日曬傷基層診療指南日曬傷是皮膚在短時間內(nèi)接受超過耐受量的紫外線輻射后引發(fā)的急性炎癥反應(yīng)，主要由中波紫外線（UVB，290-320nm）介導(dǎo)，長波紫外線（UVA，320-400nm）在累積暴露或敏感個體中也可參與發(fā)病。該病在基層醫(yī)療機構(gòu)中較為常見，好發(fā)于春末夏初紫外線強度上升期及夏季，多見于戶外活動較多的人群，如農(nóng)民、漁民、運動員、旅行者等，膚色較淺（FitzpatrickI-III型）、未采取有效防護措施者更易發(fā)生。基層醫(yī)生需通過規(guī)范診療流程，結(jié)合癥狀評估、分級處理及預(yù)防指導(dǎo)，幫助患者緩解癥狀、促進修復(fù)并降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。一、病理生理機制與臨床表現(xiàn)特征紫外線作用于皮膚后，首先通過光化學(xué)效應(yīng)直接損傷角質(zhì)形成細胞DNA，導(dǎo)致胸腺嘧啶二聚體形成及細胞凋亡（曬斑細胞）。同時，表皮和真皮中的光感受器（如尿刊酸、核黃素、卟啉）吸收光能后激發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生大量活性氧（ROS），進一步破壞細胞膜脂質(zhì)、蛋白質(zhì)及核酸。這些損傷觸發(fā)炎癥級聯(lián)反應(yīng)：角質(zhì)形成細胞、朗格漢斯細胞及血管內(nèi)皮細胞釋放前列腺素（PGE2、PGF2α）、白三烯（LTB4）、組胺、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-1（IL-1）等炎癥介質(zhì)，引起真皮血管擴張、通透性增加，表現(xiàn)為紅斑、水腫；神經(jīng)末梢受刺激則引發(fā)灼熱、疼痛或瘙癢。臨床表現(xiàn)具有明顯的時間依賴性：通常在紫外線暴露后2-6小時出現(xiàn)前驅(qū)癥狀（皮膚緊繃、灼熱感），6-24小時達到炎癥高峰（紅斑、水腫），24-72小時后逐漸消退；若暴露劑量過大（如無防護下暴曬3-6小時），可在12-24小時內(nèi)出現(xiàn)水皰或大皰，部分患者伴隨全身癥狀。根據(jù)損傷程度可分為三級：輕度日曬傷：僅累及表皮層，表現(xiàn)為局限性淡紅色至鮮紅色斑片，邊界與暴露區(qū)域一致（如面頸部“V”形區(qū)、手背、前臂伸側(cè)），局部溫度升高，伴灼熱感或輕微疼痛，無明顯水腫或全身癥狀。紅斑通常在3-5天內(nèi)消退，遺留短暫性色素沉著（曬黑）。中度日曬傷：損傷波及表皮全層及真皮淺層，紅斑顏色加深呈暗紅色，水腫明顯（尤其眼瞼、口唇等疏松部位），可出現(xiàn)針尖至米粒大小的緊張性水皰，皰液澄清。疼痛加劇，呈持續(xù)性灼痛或刺痛，可能影響睡眠。部分患者出現(xiàn)低熱（體溫＜38.5℃）、頭痛、乏力等全身癥狀。重度日曬傷：紫外線暴露劑量顯著超過皮膚耐受閾值（如兒童無防護下暴曬4小時以上，或敏感人群暴露2小時以上），除廣泛紅斑、重度水腫外，可見直徑＞1cm的大皰或血皰（皰液可呈血性），表皮松解剝脫（類似淺二度燒傷）。全身癥狀突出，表現(xiàn)為高熱（體溫≥38.5℃）、惡心嘔吐、心悸、脫水（尿量減少、皮膚彈性下降），嚴重者可出現(xiàn)休克前期表現(xiàn)（血壓下降、意識模糊）。特殊部位損傷需重點關(guān)注：眼部暴露可引發(fā)光線性結(jié)膜炎（結(jié)膜充血、畏光、流淚）或角膜炎（角膜上皮點狀脫落、視力模糊）；頭皮受累時因毛發(fā)遮擋常表現(xiàn)為邊緣清晰的紅斑，易被忽視；口唇黏膜損傷可出現(xiàn)干燥、皸裂、血痂，疼痛明顯影響進食。二、基層診斷要點與鑒別診斷診斷依據(jù)：1.明確的紫外線暴露史：需詳細詢問暴露時間（如“今天上午10點至下午2點在沙灘活動”）、防護措施（“僅涂抹了SPF15防曬霜，未補涂”）、環(huán)境條件（“海邊反射強”“高海拔地區(qū)”）。2.典型的癥狀體征：暴露部位界限清晰的紅斑/水腫/水皰，伴灼熱或疼痛，無明顯瘙癢（與多形性日光疹鑒別要點）。3.病程演變規(guī)律：符合“暴露-潛伏期-炎癥高峰-消退”的時間線，無其他可疑致敏或感染因素。鑒別診斷需排除以下疾?。?接觸性皮炎：有明確外源性物質(zhì)接觸史（如防曬霜、化妝品、植物汁液），皮疹局限于接觸部位，邊界不規(guī)則，瘙癢顯著，可出現(xiàn)丘疹、滲出，斑貼試驗有助于確診。-多形性日光疹：慢性復(fù)發(fā)性光感性皮膚病，好發(fā)于春夏季，暴露后數(shù)小時至數(shù)天出現(xiàn)多形性皮疹（丘疹、丘皰疹、斑塊），瘙癢劇烈，愈后無脫屑或色素沉著，光斑貼試驗陽性。-藥疹（光毒性反應(yīng)）：近期有服用光敏感藥物史（如四環(huán)素類、喹諾酮類、吩噻嗪類），皮疹分布與曝光部位一致，但非暴露部位亦可受累，常伴紫癜、壞死，停藥后恢復(fù)較慢。-燙傷/燒傷：有明確高溫接觸史（如熱水、火焰），皮疹形態(tài)與接觸物形狀相關(guān)，水皰壁薄易破，疼痛呈持續(xù)性銳痛，無紫外線暴露史。三、分級治療策略與操作規(guī)范基層治療需遵循“緩解癥狀、促進修復(fù)、預(yù)防感染”的原則，根據(jù)損傷程度選擇個體化方案。（一）輕度日曬傷以局部冷卻、保濕及抗炎為主：1.冷療：暴露后盡快（最好2小時內(nèi)）使用常溫或微涼（15-20℃）的生理鹽水、清水或3%硼酸溶液浸濕紗布，持續(xù)濕敷受損區(qū)域，每次15-20分鐘，間隔1-2小時重復(fù)。避免使用冰水或冰塊直接接觸皮膚（可能加重血管收縮及組織損傷）。2.外用藥物：-爐甘石洗劑：搖勻后均勻涂抹，每日3-4次，通過收斂作用減輕灼熱感（注意：水皰破裂或滲出時禁用）。-弱效至中效糖皮質(zhì)激素乳膏（如氫化可的松乳膏0.1%、地奈德乳膏0.05%）：適用于炎癥明顯區(qū)域，薄涂輕揉至吸收，每日2次，連用不超過5天（避免長期使用導(dǎo)致皮膚萎縮）。-保濕修復(fù)劑：炎癥緩解后（約48小時）使用含神經(jīng)酰胺、透明質(zhì)酸、積雪草提取物的乳霜，每日2-3次，維持皮膚屏障功能。（二）中度日曬傷需加強局部處理并聯(lián)合系統(tǒng)用藥：1.局部處理：-冷敷頻率增加至每1-2小時1次，每次20-30分鐘，可配合使用醫(yī)用冷敷貼（含透明質(zhì)酸鈉），減輕水腫。-水皰處理：直徑＜0.5cm的小水皰無需挑破，保持皰壁完整（可自行吸收）；直徑≥0.5cm的水皰，用0.5%碘伏消毒后，以1ml無菌注射器從水皰低位穿刺抽吸液體（保留皰壁作為生物敷料），術(shù)后覆蓋無菌紗布，每日觀察有無感染（紅腫加重、膿性分泌物）。2.系統(tǒng)用藥：-非甾體抗炎藥（NSAIDs）：首選布洛芬（200-400mg/次，每6-8小時1次）或雙氯芬酸鈉（25-50mg/次，每日3次），通過抑制環(huán)氧合酶（COX）減少前列腺素合成，緩解疼痛及炎癥（注意：消化性潰瘍患者慎用）。-第二代抗組胺藥：如西替利嗪（10mg/日）、氯雷他定（10mg/日），用于緩解伴隨的瘙癢（部分患者因炎癥介質(zhì)釋放出現(xiàn)輕度瘙癢）。-維生素C（0.2g/次，每日3次）及維生素E（100mg/次，每日2次）：作為抗氧化劑，輔助減輕氧化應(yīng)激損傷。（三）重度日曬傷需緊急處理全身癥狀并預(yù)防并發(fā)癥：1.局部處理：-立即用無菌生理鹽水清洗創(chuàng)面，去除脫落的表皮及污染物，大皰按前述方法抽吸液體，暴露的真皮層用凡士林油紗覆蓋（避免粘連），外層以無菌紗布加壓包扎（減少滲出）。-外用抗生素軟膏（如莫匹羅星軟膏、夫西地酸乳膏）：用于水皰破裂或表皮剝脫區(qū)域，預(yù)防細菌感染（如金黃色葡萄球菌、鏈球菌），每日2-3次。2.系統(tǒng)治療：-糖皮質(zhì)激素：適用于出現(xiàn)高熱（＞38.5℃）、廣泛水皰或全身癥狀顯著者，口服潑尼松（0.5-1mg/kg/日，最大劑量不超過50mg/日），連用3-5天（炎癥控制后逐漸減量，避免突然停藥反跳）。-補液支持：出現(xiàn)脫水癥狀（尿量＜400ml/日、口渴、皮膚彈性差）時，口服補液鹽（ORS）Ⅲ（每袋溶于250ml水，每次50-100ml，每10-15分鐘1次）；嚴重脫水（血壓下降、意識模糊）需立即轉(zhuǎn)上級醫(yī)院靜脈補液（0.9%氯化鈉+5%葡萄糖，根據(jù)電解質(zhì)結(jié)果調(diào)整）。-疼痛管理：口服NSAIDs效果不佳時，可短期使用曲馬多（50-100mg/次，每6-8小時1次），注意呼吸抑制等不良反應(yīng)。四、預(yù)防與患者教育關(guān)鍵內(nèi)容基層醫(yī)生需將預(yù)防指導(dǎo)作為診療的重要環(huán)節(jié)，幫助患者建立長期防護意識：1.避免過度暴露：-紫外線強度在上午10點至下午4點達到峰值（UV指數(shù)≥6時），建議此時間段減少戶外活動；若無法避免，每30分鐘尋找遮陽處（如樹蔭、遮陽棚）休息。-反射性紫外線不可忽視：水面（反射10-25%）、雪地（反射80%）、沙灘（反射15%）會增加實際暴露劑量，高海拔地區(qū)（每升高1000米，紫外線增強約10%）需加強防護。2.科學(xué)使用防曬措施：-物理防曬：優(yōu)先選擇寬檐帽（帽檐≥7.5cm）、長袖衣物（UPF50+）、偏振太陽鏡（阻擋99%以上UV）；淺色衣物防護效果差（白色T恤UPF約5），深色或經(jīng)防曬處理的衣物更優(yōu)。-化學(xué)防曬：選擇SPF30+（防曬傷指數(shù)）、PA+++（防UVA指數(shù)）的廣譜防曬霜，在出門前15-30分鐘涂抹（面部需1ml，約1元硬幣大?。?，每2小時補涂1次（出汗或游泳后立即補涂）。兒童（＞6月齡）、孕婦推薦物理性防曬霜（含氧化鋅、二氧化鈦），減少化學(xué)劑刺激。3.特殊人群管理：-兒童皮膚薄嫩、黑色素少，對紫外線更敏感，6月齡以下避免直接日曬（可通過衣物遮擋），6月齡以上需嚴格防曬；-光敏感者（如紅斑狼瘡、卟啉病患者）、服用光敏感藥物者（如胺碘酮、伏立康唑），需額外采取“雙防護”（物理+化學(xué)防曬），必要時調(diào)整用藥方案；-老年人因皮膚修復(fù)能力下降，曬傷后易出現(xiàn)感染或延遲愈合，需加強創(chuàng)面觀察及營養(yǎng)支持（補充蛋白質(zhì)、維生素A/C/E）。4.曬傷后隨訪：-輕度患者建議3天后復(fù)診，觀察紅斑消退情況；中度患者需1-2天復(fù)診，檢查水皰是否吸收、有無感染跡象；重度患者在初步處理后24小時內(nèi)轉(zhuǎn)診，由上級醫(yī)院評估是否需進一步處理（如燒傷科會診）。-告知患者恢復(fù)期（約1-2周）可能出現(xiàn)脫屑，避免強行撕脫皮屑（易留瘢痕），可繼續(xù)使用保濕劑；色素沉著通常3-6個月消退，無需特殊處理（若持續(xù)不褪，可轉(zhuǎn)診至皮膚科行激光治療）。五、基層診療注意事項與常見誤區(qū)1.避免錯誤處理：禁止使用酒精、碘酒直接擦拭創(chuàng)面（加重刺激），避免涂抹牙膏、醬油等偏方（增加感染風(fēng)險），水皰未破時無需使用抗生素（預(yù)防性使用可能誘發(fā)耐藥）。2.警惕并發(fā)癥識別：若出現(xiàn)創(chuàng)面膿性分泌物、周圍紅腫熱痛加?。ㄌ崾靖腥?/p>