康復(fù)醫(yī)學(xué)科診療指南康復(fù)醫(yī)學(xué)以恢復(fù)患者功能障礙、提高生活質(zhì)量為核心目標(biāo)，其診療過(guò)程需遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合個(gè)體化評(píng)估與多學(xué)科協(xié)作，涵蓋功能障礙篩查、臨床診斷、康復(fù)治療及療效評(píng)價(jià)全流程。以下從功能評(píng)估、常見(jiàn)疾病康復(fù)策略、核心治療技術(shù)、特殊人群管理及質(zhì)量控制等方面系統(tǒng)闡述康復(fù)醫(yī)學(xué)科診療規(guī)范。一、功能評(píng)估體系功能評(píng)估是康復(fù)診療的基礎(chǔ)，需基于國(guó)際功能、殘疾和健康分類（ICF）框架，從身體功能與結(jié)構(gòu)、活動(dòng)能力、參與社會(huì)三個(gè)維度全面分析。評(píng)估應(yīng)在患者入院24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)，貫穿治療全程，動(dòng)態(tài)調(diào)整方案。（一）身體功能與結(jié)構(gòu)評(píng)估1.運(yùn)動(dòng)功能：采用徒手肌力評(píng)定（MMT）量化0-5級(jí)肌力，重點(diǎn)評(píng)估核心肌群、肢體近端肌力；關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）測(cè)量需使用量角器，記錄主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)范圍，注意區(qū)分疼痛性受限與機(jī)械性受限；平衡功能通過(guò)Berg平衡量表（0-56分）或功能性前伸測(cè)試（FRT）評(píng)估，跌倒風(fēng)險(xiǎn)高者需結(jié)合Tinetti量表。2.感覺(jué)功能：淺感覺(jué)檢查包括痛覺(jué)（棉簽輕刺）、溫度覺(jué)（冷/熱水管）、觸覺(jué)（棉絮輕觸）；深感覺(jué)重點(diǎn)測(cè)試位置覺(jué)（被動(dòng)活動(dòng)肢體后患者復(fù)述位置）、振動(dòng)覺(jué)（128Hz音叉置于骨突處）；復(fù)合感覺(jué)評(píng)估兩點(diǎn)辨別覺(jué)（卡尺測(cè)量最小分辨距離）、實(shí)體覺(jué)（閉眼觸摸物品識(shí)別）。3.心肺功能：靜息狀態(tài)下監(jiān)測(cè)心率、呼吸頻率、血氧飽和度；運(yùn)動(dòng)耐力采用6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT），記錄步行距離及終點(diǎn)心率、血氧變化；心肺儲(chǔ)備功能可通過(guò)遞增負(fù)荷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET）評(píng)估最大攝氧量（VO?max）。（二）活動(dòng)與參與能力評(píng)估1.日常生活活動(dòng)能力（ADL）：Barthel指數(shù)（0-100分）評(píng)估進(jìn)食、穿衣、如廁等10項(xiàng)基本ADL，評(píng)分＜60分提示需長(zhǎng)期照護(hù)；功能獨(dú)立性量表（FIM）涵蓋自理、括約肌控制、轉(zhuǎn)移等6大項(xiàng)，更適用于神經(jīng)損傷患者的全面功能評(píng)價(jià)。2.社會(huì)參與能力：采用功能活動(dòng)問(wèn)卷（FAQ）評(píng)估購(gòu)物、管理財(cái)務(wù)等復(fù)雜社會(huì)活動(dòng)能力；世界衛(wèi)生組織殘疾評(píng)定量表（WHODAS2.0）從認(rèn)知、行動(dòng)、自我照顧等6個(gè)領(lǐng)域量化社會(huì)參與受限程度，得分越高提示社會(huì)功能障礙越嚴(yán)重。（三）心理與認(rèn)知評(píng)估1.心理狀態(tài)：抑郁癥狀采用PHQ-9量表（9項(xiàng)患者健康問(wèn)卷），≥10分提示中重度抑郁；焦慮癥狀通過(guò)GAD-7量表（7項(xiàng)廣泛性焦慮量表）評(píng)估，≥10分需心理干預(yù)。2.認(rèn)知功能：簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）篩查輕度認(rèn)知障礙，＜24分提示異常；蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（MoCA）側(cè)重執(zhí)行功能、視空間能力，對(duì)輕度認(rèn)知損傷更敏感；失語(yǔ)癥患者需通過(guò)波士頓診斷性失語(yǔ)檢查（BDAE）明確類型（如Broca失語(yǔ)、Wernicke失語(yǔ)）。二、常見(jiàn)疾病康復(fù)策略（一）神經(jīng)源性疾病康復(fù)1.腦卒中-急性期（發(fā)病2周內(nèi)）：以預(yù)防并發(fā)癥、維持功能位為主。良肢位擺放需避免肩關(guān)節(jié)半脫位（軟枕支撐前肩）、足下垂（踝背屈90°）；早期介入被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（每日2次，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)10-15次），重點(diǎn)活動(dòng)肩、髖、踝等易攣縮關(guān)節(jié)；吞咽障礙者需行洼田飲水試驗(yàn)，≥3級(jí)（飲水嗆咳）需鼻飼或經(jīng)口攝食訓(xùn)練（冰刺激、門(mén)德?tīng)査墒址ǎ?恢復(fù)期（2周至6個(gè)月）：以功能重建為核心。運(yùn)動(dòng)功能采用強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)療法（CIMT），限制健側(cè)肢體使用，每日訓(xùn)練6小時(shí)以上；平衡訓(xùn)練從坐位平衡（Ⅰ級(jí)：靜態(tài)→Ⅱ級(jí)：動(dòng)態(tài)）過(guò)渡到立位平衡（扶持→獨(dú)立）；步行訓(xùn)練遵循“減重步態(tài)訓(xùn)練→平行杠內(nèi)步行→助行器步行→獨(dú)立步行”流程，需糾正劃圈步態(tài)（重點(diǎn)訓(xùn)練髖伸展、踝背屈）。-后遺癥期（6個(gè)月后）：側(cè)重功能代償與環(huán)境改造。手功能障礙者配置分指板、抓握輔助具；步行困難者使用四腳拐或輪椅，家庭環(huán)境需改造（加裝扶手、防滑地面）；認(rèn)知障礙者通過(guò)認(rèn)知訓(xùn)練軟件（如RehaCom）進(jìn)行記憶、計(jì)算、執(zhí)行功能訓(xùn)練。2.脊髓損傷（SCI）-完全性損傷（ASIAA級(jí)）：頸髓損傷（C4以上）需機(jī)械通氣支持，重點(diǎn)預(yù)防肺部感染（叩背排痰每2小時(shí)1次）、壓瘡（氣墊床+2小時(shí)翻身）；胸腰段損傷（T10以下）需進(jìn)行膀胱訓(xùn)練（定時(shí)夾閉尿管，每3-4小時(shí)開(kāi)放），目標(biāo)建立反射性膀胱（叩擊下腹部誘發(fā)排尿）。-不完全性損傷（ASIAB-D級(jí)）：運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練以殘存肌力強(qiáng)化為主（如C5損傷患者訓(xùn)練三角肌、肱二頭?。Y(jié)合減重步態(tài)訓(xùn)練（早期使用減重裝置，逐步降低減重比例）；感覺(jué)異常者采用經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）緩解神經(jīng)痛（頻率100Hz，脈寬200μs）。（二）骨科術(shù)后康復(fù)1.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）-術(shù)后0-2周：控制腫脹（冰敷每次20分鐘，每日3次）、維持ROM（目標(biāo)術(shù)后7天屈膝≥90°）。股四頭肌等長(zhǎng)收縮（每次5秒，10次/組，3組/日）預(yù)防肌肉萎縮；CPM機(jī)輔助訓(xùn)練（起始角度0°-30°，每日增加10°，至90°后維持）。-術(shù)后3-6周：強(qiáng)化肌力與平衡。靜蹲訓(xùn)練（靠墻下蹲至膝90°，保持30秒，5次/組）增強(qiáng)股四頭?。粏瓮日玖⒂?xùn)練（從扶持→獨(dú)立，每次30秒，3組/日）改善本體感覺(jué)。-術(shù)后3個(gè)月：逐步恢復(fù)日?；顒?dòng)。上下樓梯訓(xùn)練（健腿先上、患腿先下）；平地步行速度目標(biāo)≥60米/分鐘；避免深蹲、爬山等過(guò)度屈膝動(dòng)作（屈膝＜120°）。2.骨折術(shù)后（以橈骨遠(yuǎn)端骨折為例）-石膏固定期（術(shù)后0-4周）：手指主動(dòng)屈伸訓(xùn)練（握拳→伸指，10次/組，5組/日）預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬；肩、肘關(guān)節(jié)全范圍活動(dòng)（前屈、外展至90°）避免廢用性萎縮。-拆除石膏后（4-8周）：腕關(guān)節(jié)ROM訓(xùn)練（掌屈、背伸、橈偏、尺偏，每個(gè)方向維持5秒，10次/組）；握力訓(xùn)練使用握力球（從軟質(zhì)→硬質(zhì)，每日3組，每組15次）。-8周后：功能性訓(xùn)練。持物訓(xùn)練（從500g→2kg，逐步增加重量）；日?；顒?dòng)模擬（擰毛巾、開(kāi)門(mén)），注意避免暴力扭轉(zhuǎn)。（三）心肺疾病康復(fù)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）-穩(wěn)定期：呼吸訓(xùn)練以腹式呼吸（鼻吸口呼，吸呼比1:2-3，每次10分鐘，3次/日）和縮唇呼吸（呼氣時(shí)口唇縮成吹哨狀）為主；運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練采用低強(qiáng)度持續(xù)訓(xùn)練（60%最大心率，步行或踏車(chē)，每次20-30分鐘，5次/周）；營(yíng)養(yǎng)支持需保證熱量30-35kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d（合并呼吸衰竭者限制碳水化合物比例）。-急性加重期：病情穩(wěn)定48小時(shí)后介入康復(fù)。床上呼吸訓(xùn)練（側(cè)臥位→半臥位→坐位）；肢體被動(dòng)活動(dòng)（每日2次，預(yù)防深靜脈血栓）；氧療需維持SpO?88%-92%（避免高濃度氧抑制呼吸）。三、核心治療技術(shù)規(guī)范（一）物理治療（PT）1.運(yùn)動(dòng)療法：主動(dòng)運(yùn)動(dòng)適用于肌力≥3級(jí)患者，需遵循“近端穩(wěn)定→遠(yuǎn)端控制”原則（如先訓(xùn)練軀干核心，再訓(xùn)練肢體精細(xì)動(dòng)作）；抗阻運(yùn)動(dòng)采用漸進(jìn)式負(fù)荷（初始負(fù)荷為1RM的50%，每2周增加10%）；牽伸治療需持續(xù)30秒/次，重復(fù)3-5次，避免彈震式牽伸（易致肌肉損傷）。2.物理因子治療：低頻電刺激（如功能性電刺激FES）用于神經(jīng)源性肌力下降，參數(shù)設(shè)置：頻率30-50Hz，脈寬200-400μs，強(qiáng)度以引起可見(jiàn)肌肉收縮為準(zhǔn)；超聲波治療（連續(xù)模式，0.8-1.2W/cm2）適用于軟組織炎癥（如肌腱炎），需避開(kāi)骨突部位（易致骨膜損傷）。（二）作業(yè)治療（OT）1.日常生活活動(dòng)訓(xùn)練（ADL訓(xùn)練）：采用任務(wù)分析法分解動(dòng)作（如穿脫上衣：識(shí)別前后→套頭→提袖），逐步增加難度（從輔助→獨(dú)立）；輔助器具選擇需符合人體工學(xué)（如長(zhǎng)柄鞋拔減少?gòu)澭?.職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練：針對(duì)工作需求設(shè)計(jì)模擬任務(wù)（如辦公室職員訓(xùn)練鍵盤(pán)輸入速度，建筑工人訓(xùn)練搬運(yùn)技巧），結(jié)合工作環(huán)境改造（調(diào)整桌椅高度、使用省力工具）。（三）言語(yǔ)治療（ST）1.失語(yǔ)癥訓(xùn)練：Broca失語(yǔ)（表達(dá)障礙）以短句訓(xùn)練為主（從單詞→短語(yǔ)→簡(jiǎn)單句）；Wernicke失語(yǔ)（理解障礙）采用視覺(jué)提示（圖片匹配）結(jié)合聽(tīng)覺(jué)刺激；命名性失語(yǔ)通過(guò)分類命名（如“水果類：蘋(píng)果、香蕉”）強(qiáng)化記憶。2.構(gòu)音障礙訓(xùn)練：舌肌訓(xùn)練使用壓舌板抗阻（舌尖抵上顎維持10秒）；唇肌訓(xùn)練通過(guò)吹蠟燭（從近距離→遠(yuǎn)距離）增強(qiáng)圓唇力量；腭咽閉合不全者采用冰刺激軟腭（棉簽蘸冰水輕觸，每日3次）。四、特殊人群康復(fù)管理（一）老年康復(fù)老年人常合并多種慢性?。ㄈ绺哐獕?、糖尿?。祻?fù)目標(biāo)以“功能維持”為主。評(píng)估需關(guān)注跌倒風(fēng)險(xiǎn)（Morse跌倒量表≥45分需防跌倒措施）、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估MNA＜17分提示營(yíng)養(yǎng)不良）；訓(xùn)練強(qiáng)度需個(gè)體化（心率不超過(guò)170-年齡），避免過(guò)度疲勞；心理支持重點(diǎn)緩解“失能恐懼”，鼓勵(lì)家庭參與（如家屬學(xué)習(xí)輔助轉(zhuǎn)移技巧）。（二）兒童康復(fù)（以腦癱為例）遵循“早期干預(yù)”原則（6個(gè)月內(nèi)開(kāi)始效果最佳）。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練需結(jié)合發(fā)育里程碑（3個(gè)月抬頭→6個(gè)月坐→12個(gè)月站），使用Vojta療法（反射性翻身、反射性匍匐）促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)模式；感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練通過(guò)平衡木、觸覺(jué)球刺激前庭覺(jué)、本體覺(jué)；家長(zhǎng)培訓(xùn)是關(guān)鍵（每日家庭訓(xùn)練≥2小時(shí)），需制定分階段目標(biāo)（如3個(gè)月內(nèi)獨(dú)坐，6個(gè)月內(nèi)扶站）。（三）重癥康復(fù)在生命體征穩(wěn)定（心率＜120次/分，收縮壓90-160mmHg，SpO?≥90%）后24-48小時(shí)介入。早期活動(dòng)從床上被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)→坐床邊→站立（使用起立床，每日30分鐘，逐步增加角度至90°）；呼吸支持患者采用“呼吸訓(xùn)練+肢體活動(dòng)”同步進(jìn)行（如吸氣時(shí)舉手，呼氣時(shí)放下）；鎮(zhèn)靜藥物需最小化（RASS評(píng)分-2至0分），避免影響意識(shí)狀態(tài)。五、質(zhì)量控制與療效評(píng)價(jià)康復(fù)治療需建立質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行療效評(píng)價(jià)（每周1次階段評(píng)估，每月1次全面評(píng)估）。療效評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：-功能指標(biāo)：ADL評(píng)分提高≥10分（Barthel指數(shù)）、6MWT距離增加≥50米；-結(jié)構(gòu)指標(biāo)：關(guān)節(jié)ROM增加≥15°、肌力提高≥1級(jí)（MMT）；-參與指標(biāo)：重返工作/學(xué)習(xí)率、社區(qū)活動(dòng)參與頻率；-安全指標(biāo)：