456mgtid），并調(diào)整減重方案（避免快速減重＞1.5kg/周）。2.多學(xué)科協(xié)作：聯(lián)合營養(yǎng)科制定個性化膳食（如地中海飲食），呼吸科治療OSA（持續(xù)氣道正壓通氣），心內(nèi)科控制高血壓（首選ARB類藥物，避免β受體阻滯劑），形成“減重-控糖-降壓-護肝”綜合管理方案。轉(zhuǎn)診標準：-向上轉(zhuǎn)診：①BMI≥35kg/m2或BMI≥3