梅毒、淋病、生殖器皰疹、生殖道沙眼衣原體感染診療指南梅毒、淋病、生殖器皰疹、生殖道沙眼衣原體感染均為常見的性傳播疾病（STDs），其診療需結(jié)合病原體特性、臨床表現(xiàn)及流行病學(xué)特征，采取規(guī)范化、個(gè)體化的干預(yù)措施。以下從各疾病的核心診療要點(diǎn)展開闡述。一、梅毒診療要點(diǎn)梅毒由蒼白螺旋體（Treponemapallidum）感染引起，可通過性接觸、母嬰及血液傳播。病程分為一期、二期、三期（晚期）、潛伏梅毒（隱性）及先天梅毒（胎傳），不同階段臨床表現(xiàn)與治療策略存在差異。（一）臨床表現(xiàn)與分期1.一期梅毒：感染后2-4周出現(xiàn)硬下疳，多為單個(gè)無痛性潰瘍，邊界清晰、基底清潔，好發(fā)于外生殖器（男性冠狀溝、龜頭，女性大小陰唇、宮頸），可伴局部無痛性淋巴結(jié)腫大。硬下疳未經(jīng)治療3-8周可自行消退。2.二期梅毒：感染后6-8周，螺旋體經(jīng)血行播散引發(fā)全身癥狀，表現(xiàn)為斑疹、丘疹、膿皰等多形性皮疹（掌跖部銅紅色脫屑斑具特征性），可伴黏膜斑（口腔、生殖器黏膜糜爛）、扁平濕疣（潮濕部位乳頭狀或菜花狀增生）、蟲蝕樣脫發(fā)及全身淋巴結(jié)腫大。部分患者出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)痛、眼炎或神經(jīng)系統(tǒng)受累（無癥狀神經(jīng)梅毒）。3.三期梅毒：感染2年后發(fā)生，以慢性肉芽腫（樹膠腫）、心血管梅毒（主動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈瘤）、神經(jīng)梅毒（脊髓癆、麻痹性癡呆）及晚期先天梅毒（鞍鼻、間質(zhì)性角膜炎、鋸齒形牙）為主要表現(xiàn)，組織破壞性強(qiáng)。4.潛伏梅毒：無臨床癥狀，僅血清學(xué)陽性，感染2年內(nèi)為早期潛伏（具傳染性），超過2年為晚期潛伏（傳染性低，但仍可能進(jìn)展為晚期梅毒）。5.先天梅毒：由母體通過胎盤感染胎兒，早期（2歲內(nèi)）表現(xiàn)為皮膚黏膜損害（水皰、斑丘疹）、鼻炎、肝脾腫大；晚期（2歲后）出現(xiàn)鞍鼻、梅毒齒、間質(zhì)性角膜炎等特征性損害。（二）實(shí)驗(yàn)室診斷1.病原學(xué)檢查：暗視野顯微鏡檢查（硬下疳、扁平濕疣等皮損滲出液）可見活動(dòng)的螺旋體，為早期診斷金標(biāo)準(zhǔn)。2.血清學(xué)試驗(yàn)：-非梅毒螺旋體抗原試驗(yàn)（初篩）：包括快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)（RPR）、甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)（TRUST），檢測(cè)抗心磷脂抗體，滴度可反映病情活動(dòng)度及療效。-梅毒螺旋體抗原試驗(yàn)（確證）：如梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)（TPPA）、熒光螺旋體抗體吸收試驗(yàn)（FTA-ABS），檢測(cè)抗螺旋體特異性抗體，陽性提示感染史（治愈后仍可終身陽性）。3.腦脊液檢查：用于神經(jīng)梅毒診斷，表現(xiàn)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥5×10?/L、蛋白升高、腦脊液RPR或VDRL陽性。（三）治療原則與方案治療需遵循“早期、足量、規(guī)則用藥”原則，首選青霉素類藥物（螺旋體對(duì)β-內(nèi)酰胺類高度敏感），根據(jù)分期調(diào)整方案：1.早期梅毒（一期、二期、早期潛伏）：芐星青霉素G240萬U，分兩側(cè)臀部肌注，1次/周，共1-2次；或普魯卡因青霉素G80萬U/日肌注，連續(xù)10-14日。青霉素過敏者可選頭孢曲松1g/日靜注，連續(xù)10-14日，或多西環(huán)素100mgbid口服，連續(xù)14日（妊娠及兒童禁用四環(huán)素類）。2.晚期梅毒（三期、晚期潛伏）：芐星青霉素G240萬U肌注，1次/周，共3次；或普魯卡因青霉素G80萬U/日肌注，連續(xù)20日（可間隔2周后重復(fù)1療程）。神經(jīng)梅毒需水劑青霉素G1800萬-2400萬U/日，分4-6次靜注，連續(xù)10-14日，繼以芐星青霉素G240萬U肌注，1次/周，共3次。3.先天梅毒：早期先天梅毒（腦脊液異常）予水劑青霉素G10萬-15萬U/(kg·日)，分2-3次靜注（≤7日齡）或4-6次（>7日齡），連續(xù)10-14日；腦脊液正常者芐星青霉素G5萬U/kg單次肌注。晚期先天梅毒（>2歲）參照成人神經(jīng)梅毒方案，劑量不超過成人量。4.特殊人群處理：-妊娠梅毒：妊娠各期均應(yīng)治療，首選青霉素（根據(jù)分期選擇方案），治療后每月復(fù)查RPR直至分娩；若青霉素過敏，需脫敏后使用（禁用四環(huán)素/多西環(huán)素）。-HIV合并感染：治療方案同無HIV感染者，但需密切隨訪（每3個(gè)月復(fù)查RPR），若6個(gè)月滴度未下降4倍，需復(fù)治。（四）隨訪與判愈早期梅毒治療后每3個(gè)月復(fù)查RPR，1年后每6個(gè)月復(fù)查，2-3年血清學(xué)轉(zhuǎn)陰為治愈；晚期梅毒需隨訪3年，非螺旋體試驗(yàn)滴度下降但可能不轉(zhuǎn)陰（血清固定）。神經(jīng)梅毒治療后每6個(gè)月復(fù)查腦脊液，直至細(xì)胞數(shù)正常。二、淋病診療要點(diǎn)淋病由淋病奈瑟菌（Neisseriagonorrhoeae）引起，主要通過性接觸傳播，好發(fā)于性活躍人群，女性易漏診（無癥狀比例高），可引發(fā)泌尿生殖系統(tǒng)化膿性炎癥及播散性感染。（一）臨床表現(xiàn)1.無并發(fā)癥淋?。?男性：感染后2-5日出現(xiàn)尿急、尿頻、尿痛，尿道口紅腫溢膿（黃色或黃綠色），可伴包皮炎、龜頭炎。-女性：約50%無癥狀，有癥狀者表現(xiàn)為宮頸炎（宮頸充血、觸痛、黏液膿性分泌物）、尿道炎（尿頻、排尿不適），可伴前庭大腺炎（腺體紅腫疼痛）。2.有并發(fā)癥淋?。?男性：未及時(shí)治療可發(fā)展為附睪炎（單側(cè)睪丸腫痛）、前列腺炎（會(huì)陰部脹痛、排尿困難）。-女性：上行感染引發(fā)盆腔炎（PID），表現(xiàn)為下腹痛、發(fā)熱、宮頸舉痛，可導(dǎo)致輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫，遠(yuǎn)期增加異位妊娠、不孕風(fēng)險(xiǎn)。3.其他部位感染：淋菌性眼炎（新生兒經(jīng)產(chǎn)道感染，眼瞼紅腫、大量膿性分泌物）、淋菌性咽炎（口交感染，咽部充血、膿性分泌物）、淋菌性直腸炎（肛交感染，肛門瘙癢、黏液膿性分泌物）。4.播散性淋病：罕見，表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹（瘀斑或膿皰）、關(guān)節(jié)炎（多關(guān)節(jié)腫痛）、腱鞘炎，嚴(yán)重者可致心內(nèi)膜炎、腦膜炎。（二）實(shí)驗(yàn)室診斷1.涂片檢查：男性尿道分泌物涂片見革蘭陰性雙球菌（細(xì)胞內(nèi)），敏感性>95%；女性宮頸分泌物涂片敏感性僅50%-70%（需結(jié)合培養(yǎng)）。2.細(xì)菌培養(yǎng)：為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)本接種于Thayer-Martin培養(yǎng)基（含抗生素抑制雜菌），35-37℃、5%CO?環(huán)境培養(yǎng)24-48小時(shí)，可見典型菌落（灰白色、光滑、半透明），需行氧化酶試驗(yàn)及糖發(fā)酵試驗(yàn)確證。3.核酸檢測(cè)（NAAT）：PCR或熒光定量PCR檢測(cè)淋球菌DNA，敏感性高（>95%），適用于無癥狀者篩查及復(fù)雜部位標(biāo)本（如咽、直腸）。（三）治療與管理由于淋球菌耐藥性（對(duì)青霉素、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類普遍耐藥），目前推薦以第三代頭孢菌素為核心的單劑療法：1.無并發(fā)癥淋?。侯^孢曲松250mg單次肌注（首選）；或頭孢克肟400mg單次口服（僅用于無法肌注者）。為覆蓋可能合并的衣原體感染，需加用阿奇霉素1g單次口服或多西環(huán)素100mgbid口服連續(xù)7日（孕婦禁用多西環(huán)素）。2.有并發(fā)癥淋病：-附睪炎/前列腺炎：頭孢曲松250mg/日肌注，連續(xù)10日，聯(lián)合多西環(huán)素100mgbid口服連續(xù)10日。-盆腔炎：頭孢曲松250mg單次肌注，繼以多西環(huán)素100mgbid口服連續(xù)14日（可加甲硝唑500mgbid口服以覆蓋厭氧菌）。3.特殊部位感染：淋菌性眼炎予頭孢曲松1g單次肌注（新生兒0.5g），同時(shí)用生理鹽水沖洗眼部；淋菌性咽炎/直腸炎治療同無并發(fā)癥淋?。^孢曲松250mg單次肌注）。4.播散性淋?。侯^孢曲松1g/日肌注或靜注，連續(xù)7日（腦膜炎需10-14日，心內(nèi)膜炎至少4周）。（四）隨訪與預(yù)防治療后癥狀消失、病原體檢測(cè)陰性為治愈（治療后4-7日復(fù)查涂片/培養(yǎng)）。性伴需同時(shí)檢查治療，治療期間禁止性生活。新生兒應(yīng)常規(guī)予0.5%紅霉素眼膏滴眼預(yù)防淋菌性眼炎。三、生殖器皰疹診療要點(diǎn)生殖器皰疹由單純皰疹病毒（HSV）引起，以HSV-2型為主（占70%-90%），HSV-1型比例近年上升（通過口-生殖器接觸感染）。感染后病毒潛伏于骶神經(jīng)節(jié)，可反復(fù)發(fā)作，影響患者生活質(zhì)量及心理健康。（一）臨床表現(xiàn)1.初發(fā)感染：感染后2-14日發(fā)病，表現(xiàn)為外生殖器（男性包皮、龜頭，女性大小陰唇、宮頸）簇集性水皰（易破潰形成糜爛或淺潰瘍），伴局部灼痛、瘙癢，可伴發(fā)熱、乏力、腹股溝淋巴結(jié)腫大。病程2-3周（HSV-1感染病程略短）。2.復(fù)發(fā)感染：潛伏病毒激活所致，頻率因人而異（年復(fù)發(fā)3-8次），前驅(qū)癥狀（局部灼熱、刺痛）出現(xiàn)后1-2日發(fā)疹，皮損較初發(fā)輕（水皰少、潰瘍?。〕?-10日。3.亞臨床感染：無典型癥狀，但可通過病毒排出（排毒期）傳染他人（約50%傳播發(fā)生于亞臨床期）。4.特殊人群表現(xiàn)：-孕婦：妊娠早期感染可能增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)；妊娠晚期（尤其分娩前6周內(nèi)）原發(fā)感染新生兒感染風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)30%-50%（復(fù)發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)<1%）。-HIV感染者：皮損范圍廣、病程長(zhǎng)（>1個(gè)月），易出現(xiàn)潰瘍、壞死，可伴HSV食管炎、腦膜炎。（二）實(shí)驗(yàn)室診斷1.病毒培養(yǎng)：水皰液或潰瘍拭子接種于人胚肺成纖維細(xì)胞，48-72小時(shí)出現(xiàn)細(xì)胞病變（CPE），特異性100%，但敏感性僅50%-70%（復(fù)發(fā)期更低）。2.核酸檢測(cè)（PCR）：檢測(cè)HSV-DNA，敏感性高（>95%），可區(qū)分HSV-1/2型，為首選診斷方法。3.血清學(xué)試驗(yàn)：檢測(cè)抗HSVIgG抗體（感染后2-12周陽性），用于判斷既往感染及型別（IgG型特異性糖蛋白G抗體檢測(cè)），但無法區(qū)分現(xiàn)癥感染。（三）治療策略目標(biāo)為緩解癥狀、縮短病程、減少?gòu)?fù)發(fā)及病毒排出。1.發(fā)作期治療：-初發(fā)感染：阿昔洛韋400mgtid口服，連續(xù)7-10日；或伐昔洛韋1gbid口服，連續(xù)7-10日；或泛昔洛韋250mgtid口服，連續(xù)7-10日（癥狀嚴(yán)重者可靜注阿昔洛韋5mg/kgq8h，連續(xù)5-7日）。-復(fù)發(fā)感染：出現(xiàn)前驅(qū)癥狀或發(fā)疹24小時(shí)內(nèi)開始治療，阿昔洛韋400mgtid口服連續(xù)5日，或伐昔洛韋500mgbid口服連續(xù)3日（頻繁復(fù)發(fā)者縮短療程）。2.長(zhǎng)期抑制療法：適用于年復(fù)發(fā)≥6次者，阿昔洛韋400mgbid口服，或伐昔洛韋500mgqd口服（年復(fù)發(fā)≥10次者增至1gqd），療程4-12個(gè)月（可根據(jù)復(fù)發(fā)頻率調(diào)整）。3.特殊人群處理：-孕婦：妊娠早期（<28周）權(quán)衡利弊后使用阿昔洛韋（B類藥物，安全性較高）；妊娠晚期（≥28周）原發(fā)感染建議口服阿昔洛韋直至分娩；復(fù)發(fā)感染無需常規(guī)抑制治療，但分娩時(shí)若有活動(dòng)性皮損或前驅(qū)癥狀，應(yīng)行剖宮產(chǎn)（降低新生兒感染風(fēng)險(xiǎn)）。-HIV感染者：增加劑量或延長(zhǎng)療程（如阿昔洛韋400mg5次/日口服，直至皮損愈合），若出現(xiàn)耐藥（阿昔洛韋無效），換用膦甲酸鈉40mg/kgq8h靜注。（四）患者教育與預(yù)防告知患者疾病復(fù)發(fā)性及傳播風(fēng)險(xiǎn)（使用安全套可降低30%-50%傳播率），鼓勵(lì)性伴檢測(cè)HSV抗體。心理支持對(duì)減少焦慮、抑郁至關(guān)重要。四、生殖道沙眼衣原體感染診療要點(diǎn)生殖道沙眼衣原體（Chlamydiatrachomatis，CT）感染是最常見的細(xì)菌性STDs，以血清型D-K為主，無癥狀感染率高（男性30%-50%，女性70%-80%），未治療可引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。（一）臨床表現(xiàn)1.男性感染：-尿道炎：尿道刺癢、尿痛，尿道口少量黏液性或漿液性分泌物（與淋病相比更稀?。?，可伴附睪炎（單側(cè)睪丸腫痛）、前列腺炎（會(huì)陰脹痛）。-反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（Reiter綜合征）：罕見，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎、尿道炎、結(jié)膜炎三聯(lián)征。2.女性感染：-宮頸炎：宮頸充血、水腫，黏液膿性分泌物（“宮頸黏液膿性分泌物”為特征），接觸性出血（性交后出血）。-尿道炎：尿頻、尿急（癥狀輕于淋病）。-上行感染：子宮內(nèi)膜炎（下腹痛、陰道不規(guī)則出血）、輸卵管炎（持續(xù)性下腹痛、發(fā)熱），可導(dǎo)致輸卵管性不孕（10%-20%未治療女性）、異位妊娠（風(fēng)險(xiǎn)增加7-10倍）。3.新生兒感染：經(jīng)產(chǎn)道感染引發(fā)結(jié)膜炎（生后5-14日出現(xiàn)黏液膿性分泌物）、肺炎（生后1-3月咳嗽、氣促，無發(fā)熱）。（二）實(shí)驗(yàn)室診斷1.核酸擴(kuò)增試驗(yàn)（NAAT）：PCR或LCR檢測(cè)CT-DNA/RNA，敏感性>95%，特異性>99%，可用于尿道/宮頸拭子、尿液（男性首段尿，女性陰道拭子優(yōu)于宮頸拭子）標(biāo)本，為首選篩查方法。2.抗原檢測(cè)：免疫熒光法或酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)CT脂多糖抗原，敏感性70%-80%，適用于基層單位。3.細(xì)胞培養(yǎng)：金標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)本接種于McCoy細(xì)胞，培養(yǎng)48-72小時(shí)后行免疫熒光染色，敏感性僅60%-80%（操作復(fù)雜，已少用）。（三）治療與管理治療需覆蓋所有性伴（近60日內(nèi)接觸者），避免重復(fù)感染。1.推薦方案：阿奇霉素1g單次口服（首選，依從性好）；或多西環(huán)素100mgbid口服連續(xù)7日（孕婦禁用）。2.替代方案：米諾環(huán)素100mgbid口服連續(xù)7日；或左氧氟沙星500mgqd口服連續(xù)7日（18歲以下禁用）。3.孕婦治療：阿奇霉素1g單次口服（首選）；或阿莫西林500mgtid口服連續(xù)7日（療效略低，需密切隨訪）。禁用四環(huán)素類、喹諾酮類。4.并發(fā)癥處理：附睪炎予多西環(huán)素100mgbid口服連續(xù)10日，聯(lián)合頭孢曲松250