急性腹膜炎臨床診療指南急性腹膜炎是由細(xì)菌感染、化學(xué)刺激或物理?yè)p傷等因素引發(fā)的腹膜急性炎癥反應(yīng)，屬于臨床常見急腹癥范疇。其病理生理過(guò)程涉及腹膜充血水腫、滲出增加、炎癥介質(zhì)釋放及腹腔內(nèi)環(huán)境紊亂，若未及時(shí)干預(yù)可能進(jìn)展為感染性休克、多器官功能障礙綜合征（MODS）等嚴(yán)重并發(fā)癥。以下從定義與分類、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷與鑒別診斷、治療原則及特殊人群管理等方面進(jìn)行系統(tǒng)闡述。一、定義與分類急性腹膜炎按病因可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類。原發(fā)性腹膜炎（自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎）指腹腔內(nèi)無(wú)明確原發(fā)病灶，細(xì)菌通過(guò)血行、淋巴或直接擴(kuò)散至腹膜腔引起的感染，多見于免疫力低下人群，如肝硬化腹水、腎病綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者及兒童（尤其是5歲以下女童），致病菌以肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌為主，部分為革蘭陰性桿菌。繼發(fā)性腹膜炎占臨床90%以上，由腹腔內(nèi)臟器穿孔、破裂、感染擴(kuò)散或手術(shù)污染等引發(fā)，常見病因包括胃十二指腸潰瘍穿孔、急性闌尾炎穿孔、急性膽囊炎壞疽穿孔、腸梗阻腸壞死、腹部外傷致腸管破裂等，致病菌多為腸道常駐菌群，以大腸埃希菌最常見，常合并厭氧菌（如脆弱擬桿菌）混合感染。二、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.腹痛：為最突出癥狀，多呈持續(xù)性劇烈疼痛，早期局限于原發(fā)病灶部位，隨炎癥擴(kuò)散可波及全腹，但原發(fā)病灶處疼痛仍最顯著（如胃穿孔起始于上腹部，闌尾炎穿孔起始于右下腹）。深呼吸、咳嗽或體位變動(dòng)可加劇疼痛，患者常取蜷曲臥位以減輕腹肌緊張。2.胃腸道癥狀：早期因腹膜受刺激引發(fā)反射性惡心、嘔吐，嘔吐物多為胃內(nèi)容物；隨病情進(jìn)展，腸麻痹出現(xiàn)后可發(fā)展為持續(xù)性嘔吐，嘔吐物含膽汁甚至糞樣物。3.全身癥狀：初期可有低熱（38-39℃），若為化學(xué)性腹膜炎（如胃穿孔），早期體溫可正?；蜉p度升高，繼發(fā)細(xì)菌感染后體溫持續(xù)上升；感染嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)高熱（＞39.5℃）、寒戰(zhàn)、乏力、口渴、少尿等全身中毒癥狀，進(jìn)展至感染性休克時(shí)表現(xiàn)為血壓下降、四肢濕冷、意識(shí)模糊。（二）體征1.腹膜刺激征：為典型體征，包括壓痛、反跳痛及腹肌緊張。壓痛以原發(fā)病灶處最明顯；反跳痛提示腹膜壁層受刺激；腹肌緊張程度因病因不同而異，胃十二指腸穿孔因胃酸強(qiáng)烈刺激可致“板狀腹”（腹肌高度緊張如木板），而闌尾炎穿孔或絞窄性腸梗阻引起的腹膜炎腹肌緊張程度相對(duì)較輕。2.腹部體征：腹脹逐漸加重，是腸麻痹的重要標(biāo)志；腸鳴音減弱或消失，因腸管蠕動(dòng)受抑制所致；肝濁音界縮小或消失（胃十二指腸穿孔時(shí)氣體積聚膈下）；移動(dòng)性濁音陽(yáng)性（腹腔積液＞1000ml時(shí)可叩出）。3.全身表現(xiàn)：早期生命體征可平穩(wěn)，隨病情進(jìn)展出現(xiàn)心率增快（＞100次/分）、呼吸急促（＞20次/分）、血壓下降等休克表現(xiàn)；重癥患者可見皮膚彈性減退、眼窩凹陷等脫水征。三、輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高（多＞12×10?/L），中性粒細(xì)胞比例＞85%，核左移（可見中毒顆粒）；重癥感染或免疫力低下者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可正?；蚪档?，但中性粒細(xì)胞比例仍升高。2.炎癥指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白（CRP）＞100mg/L，降鈣素原（PCT）＞0.5ng/ml（嚴(yán)重感染時(shí)＞2ng/ml），提示細(xì)菌感染活躍。3.生化檢查：電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉常見），血尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）升高提示腎灌注不足；淀粉酶升高需警惕胰腺炎（需結(jié)合血脂肪酶）；肝功能異常（如肝硬化患者）需關(guān)注白蛋白、膽紅素水平。（二）影像學(xué)檢查1.X線檢查：立位腹部平片可見膈下游離氣體（胃十二指腸穿孔特異性表現(xiàn)），腸管擴(kuò)張積氣（麻痹性腸梗阻），液氣平面（機(jī)械性腸梗阻）；臥位片可觀察腹腔積液（腸間隙增寬）。2.超聲檢查：可探及腹腔積液（無(wú)回聲區(qū)）、原發(fā)病灶（如腫大闌尾、膽囊結(jié)石）及周圍滲出，引導(dǎo)腹腔穿刺定位；但受腸氣干擾，對(duì)腹膜后病變顯示有限。3.CT檢查：為首選影像學(xué)檢查，可清晰顯示腹腔積液范圍（密度高于水）、原發(fā)病灶（如穿孔部位、膿腫形成）、腸壁增厚（＞3mm）及周圍脂肪間隙模糊（炎癥滲出），對(duì)評(píng)估病情嚴(yán)重程度及指導(dǎo)手術(shù)具有重要價(jià)值。（三）診斷性腹腔穿刺適用于臨床表現(xiàn)不典型或需明確病因者。穿刺點(diǎn)選擇臍與髂前上棘連線中外1/3交界處或經(jīng)超聲定位。若抽出液為：①胃內(nèi)容物（含膽汁、食物殘?jiān)┨崾旧舷来┛?；②膿性液（惡臭）提示闌尾炎、膽囊炎穿孔；③血性液（淀粉酶升高）提示胰腺炎或絞窄性腸梗阻；④不凝血（紅細(xì)胞＞10×10?/L）提示腹腔內(nèi)出血（需與外傷鑒別）。穿刺液需行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，指導(dǎo)抗生素調(diào)整。四、診斷與鑒別診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.病史：有消化性潰瘍、闌尾炎、膽囊炎等基礎(chǔ)疾病史，或近期腹部外傷、手術(shù)史。2.癥狀與體征：持續(xù)性劇烈腹痛、腹膜刺激征（壓痛、反跳痛、肌緊張）、腸鳴音減弱或消失。3.輔助檢查：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，影像學(xué)提示腹腔積液或原發(fā)病灶，腹腔穿刺抽出異常液體。（二）鑒別診斷1.急性胰腺炎：腹痛多位于左上腹，向腰背部放射，血淀粉酶、脂肪酶升高（＞3倍正常值），CT可見胰腺腫脹、周圍滲出。2.急性腸梗阻：腹痛為陣發(fā)性絞痛，伴腹脹、嘔吐、停止排氣排便，X線可見多個(gè)液氣平面，無(wú)腹膜刺激征（絞窄性腸梗阻除外）。3.泌尿系結(jié)石：腎絞痛呈陣發(fā)性，向會(huì)陰部放射，伴血尿，超聲或CT可見腎盂、輸尿管結(jié)石，無(wú)腹膜刺激征。4.婦科急腹癥（女性患者）：異位妊娠破裂表現(xiàn)為停經(jīng)史、陰道出血、下腹痛，血β-HCG升高，后穹窿穿刺抽出不凝血；卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)表現(xiàn)為突發(fā)一側(cè)下腹痛，超聲可見附件區(qū)包塊。五、治療原則治療需根據(jù)病因、病情嚴(yán)重程度選擇非手術(shù)或手術(shù)治療，核心目標(biāo)為控制感染、消除原發(fā)病灶、糾正生理紊亂。（一）非手術(shù)治療適用于：①原發(fā)性腹膜炎（無(wú)明確原發(fā)病灶）；②繼發(fā)性腹膜炎早期（＜6小時(shí)）、癥狀輕、無(wú)擴(kuò)散趨勢(shì)；③患者一般情況差（如合并嚴(yán)重心肺疾?。o(wú)法耐受手術(shù)。1.一般治療：-禁食、胃腸減壓：通過(guò)鼻胃管持續(xù)負(fù)壓吸引（-50至-100mmHg），減少胃腸道內(nèi)容物繼續(xù)漏入腹腔，緩解腹脹，改善呼吸循環(huán)功能。-體位：無(wú)休克者取半臥位，使腹腔積液積聚于盆腔（減少毒素吸收，且盆腔腹膜吸收能力弱），同時(shí)利于膈肌下降、改善呼吸。2.液體復(fù)蘇與營(yíng)養(yǎng)支持：-補(bǔ)液：根據(jù)脫水程度（如尿量＜0.5ml/kg/h提示腎灌注不足）、電解質(zhì)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果補(bǔ)充晶體液（平衡鹽溶液為主），目標(biāo)維持中心靜脈壓（CVP）8-12cmH?O、平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h。-糾正電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥（血鉀＜3.5mmol/L）需靜脈補(bǔ)鉀（濃度＜0.3%，速度＜1g/h）；代謝性酸中毒（pH＜7.35，BE＜-5mmol/L）可予5%碳酸氫鈉（按公式計(jì)算：所需量=（24-實(shí)測(cè)HCO??）×體重×0.4）。-營(yíng)養(yǎng)支持：早期予腸外營(yíng)養(yǎng)（葡萄糖、氨基酸、脂肪乳），熱卡需求25-30kcal/kg/d；病情穩(wěn)定后盡早過(guò)渡至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（鼻空腸管或空腸造瘺），保護(hù)腸黏膜屏障功能。3.抗感染治療：-經(jīng)驗(yàn)性用藥：覆蓋革蘭陰性桿菌（大腸埃希菌、克雷伯菌屬）及厭氧菌（脆弱擬桿菌），首選三代頭孢（如頭孢曲松2gq12h）聯(lián)合硝基咪唑類（如甲硝唑0.5gq8h）；β-內(nèi)酰胺類過(guò)敏者可選喹諾酮類（如左氧氟沙星0.5gqd）聯(lián)合甲硝唑。-目標(biāo)性用藥：根據(jù)腹腔穿刺液或血培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整，療程通常7-14天（嚴(yán)重感染需延長(zhǎng)至21天），需監(jiān)測(cè)肝腎功能（如頭孢類可能引起轉(zhuǎn)氨酶升高，甲硝唑可能致周圍神經(jīng)病變）。4.對(duì)癥處理：-鎮(zhèn)痛：診斷明確后可予哌替啶（50-100mgim）或芬太尼（1-2μg/kgiv），避免使用嗎啡（可能加重腸麻痹）。-鎮(zhèn)靜：躁動(dòng)患者可予咪達(dá)唑侖（0.03-0.1mg/kg/hiv），維持RASS評(píng)分-2至-1。（二）手術(shù)治療為繼發(fā)性腹膜炎的主要治療方式，指征包括：①原發(fā)病灶需緊急處理（如胃十二指腸穿孔、絞窄性腸梗阻）；②非手術(shù)治療6-8小時(shí)后病情無(wú)緩解（腹痛加重、腹膜刺激征范圍擴(kuò)大、體溫持續(xù)升高）；③腹腔內(nèi)大量積液（＞1000ml）或形成局限性膿腫；④出現(xiàn)感染性休克（經(jīng)液體復(fù)蘇后MAP仍＜65mmHg）。1.術(shù)前準(zhǔn)備：-快速補(bǔ)液糾正休克（晶體液+膠體液，必要時(shí)使用血管活性藥物如去甲腎上腺素0.03-0.2μg/kg/min）；-預(yù)防性使用抗生素（術(shù)前30分鐘靜脈給藥）；-備血（紅細(xì)胞懸液2-4U，新鮮冰凍血漿200-400ml）。2.手術(shù)方式：-原發(fā)病灶處理：根據(jù)病因選擇術(shù)式，如胃十二指腸穿孔行穿孔修補(bǔ)術(shù)（周圍組織水腫輕時(shí)）或胃大部切除術(shù)（潰瘍病史長(zhǎng)、穿孔大）；急性闌尾炎行闌尾切除術(shù)；急性膽囊炎行膽囊切除術(shù)（腹腔鏡或開腹）；腸壞死行腸切除吻合術(shù)（腸管血運(yùn)恢復(fù)良好時(shí)）或腸造瘺術(shù)（腹腔感染重、患者一般情況差）。-腹腔清理與引流：徹底清除腹腔內(nèi)滲液、食物殘?jiān)?、膿液及壞死組織（用溫生理鹽水2000-3000ml沖洗，污染嚴(yán)重時(shí)可加0.5%甲硝唑溶液）；放置腹腔引流管（硅膠管或雙套管）于病灶周圍及盆腔，引流管需避免壓迫腸管，末端置于最低位（半臥位時(shí)盆腔為最低點(diǎn)）。3.術(shù)后管理：-監(jiān)測(cè)生命體征：每小時(shí)記錄血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，維持中心靜脈壓8-12cmH?O；-繼續(xù)抗感染：根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素，監(jiān)測(cè)體溫（目標(biāo)＜38.5℃）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（目標(biāo)＜10×10?/L）；-胃腸功能恢復(fù)：術(shù)后24-48小時(shí)腸鳴音恢復(fù)后可拔除胃管，逐步過(guò)渡至流質(zhì)飲食（米湯、藕粉）→半流質(zhì)（粥、面條）→普食；-并發(fā)癥防治：①腹腔膿腫（術(shù)后5-7天發(fā)熱、腹痛，超聲或CT引導(dǎo)下穿刺引流）；②腸瘺（引流液含腸內(nèi)容物，予充分引流、營(yíng)養(yǎng)支持，3個(gè)月未愈需手術(shù)）；③粘連性腸梗阻（早期下床活動(dòng)，必要時(shí)胃腸減壓或手術(shù)松解）。六、特殊人群管理1.兒童：原發(fā)性腹膜炎多見，常因上呼吸道感染后細(xì)菌血行播散引起，臨床表現(xiàn)不典型（腹痛范圍廣、腹肌緊張輕），需與急性闌尾炎鑒別（后者右下腹固定壓痛）。治療以抗生素為主（三代頭孢），僅合并穿孔或膿腫時(shí)手術(shù)。2.孕婦：子宮增大使闌尾位置上移（妊娠中晚期達(dá)髂嵴水平），壓痛部位不典型，腹肌緊張輕（子宮阻擋），超聲或MRI（避免CT輻射）為首選檢查。手術(shù)需注意避免刺激子宮（輕柔操作），術(shù)后予硫酸鎂（4-6giv）抑制宮縮。3.老年人：反應(yīng)遲