中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會肺癌臨床診療指南一、肺癌診斷肺癌診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、病理學(xué)及分子生物學(xué)檢測，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式下的精準(zhǔn)診斷。（一）臨床表現(xiàn)肺癌常見癥狀包括咳嗽（75%-85%）、咯血（20%-40%）、胸痛（25%-40%）、氣促（20%-30%）及體重下降（>10%見于晚期患者）。部分患者以轉(zhuǎn)移癥狀首診，如腦轉(zhuǎn)移引起頭痛、嘔吐，骨轉(zhuǎn)移引起骨痛或病理性骨折，腎上腺轉(zhuǎn)移引起激素異常等。無癥狀患者多通過體檢（如低劑量螺旋CT）發(fā)現(xiàn)。（二）影像學(xué)檢查1.胸部低劑量螺旋CT（LDCT）：推薦作為肺癌篩查首選手段，對≤10mm肺結(jié)節(jié)檢出率較胸片提高20%-30%。結(jié)節(jié)管理遵循《肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識》，根據(jù)大?。ā?mm、4-6mm、6-8mm、>8mm）、密度（實性、部分實性、磨玻璃）及生長速度制定隨訪策略（3-12個月復(fù)查，必要時穿刺或手術(shù)）。2.增強(qiáng)CT：用于評估腫瘤與周圍血管關(guān)系、縱隔淋巴結(jié)腫大（短徑>10mm為可疑轉(zhuǎn)移）及胸壁侵犯（胸膜凹陷征、肋骨破壞）。3.PET-CT：適用于肺癌分期（尤其N、M分期），對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷靈敏度85%-90%、特異度80%-85%；對遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（如腎上腺、骨、腦）檢出率優(yōu)于傳統(tǒng)CT。但需注意炎癥、結(jié)核可能導(dǎo)致假陽性，腦轉(zhuǎn)移因正常腦組織高代謝需結(jié)合MRI。4.MRI：腦轉(zhuǎn)移首選（檢出率較CT高10%-15%），脊髓轉(zhuǎn)移及肝轉(zhuǎn)移（尤其小病灶）評估亦推薦。（三）病理學(xué)診斷1.標(biāo)本獲?。?支氣管鏡檢查：中央型肺癌首選，可通過活檢、刷檢或超聲支氣管鏡（EBUS）引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢（TBNA）獲取縱隔/肺門淋巴結(jié)標(biāo)本（診斷陽性率70%-90%）。-經(jīng)皮肺穿刺活檢：周圍型肺結(jié)節(jié)（距離胸膜≤3cm）首選，CT或超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，并發(fā)癥（氣胸、出血）發(fā)生率<5%，診斷陽性率80%-90%。-胸腔鏡/縱隔鏡：用于無法通過無創(chuàng)手段確診的縱隔淋巴結(jié)或肺內(nèi)病變，兼具診斷與治療作用。-胸腔積液細(xì)胞學(xué)：惡性胸腔積液需離心沉淀后涂片，陽性率約60%，聯(lián)合胸膜活檢可提高至80%。2.病理分型：根據(jù)2021年WHO分類，非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）占85%，包括腺癌（50%-60%）、鱗狀細(xì)胞癌（25%-30%）、大細(xì)胞癌（<5%）；小細(xì)胞肺癌（SCLC）占15%，神經(jīng)內(nèi)分泌癌（類癌等）<5%。需明確組織學(xué)類型（免疫組化標(biāo)記：TTF-1、Napsin-A用于腺癌，p40、CK5/6用于鱗癌，Syn、CgA用于神經(jīng)內(nèi)分泌癌）。（四）分子檢測所有NSCLC患者（無論分期）均需進(jìn)行驅(qū)動基因檢測，SCLC建議檢測PD-L1表達(dá)及RB1、TP53等基因（指導(dǎo)免疫治療）。1.必檢基因：EGFR（19外顯子缺失、L858R突變等敏感突變，亞洲人群突變率40%-50%）、ALK（融合，陽性率3%-7%）、ROS1（融合，陽性率1%-2%）、BRAFV600E（突變率1%-3%）、NTRK（融合，<1%）、MET14號外顯子跳躍突變（3%-4%）。2.擴(kuò)展檢測：KRASG12C（突變率10%-15%，肺腺癌多見）、HER2（20外顯子插入，2%-4%）、RET（融合，1%-2%），推薦NGS（二代測序）同時檢測多個基因（覆蓋≥50個基因）。3.免疫相關(guān)檢測：PD-L1表達(dá)（TPS評分，CPS評分用于鱗癌）、腫瘤突變負(fù)荷（TMB，≥10Mut/Mb為高負(fù)荷）、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI-H）/錯配修復(fù)缺陷（dMMR）。4.檢測要求：優(yōu)先使用腫瘤組織（福爾馬林固定石蠟包埋標(biāo)本，腫瘤細(xì)胞占比≥20%），無組織標(biāo)本時采用血漿游離DNA（ctDNA）進(jìn)行液體活檢（需注意假陰性，建議聯(lián)合組織檢測）。二、肺癌分期采用第8版AJCC/UICCTNM分期系統(tǒng)，結(jié)合臨床（cTNM）與病理（pTNM）分期。（一）T分期（原發(fā)腫瘤）-T1：腫瘤≤3cm，無臟層胸膜侵犯；T1a（≤1cm）、T1b（1-2cm）、T1c（2-3cm）。-T2：3-5cm，或侵犯主支氣管（距隆突≥2cm）、臟層胸膜，或阻塞性肺炎/肺不張未累及全肺；T2a（3-4cm）、T2b（4-5cm）。-T3：5-7cm，或侵犯胸壁（包括壁層胸膜）、膈肌、心包，或同一肺葉內(nèi)多個腫瘤結(jié)節(jié)；T3（5-7cm）、T3（多結(jié)節(jié)）。-T4：>7cm，或侵犯縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆突，或同側(cè)不同肺葉內(nèi)多個腫瘤結(jié)節(jié)。（二）N分期（區(qū)域淋巴結(jié)）-N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。-N1：同側(cè)支氣管周圍/肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。-N2：同側(cè)縱隔/隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。-N3：對側(cè)縱隔/肺門或同側(cè)/對側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（三）M分期（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）-M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。-M1a：對側(cè)肺葉轉(zhuǎn)移、胸膜播散（惡性胸腔/心包積液或胸膜結(jié)節(jié)）。-M1b：單個器官單個轉(zhuǎn)移灶。-M1c：單個器官多個轉(zhuǎn)移灶或多個器官轉(zhuǎn)移。（四）臨床分期組合-I期（T1-2N0M0）：IA（T1a-bN0）、IB（T1c/T2aN0）。-II期（T1-3N1M0，T2b-3N0M0）：IIA（T2bN0，T1-2N1）、IIB（T3N0，T2aN1，T2bN1）。-III期（T3-4N1-2M0，T1-2N2M0）：IIIA（T1-2N2，T3N1-2，T4N0-1）、IIIB（T4N2，任何TN3）、IIIC（T4N3）。-IV期（M1a-c）：IVA（M1a/b）、IVB（M1c）。三、肺癌治療治療方案需結(jié)合病理類型（NSCLC/SCLC）、分期、分子特征及患者體力狀態(tài)（PS評分）制定，強(qiáng)調(diào)個體化與全程管理。（一）非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）1.I-IIIA期（可手術(shù)）-手術(shù)治療：首選解剖性肺葉/肺段切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃（至少清掃3組縱隔淋巴結(jié)，12枚以上淋巴結(jié)）。早期（IA）楔形切除僅用于無法耐受肺葉切除者（腫瘤≤2cm，磨玻璃成分≥50%）。-輔助治療：-完全切除（R0）的II-IIIA期患者：推薦含鉑雙藥化療（順鉑+培美曲塞/紫杉醇/吉西他濱，4周期），腺癌可考慮奧希替尼輔助治療（EGFR敏感突變者，持續(xù)3年）。-IB期（高危因素：低分化、脈管侵犯、臟層胸膜侵犯、楔形切除）：可選含鉑化療或觀察（需MDT評估）。-新輔助治療：IIIA期（N2）可選擇新輔助免疫聯(lián)合化療（如帕博利珠單抗+化療，2-3周期），降期后手術(shù)，病理完全緩解（pCR）率約20%-30%。2.IIIB-IIIC期（不可手術(shù)局部晚期）-同步放化療：首選方案（順鉑+依托泊苷/培美曲塞，放療劑量60-66Gy，2Gy/次），完成后無進(jìn)展者推薦度伐利尤單抗鞏固治療（12個月），3年總生存（OS）率從29.1%提高至47.6%。-序貫放化療：僅用于無法耐受同步治療者（PS評分2分或合并癥嚴(yán)重）。3.IV期（晚期）-驅(qū)動基因陽性（靶向治療）：-EGFR敏感突變：一線首選三代TKI（奧希替尼，中位無進(jìn)展生存[PFS]18.9個月）；腦轉(zhuǎn)移患者優(yōu)先（血腦屏障通過率>60%）。-ALK融合：一線首選二代抑制劑（阿來替尼，PFS34.8個月），腦轉(zhuǎn)移控制率>90%。-ROS1融合：克唑替尼（PFS19.2個月）或恩曲替尼（PFS35.7個月）。-MET14號外顯子跳躍突變：賽沃替尼（客觀緩解率[ORR]49.2%）或卡馬替尼。-KRASG12C突變：阿達(dá)格拉西布（ORR43%）或索托拉西布（ORR37.1%）。-耐藥后處理：檢測耐藥機(jī)制（如EGFRT790M突變換用奧希替尼，ALKG1202R突變換用洛拉替尼），寡進(jìn)展者局部治療聯(lián)合原靶向藥，廣泛進(jìn)展者換用化療或新靶點藥物。-驅(qū)動基因陰性（免疫治療）：-PD-L1TPS≥50%：單藥帕博利珠單抗（OS26.3個月）。-PD-L1TPS1%-49%：帕博利珠單抗+化療（OS22個月）。-PD-L1TPS<1%或無法檢測：化療（鱗癌：紫杉醇+順鉑；腺癌：培美曲塞+順鉑）聯(lián)合免疫（卡瑞利珠單抗/替雷利珠單抗），或化療+抗血管生成（貝伐珠單抗，腺癌適用）。-二線治療：PD-1/PD-L1抑制劑單藥（如納武利尤單抗，OS14.9個月）或多西他賽化療。（二）小細(xì)胞肺癌（SCLC）1.局限期（T1-3N0-2M0，同側(cè)胸腔內(nèi)）：同步放化療（依托泊苷+順鉑/卡鉑，放療劑量45Gy/30次或60-70Gy/30-35次），完全緩解者推薦預(yù)防性腦照射（PCI，降低腦轉(zhuǎn)移率約50%）。2.廣泛期（M1a-c）：一線化療（依托泊苷+順鉑/卡鉑）聯(lián)合免疫（阿替利珠單抗/度伐利尤單抗，OS從10.3個月延長至12.8個月）；二線治療可選拓?fù)涮婵?、安羅替尼（ORR10.3%）或免疫單藥（PD-1抑制劑，僅PD-L1陽性或TMB高者獲益）。3.特殊類型：復(fù)合型SCLC（合并腺癌/鱗癌成分）按SCLC治療，大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（LCNEC）參照NSCLC（驅(qū)動基因檢測+免疫治療）。四、支持治療與隨訪1.支持治療：-疼痛管理：遵循WHO三階梯原則，輕度疼痛用非甾體類抗炎藥（如塞來昔布），中度用弱阿片類（如曲馬多），重度用強(qiáng)阿片類（如嗎啡、羥考酮），聯(lián)合神經(jīng)病理性疼痛藥物（加巴噴丁、普瑞巴林）。-營養(yǎng)支持：體重下降>5%或BMI<18.5kg/m2者，推薦口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS），必要時腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)（血清前白蛋白<150mg/L為腸外營養(yǎng)指征）。-心理干預(yù)：焦慮/抑郁發(fā)生率30%-40%，需MDT團(tuán)隊（心理醫(yī)師、社工）介入，推薦PHQ-9、GAD-7量表評估，必要時藥物治療（SSRIs類如舍曲林）。2.隨訪：-術(shù)后患者：2年內(nèi)每3-6個月復(fù)查（胸部CT、腫瘤標(biāo)志物[CEA、CYFRA21-1]、腹部超聲），2-5年每6個月，5年后每年1次；腦轉(zhuǎn)移高危者（NSCLCN2，SCLC）每年1次頭顱MRI。-晚期患者：每2-3個治療周期評估療效（RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)），穩(wěn)定后每6-8周復(fù)查；靶向/免疫治療者監(jiān)測不良反應(yīng)（如間質(zhì)性肺炎、甲狀腺功能異常）。五、特殊人群管理1.老年患者（≥70歲）：評估CGA（老年綜合評估），PS評分≤2分者可耐