基層常見疾病診療指南全科常見疾病診療指南基層醫(yī)療機構(gòu)作為居民健康的“守門人”，承擔著常見疾病診療、慢性病管理及健康指導的核心職能。結(jié)合基層醫(yī)療實踐特點，以下圍繞全科門診中最常見的十類疾病，從臨床表現(xiàn)、診斷要點、治療原則及健康指導等方面進行系統(tǒng)闡述，為基層醫(yī)務(wù)人員提供可操作性強的診療參考。一、急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染（AURI）是基層最常見的感染性疾病，約占門診量的30%-40%，以冬春季節(jié)高發(fā)，病原體90%以上為病毒（如鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒），僅少數(shù)為細菌（如溶血性鏈球菌）。臨床表現(xiàn)：起病急，主要癥狀為鼻塞、流涕（初期清水樣，后期可能變稠）、咽痛、咳嗽（多為干咳或少量白痰），部分患者伴發(fā)熱（多為低熱，體溫37.3-38.5℃）、頭痛、乏力。體征可見咽部充血，扁桃體Ⅰ-Ⅱ度腫大（細菌感染時表面可見膿點），下頜淋巴結(jié)輕度腫大伴壓痛。診斷要點：依據(jù)典型癥狀及體征即可臨床診斷，無需常規(guī)進行實驗室檢查。若發(fā)熱超過3天、白細胞計數(shù)>10×10?/L或中性粒細胞比例>70%，需考慮細菌感染可能；流感流行季節(jié)出現(xiàn)高熱（體溫>39℃）、全身酸痛明顯、乏力顯著時，需結(jié)合流感抗原檢測確認。治療原則：以對癥支持為主，避免濫用抗生素。-退熱：體溫>38.5℃或伴明顯不適時，可選用對乙酰氨基酚（成人每次500-1000mg，每日最大劑量4000mg）或布洛芬（成人每次200-400mg，每6-8小時一次）；兒童優(yōu)先選擇對乙酰氨基酚（10-15mg/kg/次）或布洛芬（5-10mg/kg/次），避免使用阿司匹林。-緩解卡他癥狀：鼻塞嚴重者可用0.5%呋麻滴鼻液（成人每次1-2滴，每日3次，連續(xù)使用不超過7天）；流涕、噴嚏明顯者可短期（<7天）使用氯雷他定（成人10mg/日）或西替利嗪（成人10mg/日）。-抗病毒治療：僅用于流感病毒感染，發(fā)病48小時內(nèi)使用奧司他韋（成人75mgbid×5天，兒童按體重調(diào)整劑量）效果最佳。-抗生素使用：明確細菌感染（如扁桃體膿點、白細胞升高）時，首選青霉素V鉀（成人250-500mgqid×10天）或阿莫西林（成人500mgtid×10天）；青霉素過敏者可選阿奇霉素（成人500mgqd×3天）。轉(zhuǎn)診指征：持續(xù)高熱（>39℃且退熱無效超過3天）、呼吸急促（成人>30次/分）、胸痛、意識模糊、耳痛或外耳道流膿（提示中耳炎）、頸部僵硬（警惕腦膜炎）。健康指導：多飲水（每日1500-2000ml），避免辛辣刺激飲食；咳嗽、噴嚏時遮掩口鼻，勤洗手；流感季節(jié)建議高危人群（老年人、兒童、慢性病患者）接種流感疫苗。二、原發(fā)性高血壓高血壓是基層最常見的慢性非傳染性疾病，我國成人患病率約27.9%，其中僅15.3%患者血壓控制達標?；鶎庸芾碇攸c在于早期發(fā)現(xiàn)、規(guī)范分級及長期隨訪。臨床表現(xiàn)：約50%患者無明顯癥狀，部分表現(xiàn)為頭痛（以晨起后枕部為主）、頭暈、心悸、耳鳴；血壓急劇升高（>180/120mmHg）時可出現(xiàn)視物模糊、惡心嘔吐（高血壓急癥）。診斷要點：非同日3次診室血壓測量收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg可診斷；需排除繼發(fā)性高血壓（如腎動脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥），基層初診患者若存在以下情況需轉(zhuǎn)診排查：年齡<30歲且無家族史、血壓難以控制（≥3種藥物仍未達標）、伴低血鉀、腹部血管雜音。血壓分級：1級（140-159/90-99mmHg），2級（160-179/100-109mmHg），3級（≥180/110mmHg）；結(jié)合危險因素（吸煙、肥胖、糖尿病、早發(fā)心血管病家族史）進行危險分層（低危、中危、高危、很高危）。治療原則：所有患者均需啟動生活方式干預(yù)，高危及以上患者立即藥物治療，中危患者觀察1-3個月未達標則藥物治療，低危患者觀察3-6個月。-生活方式干預(yù)：低鹽飲食（每日鹽攝入<5g），控制體重（BMI<24kg/m2），規(guī)律運動（每周5次，每次30分鐘中等強度有氧運動），戒煙限酒（白酒<50ml/日，葡萄酒<100ml/日，啤酒<300ml/日），心理調(diào)節(jié)（避免長期焦慮）。-藥物選擇：優(yōu)先長效制劑，單藥首選ACEI（如依那普利5-10mgqd）、ARB（如厄貝沙坦150-300mgqd）、CCB（如氨氯地平5-10mgqd）或利尿劑（如氫氯噻嗪12.5-25mgqd）；2級及以上高血壓或高?；颊呓ㄗh聯(lián)合用藥（如ACEI+CCB、ARB+利尿劑）；老年患者收縮壓目標<150mmHg（能耐受者<140mmHg），糖尿病/腎病患者<130/80mmHg。轉(zhuǎn)診指征：血壓≥180/120mmHg伴頭痛/胸痛/呼吸困難（高血壓急癥）、血肌酐>265μmol/L（提示腎損害）、眼底出血/視乳頭水腫、藥物治療后出現(xiàn)無法耐受的不良反應(yīng)（如ACEI引起的持續(xù)性干咳）。健康指導：教會患者家庭自測血壓（早晚各測2-3次，間隔1分鐘，取平均值），記錄血壓日志；強調(diào)長期服藥的重要性，避免自行停藥；定期監(jiān)測血鉀（使用利尿劑者）、血肌酐（使用ACEI/ARB者）。三、2型糖尿病2型糖尿病占糖尿病總數(shù)的90%以上，基層管理核心是控制血糖、預(yù)防并發(fā)癥。我國成人糖尿病患病率約11.2%，但知曉率僅36.5%，規(guī)范管理率不足25%。臨床表現(xiàn)：典型“三多一少”（多飲、多食、多尿、體重減輕）僅見于部分患者，更多表現(xiàn)為乏力、皮膚瘙癢、視力模糊（早期晶狀體滲透壓改變）、手足麻木（周圍神經(jīng)病變）；部分患者因體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高或并發(fā)癥（如足部潰瘍）就診。診斷要點：空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L，或糖負荷后2小時血糖（2hPG）≥11.1mmol/L，或隨機血糖≥11.1mmol/L伴典型癥狀；無典型癥狀者需重復檢測確認。基層需常規(guī)篩查高危人群（年齡≥40歲、BMI≥24、有糖尿病家族史、高血壓/高血脂患者）。治療原則：綜合管理“五駕馬車”（飲食、運動、藥物、監(jiān)測、教育）。-飲食控制：總熱量按理想體重（身高-105）×25-30kcal計算，碳水化合物占50-60%（優(yōu)選低GI食物如燕麥、糙米），蛋白質(zhì)15-20%（優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上），脂肪<30%（限制飽和脂肪酸）；每日食鹽<6g，嚴格限酒。-運動治療：每周≥150分鐘中等強度運動（如快走、游泳），餐后1小時開始，避免空腹運動（防低血糖）；合并嚴重心腦血管疾病或糖尿病足者需調(diào)整運動方式。-藥物治療：首選二甲雙胍（初始500mgbid，隨餐服用，最大劑量2000mg/日），不耐受者可選α-糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖50mgtid，與第一口飯同服）；單藥控制不佳時聯(lián)合用藥（如二甲雙胍+SGLT-2抑制劑達格列凈5-10mgqd），HbA1c≥9.0%或癥狀明顯者起始胰島素治療（如基礎(chǔ)胰島素甘精胰島素10Uqn，根據(jù)空腹血糖調(diào)整劑量）。-血糖監(jiān)測：治療初期每周監(jiān)測空腹+餐后2小時血糖各3天，穩(wěn)定后每周1-2天；每3個月檢測HbA1c（目標<7.0%，老年/有嚴重并發(fā)癥者可放寬至<8.0%）。轉(zhuǎn)診指征：空腹血糖>16.7mmol/L（警惕酮癥）、血糖<3.9mmol/L（低血糖昏迷）、足部潰瘍深度達肌腱/骨（糖尿病足3級以上）、視力急劇下降（視網(wǎng)膜病變）、血肌酐>177μmol/L（腎病3期以上）。健康指導：教會患者識別低血糖癥狀（心慌、手抖、出汗）及處理（立即口服15g葡萄糖或含糖飲料）；指導正確足部護理（每日檢查足部皮膚，避免赤足行走，修剪指甲時避免損傷）；強調(diào)戒煙（吸煙加速血管病變）。四、急性胃腸炎急性胃腸炎是基層常見的消化系統(tǒng)疾病，多由感染（病毒占70%，如諾如病毒、輪狀病毒；細菌占20%，如大腸桿菌、沙門菌）或飲食不當（生冷、不潔食物）引起，好發(fā)于夏秋季。臨床表現(xiàn)：起病急，主要癥狀為腹痛（臍周陣發(fā)性絞痛）、腹瀉（黃色稀水樣便，每日3-10次，細菌感染時可見黏液膿血）、嘔吐（胃內(nèi)容物，嚴重者嘔膽汁），部分伴發(fā)熱（低熱或中等熱）、乏力。體征可見腹部輕壓痛（無反跳痛），腸鳴音亢進（>10次/分）。診斷要點：依據(jù)飲食史（如聚餐后集體發(fā)?。┘暗湫桶Y狀可臨床診斷；腹瀉>3天、血便、高熱（>38.5℃）時需查糞便常規(guī)（白細胞>15/HP提示細菌感染）和糞便培養(yǎng)。治療原則：關(guān)鍵是補液防脫水，合理使用止瀉、抗感染藥物。-補液治療：輕中度脫水首選口服補液鹽（ORSⅢ，每袋沖250ml水，每次腹瀉后補充50-100ml）；重度脫水（尿量減少、皮膚彈性差、意識模糊）需靜脈補液（0.9%氯化鈉+5%葡萄糖，按丟失量計算）。-止瀉治療：水樣便者可用蒙脫石散（成人3gtid，首劑加倍），吸附毒素及保護腸黏膜；避免使用洛哌丁胺（抑制腸蠕動，可能加重細菌感染時的毒素吸收）。-抗感染治療：病毒感染無需抗生素；細菌感染（糞便白細胞增多、血便）時，成人可選左氧氟沙星（0.5gqd×3天），兒童可選頭孢克肟（3-6mg/kgbid×3天）。-對癥治療：腹痛明顯者可用山莨菪堿（10mgtid），但青光眼、前列腺增生患者禁用；嘔吐嚴重者可用甲氧氯普胺（10mgim，每日不超過3次）。轉(zhuǎn)診指征：持續(xù)嘔吐無法進食（>24小時）、腹瀉>10次/日（警惕電解質(zhì)紊亂）、血便伴發(fā)熱（>38.5℃）、意識障礙（低血容量性休克）。健康指導：急性期禁食2-4小時（嘔吐緩解后），逐步過渡到流質(zhì)（米湯、藕粉）→半流質(zhì)（粥、軟面條）→正常飲食；避免牛奶（可能加重腹瀉）、油膩及刺激性食物；注意手衛(wèi)生（尤其是兒童），食物充分加熱，避免生食。五、尿路感染尿路感染（UTI）以女性多見（男女比1:8），基層門診中約占泌尿系統(tǒng)疾病的60%，主要病原體為大腸埃希菌（占80%）。臨床表現(xiàn)：-膀胱炎（占70%）：尿頻（>8次/日）、尿急、尿痛（排尿燒灼感），可見終末血尿，無發(fā)熱或低熱（<38℃）。-腎盂腎炎（占30%）：除膀胱刺激征外，伴高熱（>38.5℃）、腰痛（腎區(qū)叩擊痛）、惡心嘔吐。診斷要點：清潔中段尿白細胞≥5/HP，或尿白細胞酯酶陽性；尿培養(yǎng)菌落計數(shù)≥10?CFU/ml可確診（女性≥10?CFU/ml伴癥狀即可診斷）。需注意與陰道炎（白帶增多、外陰瘙癢）、前列腺炎（男性，會陰部脹痛）鑒別。治療原則：根據(jù)感染部位選擇療程，強調(diào)足療程治療防復發(fā)。-膀胱炎：短程療法（3天），首選左氧氟沙星（0.5gqd×3天）或阿莫西林克拉維酸鉀（0.625gtid×3天）；妊娠期女性用頭孢呋辛（0.25gbid×7天）。-腎盂腎炎：長程療法（10-14天），首選靜脈給藥（如頭孢曲松1gqd），熱退后48小時改為口服（如左氧氟沙星0.5gqd），總療程14天。-無癥狀菌尿：僅妊娠期女性、擬行尿路手術(shù)者需治療，其余人群無需干預(yù)。轉(zhuǎn)診指征：治療3天后癥狀無緩解、高熱持續(xù)>72小時、腰痛進行性加重、血肌酐升高（提示腎損傷）、男性首次尿路感染（需排查前列腺疾?。＝】抵笇В号耘拍蚝髲那跋蚝蟛潦?，避免細菌污染尿道口；多飲水（每日2000ml以上），勤排尿（避免憋尿）；性生活后立即排尿并清洗外陰；絕經(jīng)后女性可局部使用雌激素軟膏（改善尿道黏膜萎縮）。六、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）COPD是基層常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，我國40歲以上人群患病率約13.7%，以長期吸煙（占80%）為主要危險因素，表現(xiàn)為持續(xù)氣流受限。臨床表現(xiàn)：慢性咳嗽（晨起明顯）、咳痰（白色黏液痰，急性加重時變黃膿痰）、活動后氣促（進行性加重）；嚴重者出現(xiàn)桶狀胸、呼吸淺快、唇甲發(fā)紺。診斷要點：肺功能檢查是金標準（使用支氣管擴張劑后FEV1/FVC<0.7）；結(jié)合吸煙史、癥狀可臨床診斷。需與支氣管哮喘（發(fā)作性喘息，可逆性氣流受限）、支氣管擴張（反復咯血，大量膿痰）鑒別。嚴重程度分級：根據(jù)FEV1占預(yù)計值百分比分為GOLD1級（≥80%）、2級（50-79%）、3級（30-49%）、4級（<30%）。治療原則：穩(wěn)定期以減輕癥狀、延緩進展為主，急性加重期以控制感染、改善通氣為主。-穩(wěn)定期管理：-戒煙（首要措施），避免吸入粉塵、煙霧。-藥物治療：GOLD2級以上患者使用吸入劑，首選長效β2受體激動劑（LABA）+吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）（如沙美特羅替卡松50/250μgbid）或長效抗膽堿能藥物（LAMA）（如噻托溴銨18μgqd）。-氧療：靜息時PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%者，每日吸氧≥15小時（低流量1-2L/min）。-康復訓練：縮唇呼吸（用鼻吸氣，縮唇緩慢呼氣，吸呼比1:2-3）、呼吸操，每周3次，每次20-30分鐘。-急性加重期處理：-抗感染：根據(jù)痰色（黃膿痰提示細菌感染）選擇抗生素，輕中度加重用阿莫西林克拉維酸鉀（0.625gtid），重度加重用左氧氟沙星（0.5gqd）或頭孢他啶（1gtid）。-平喘：短效β2受體激動劑（如沙丁胺醇氣霧劑，2噴qid）+抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨氣霧劑，2噴qid），必要時靜脈使用氨茶堿（0.25g緩慢靜滴）。-激素：口服潑尼松（30-40mgqd×5-7天），避免長期使用。轉(zhuǎn)診指征：靜息狀態(tài)下SaO2<85%（需無創(chuàng)/有創(chuàng)機械通氣）、意識障礙（肺性腦?。?、嚴重電解質(zhì)紊亂（如低鈉血癥）、治療后仍持續(xù)氣促（需肺功能復查）。健康指導：接種肺炎球菌疫苗（每5年1次）和流感疫苗（每年1次）；冬季注意保暖，避免感冒；營養(yǎng)支持（高蛋白飲食，如魚、蛋、豆制品，每日熱量比正常高20%）。七、穩(wěn)定型心絞痛心絞痛是心肌缺血的典型表現(xiàn)，基層門診中約占胸痛患者的20%，主要由冠狀動脈粥樣硬化引起，勞累、情緒激動為常見誘因。臨床表現(xiàn)：胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛（可放射至左肩、左臂），持續(xù)3-5分鐘（一般<15分鐘），休息或含服硝酸甘油（1-3分鐘緩解）可緩解；部分患者表現(xiàn)為上腹痛、牙痛（不典型癥狀）。診斷要點：典型癥狀結(jié)合靜息心電圖（發(fā)作時ST段壓低≥0.1mV，緩解后恢復）可初步診斷；運動負荷試驗（活動后ST段壓低）或動態(tài)心電圖（捕捉發(fā)作時改變）可提高診斷率。需與胃食管反流（胸骨后燒灼感，與體位相關(guān)）、肋間神經(jīng)痛（沿肋間分布，刺痛）鑒別。治療原則：改善心肌缺血、預(yù)防心梗及死亡。-發(fā)作期處理：立即停止活動，舌下含服硝酸甘油（0.5mg，5分鐘后可重復，最多3次）；無效者需警惕心梗。-緩解期治療：-抗血小板：阿司匹林（100mgqd），過敏者用氯吡格雷（75mgqd）。-減少心肌耗氧：β受體阻滯劑（如美托洛爾25-50mgbid，目標心率55-60次/分），禁用于哮喘、二度以上房室傳導阻滯。-改善缺血：硝酸酯類（如單硝酸異山梨酯20mgbid），注意避免耐藥（每日停藥8-12小時）；鈣通道阻滯劑（如地爾硫?30mgtid，用于β受體阻滯劑禁忌者）。-調(diào)脂：他汀類（如阿托伐他汀20mgqn，目標LDL-C<1.8mmol/L）。轉(zhuǎn)診指征：疼痛持續(xù)>15分鐘（懷疑心梗）、含服硝酸甘油無效、靜息狀態(tài)下發(fā)作（靜息心絞痛）、新出現(xiàn)的心律失常（如室性早搏>5次/分）。健康指導：避免劇烈運動（可選擇散步、太極拳），運動時以不誘發(fā)胸痛為度；低鹽低脂飲食（每日膽固醇<300mg），控制體重；教會患者記錄心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時間及誘因，定期復查心電圖、血脂。八、急性軟組織扭傷急性軟組織扭傷（如踝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)）是基層常見的運動損傷，多因姿勢不當、外力牽拉引起，表現(xiàn)為局部腫脹、疼痛、活動受限。臨床表現(xiàn)：受傷后立即出現(xiàn)局部疼痛（活動時加重），腫脹（24-48小時達高峰），皮膚淤青（皮下出血），壓痛明顯，無骨擦音（排除骨折）。診斷要點：根據(jù)外傷史及體征可診斷，懷疑骨折時需X線檢查（如踝關(guān)節(jié)扭傷出現(xiàn)外踝壓痛、無法負重需拍X線）。治療原則：遵循“RICE”原則（休息、冰敷、加壓、抬高）。-休息（Rest）：停止活動，避免負重（如踝關(guān)節(jié)扭傷需拄拐）。-冰敷（Ice）：傷后48小時內(nèi)，每次15-20分鐘，每2-3小時一次（用毛巾包裹冰袋，避免凍傷），減少出血和腫脹。-加壓（Compression）：使用彈性繃帶從遠心端向近心端包扎，松緊以能插入1指為宜，減輕腫脹。-抬高（Elevation）：高于心臟水平（如下肢扭傷時墊高小腿），促進靜脈回流。-藥物治療：疼痛明顯者用非甾體抗炎藥（如布洛芬200mgtid），外用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑（tid）。-康復鍛煉：48小時后腫脹消退時開始，逐步進行關(guān)節(jié)活動度訓練（如踝關(guān)節(jié)背伸/跖屈）、肌肉力量訓練（如提踵練習）。轉(zhuǎn)診指征：關(guān)節(jié)畸形（懷疑脫位）、活動時骨擦感（骨折）、腫脹進行性加重（提示血管損傷）、皮膚溫度降低（動脈損傷）。健康指導：運動前充分熱身（5-10分鐘動態(tài)拉伸）；選擇合腳的運動鞋（踝關(guān)節(jié)扭傷史者可佩戴護踝）；傷后2周內(nèi)避免劇烈運動，逐步恢復活動量。九、帶狀皰疹帶狀皰疹由水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）再激活引起，好發(fā)于50歲以上及免疫力低下者，基層門診中約占皮膚病的5-8%。臨床表現(xiàn)：前驅(qū)期（1-3天）可有低熱、乏力、局部皮膚灼痛（類似神經(jīng)痛）；隨后出現(xiàn)沿單側(cè)神經(jīng)分布的成簇水皰（不超過體表中線），伴劇烈疼痛（刀割樣、電擊樣）；常見于胸背部（肋間神經(jīng)）、頭面部（三叉神經(jīng)）。診斷要點：典型皮疹（單側(cè)、帶狀分布的水皰）結(jié)合神經(jīng)痛可診斷；不典型者（無疹型、頓挫型）需與肋間神經(jīng)痛、胸膜炎鑒別，可查VZV抗體或PCR檢測病毒DNA。治療原則：早期抗病毒、止痛、預(yù)防并發(fā)癥。-抗病毒治療：發(fā)病72小時內(nèi)使用效果最佳，首選阿昔洛韋（成人800mgqid×7天），腎功能不全者減量；或伐昔洛韋（1000mgtid×7天），生物利用度更高。-止痛治療：輕中度疼痛用非甾體抗炎藥（如雙氯芬酸鈉50mgtid）；中重度疼痛用加巴噴?。ㄆ鹗?00mgqn，逐漸加量至300mgtid）或普瑞巴林（75mgbid）；嚴重疼痛可短期使用曲馬多（50mgq8h）。-神經(jīng)營養(yǎng)：維生素B1（10mgtid）+甲鈷胺（0.5mgtid），促進神經(jīng)修復。-局部處理：水皰未破時用爐甘石洗劑（tid）；水皰破潰后用3%硼酸溶液濕敷（tid），預(yù)防繼發(fā)感染。轉(zhuǎn)診指征：頭面部帶狀皰疹（尤其是眼支受累，可能導致角膜炎）、皮疹泛發(fā)（>3個皮區(qū)，提示播散性感染）、疼痛持續(xù)>1個月（帶狀皰疹后神經(jīng)痛，需?？聘深A(yù)）、免疫缺陷患者（如HIV感染）。健康指導：保持皮疹清潔干燥，避免搔抓（防感染）；穿寬松衣物（減少摩擦）；老年人及免疫力低下者可接種帶狀皰疹疫苗（如重組帶狀皰疹疫苗，適用于50歲以上）。十、缺鐵性貧血缺鐵性貧血（IDA）是最