原發(fā)性肺癌診療指南(2025年版)原發(fā)性肺癌是起源于支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤，是全球范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一。根據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構(gòu)（IARC）2024年發(fā)布的全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)，肺癌新發(fā)病例占所有惡性腫瘤的11.4%，死亡病例占18%；在中國，肺癌發(fā)病率和死亡率亦居惡性腫瘤首位，且隨著人口老齡化及環(huán)境因素變化，疾病負擔(dān)持續(xù)加重。早期診斷與規(guī)范化治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵，本指南基于近年來循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床實踐進展，結(jié)合中國人群特征，系統(tǒng)闡述原發(fā)性肺癌的診療規(guī)范。一、流行病學(xué)與危險因素原發(fā)性肺癌主要分為非小細胞肺癌（NSCLC）和小細胞肺癌（SCLC），其中NSCLC占85%以上，包括腺癌（約50%）、鱗癌（約30%）及大細胞癌等；SCLC占10%-15%，惡性程度高，進展快。吸煙是最主要的危險因素，吸煙者肺癌風(fēng)險較不吸煙者高10-20倍，且與吸煙量、煙齡呈正相關(guān)；被動吸煙（二手煙）可增加20%-30%的發(fā)病風(fēng)險。其他危險因素包括環(huán)境暴露（如氡氣、石棉、苯并芘、電離輻射）、慢性肺部疾?。ㄈ缏宰枞苑渭膊　⒎卫w維化）、遺傳易感性（如EGFR、ALK等驅(qū)動基因突變家族史）及飲食因素（如維生素A缺乏）。近年來，非吸煙女性腺癌發(fā)病率上升顯著，提示環(huán)境因素（如廚房油煙、空氣污染）及激素水平可能參與發(fā)病。二、臨床表現(xiàn)與篩查（一）臨床表現(xiàn)肺癌早期多無特異性癥狀，約50%患者確診時已屬晚期。常見癥狀包括：1.局部癥狀：持續(xù)性咳嗽（80%-90%），多為刺激性干咳；痰中帶血或咯血（約50%），為中央型肺癌常見表現(xiàn)；胸痛（30%-40%），呈鈍痛或隱痛，侵犯胸膜時可為銳痛；呼吸困難（約30%），由腫瘤阻塞氣道、胸腔積液或肺不張引起。2.全身癥狀：體重下降（30%-50%）、乏力、發(fā)熱（腫瘤熱或阻塞性肺炎）。3.轉(zhuǎn)移癥狀：腦轉(zhuǎn)移可致頭痛、嘔吐、癲癇；骨轉(zhuǎn)移出現(xiàn)骨痛、病理性骨折；肝轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為肝區(qū)痛、黃疸；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可見頸部或鎖骨上淋巴結(jié)腫大。4.副癌綜合征：約10%患者出現(xiàn)，如肥大性骨關(guān)節(jié)?。ㄨ茽钪?、關(guān)節(jié)痛）、抗利尿激素分泌異常綜合征（低鈉血癥）、庫欣綜合征（皮質(zhì)醇增多）等，多見于SCLC。（二）篩查策略高危人群定義：年齡50-74歲，吸煙史≥20包年（包年=每天吸煙包數(shù)×吸煙年數(shù)），或戒煙時間＜15年；或有環(huán)境/職業(yè)暴露史（如石棉、氡、鈹、鉻、鎘、硅、煤煙和煤煙灰）；或有一級親屬肺癌家族史；或合并COPD、彌漫性肺纖維化病史。推薦高危人群每年進行低劑量螺旋CT（LDCT）篩查。LDCT對早期肺癌（Ⅰ期）的檢出率較胸部X線提高20%，可降低20%的肺癌死亡率。篩查流程：LDCT發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)后，根據(jù)結(jié)節(jié)大小、形態(tài)（實性、部分實性、磨玻璃）及生長速度進行風(fēng)險評估。直徑＜5mm的實性結(jié)節(jié)或純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN）建議12個月隨訪；5-10mm實性結(jié)節(jié)或部分實性結(jié)節(jié)（PSN）建議3-6個月復(fù)查；≥10mm結(jié)節(jié)或短期內(nèi)增大、實性成分增加的結(jié)節(jié)需進一步行增強CT、PET-CT或活檢。三、診斷與分期（一）影像學(xué)檢查1.胸部增強CT：為肺癌定位、定性及分期的首選檢查，可顯示腫瘤大小、位置、與周圍組織關(guān)系（如侵犯胸壁、縱隔）及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（短徑≥10mm為可疑轉(zhuǎn)移）。2.PET-CT：用于評估腫瘤代謝活性及全身轉(zhuǎn)移（腦轉(zhuǎn)移需結(jié)合MRI），對淋巴結(jié)分期（N分期）和遠處轉(zhuǎn)移（M分期）的準(zhǔn)確性高于CT，推薦用于Ⅲ期及以上患者的術(shù)前評估或無法手術(shù)患者的分期。3.胸部MRI：對肺上溝瘤侵犯胸壁、臂叢神經(jīng)及腦轉(zhuǎn)移的診斷優(yōu)于CT，可作為補充檢查。（二）病理學(xué)診斷病理學(xué)是肺癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，需明確組織學(xué)類型及分子特征。1.標(biāo)本獲取：-細胞學(xué)：痰細胞學(xué)（陽性率20%-30%，適用于中央型肺癌）、胸腔積液細胞學(xué)（陽性率50%-70%）。-組織學(xué)：支氣管鏡活檢（中央型肺癌首選，陽性率70%-90%）、經(jīng)皮肺穿刺活檢（周圍型肺癌，陽性率80%-90%，需注意氣胸風(fēng)險）、縱隔鏡/胸腔鏡活檢（用于淋巴結(jié)或胸膜轉(zhuǎn)移灶）。2.組織學(xué)分類：-NSCLC：腺癌（需檢測TTF-1、NapsinA）、鱗癌（需檢測p40、CK5/6）、大細胞癌（排除腺癌和鱗癌后診斷）；神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（如類癌、大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌）需結(jié)合神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物（Syn、CgA、CD56）。-SCLC：細胞小、核深染、胞質(zhì)少，需與大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌鑒別（后者細胞更大，核仁明顯）。（三）分子檢測所有NSCLC患者（腺癌、大細胞癌及不明確類型的NSCLC）均需進行分子檢測，指導(dǎo)靶向治療。檢測項目包括：1.驅(qū)動基因：EGFR（19del、L858R、20ins等）、ALK（融合）、ROS1（融合）、MET（14號外顯子跳躍突變、擴增）、RET（融合）、NTRK（融合）、KRAS（G12C突變）等。2.免疫治療相關(guān)標(biāo)志物：PD-L1表達（TPS評分，使用22C3、28-8等檢測試劑盒）、腫瘤突變負荷（TMB，≥10Mut/Mb為高TMB）、微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI-H）/錯配修復(fù)缺陷（dMMR）。檢測方法推薦二代測序（NGS），可同時檢測多個基因，減少標(biāo)本消耗；若標(biāo)本量有限，優(yōu)先檢測EGFR、ALK、ROS1。SCLC常規(guī)不推薦驅(qū)動基因檢測，但可檢測PD-L1表達以指導(dǎo)免疫治療。（四）分期標(biāo)準(zhǔn)采用國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）第9版TNM分期（2023年更新），適用于NSCLC；SCLC仍采用美國退伍軍人管理局（VA）分期（局限期：腫瘤局限于一側(cè)胸腔，可被單個放射野覆蓋；廣泛期：超出上述范圍），但需結(jié)合TNM分期描述（如cT3N2M0歸為局限期）。四、治療治療需遵循多學(xué)科團隊（MDT）模式，根據(jù)病理類型、分期、分子特征及患者體能狀態(tài)（PS評分）制定個體化方案。（一）非小細胞肺癌（NSCLC）1.Ⅰ-Ⅱ期（早期）：-手術(shù)治療：首選解剖性肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃（N1、N2淋巴結(jié)），可選擇開胸或胸腔鏡（VATS/機器人輔助），術(shù)后5年生存率ⅠA期＞90%，ⅠB期約70%，Ⅱ期約50%。-無法手術(shù)者（如PS≥2、嚴(yán)重心肺疾?。毫Ⅲw定向放療（SBRT），處方劑量50-60Gy/5次，3年局部控制率＞90%，療效與手術(shù)相當(dāng)。-輔助治療：ⅠB期（腫瘤≥4cm）、Ⅱ期患者術(shù)后推薦含鉑雙藥化療（如順鉑+培美曲塞/紫杉醇），4周期；EGFR突變陽性患者（ⅠB-ⅢA期）可選擇奧希替尼輔助治療（3年DFS率83%vs化療組44%）。2.Ⅲ期（局部晚期）：-可手術(shù)切除（ⅢA期，如N2單站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）：新輔助治療（化療+免疫，如卡鉑+紫杉醇+帕博利珠單抗）后手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)免疫治療1年；或術(shù)后同步放化療（放療劑量60Gy，2Gy/次）。-不可手術(shù)切除（ⅢB/ⅢC期）：同步放化療（順鉑+依托泊苷/培美曲塞，放療劑量60-66Gy）后，使用度伐利尤單抗鞏固治療（1年，中位OS47.5個月vs安慰劑組29.1個月）。-PD-L1TPS≥50%且無驅(qū)動基因患者：可考慮免疫單藥（帕博利珠單抗）聯(lián)合放療（需評估放射性肺炎風(fēng)險）。3.Ⅳ期（晚期）：-驅(qū)動基因陽性：-EGFR突變：19del/L858R首選奧希替尼（中位PFS18.9個月）；20ins突變首選莫博賽替尼（ORR28%）或伏美替尼（ORR60.8%）；耐藥后檢測T790M突變，陽性者繼續(xù)奧希替尼，陰性者化療±抗血管生成治療（如貝伐珠單抗）。-ALK融合：首選阿來替尼（中位PFS34.8個月），耐藥后可換用洛拉替尼（對ALKG1202R突變有效）。-ROS1融合：首選恩曲替尼（中位PFS17.7個月）或克唑替尼（中位PFS19.2個月）。-KRASG12C突變：首選索托拉西布（ORR37.1%）或阿達格拉西布（ORR43%），聯(lián)合PD-1抑制劑（如帕博利珠單抗）可提高療效（ORR72%）。-無驅(qū)動基因：-PD-L1TPS≥50%：帕博利珠單抗單藥（中位OS26.3個月）；-PD-L1TPS1%-49%：帕博利珠單抗+化療（順鉑+培美曲塞/紫杉醇）；-PD-L1TPS＜1%或無法檢測：化療+免疫（如卡瑞利珠單抗+順鉑+紫杉醇）或化療+抗血管生成（貝伐珠單抗+順鉑+培美曲塞）。-腦轉(zhuǎn)移：EGFR/ALK陽性患者首選靶向治療（奧希替尼、阿來替尼可透過血腦屏障）；多發(fā)腦轉(zhuǎn)移或癥狀明顯者，先行全腦放療（WBRT）或立體定向放射外科（SRS），再系統(tǒng)治療。（二）小細胞肺癌（SCLC）1.局限期（LD-SCLC）：同步放化療（依托泊苷+順鉑，放療劑量45Gy/30次，分2次/天）為標(biāo)準(zhǔn)方案，3年OS率約30%；PS評分0-1且無放療禁忌者，推薦序貫免疫治療（阿替利珠單抗或度伐利尤單抗）。2.廣泛期（ED-SCLC）：一線治療為化療+免疫（依托泊苷+卡鉑+阿替利珠單抗/度伐利尤單抗），中位OS12.8-13.0個月；PS評分2者單用化療（依托泊苷+順鉑/拓撲替康）。3.二線治療：一線治療后＜6個月復(fù)發(fā)者，首選拓撲替康（口服或靜脈）、伊立替康或安羅替尼（中位PFS4.8個月）；＞6個月復(fù)發(fā)者，可重復(fù)原方案或換用免疫治療（如納武利尤單抗，ORR10%-15%）。五、支持治療與隨訪（一）支持治療1.癥狀管理：-疼痛：按WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則，輕度疼痛用非甾體類抗炎藥（如布洛芬），中度用弱阿片類（如曲馬多），重度用強阿片類（如嗎啡、芬太尼透皮貼），同時治療骨轉(zhuǎn)移（雙膦酸鹽、地諾單抗）。-呼吸困難：吸氧、支氣管擴張劑（如沙丁胺醇）、糖皮質(zhì)激素（如地塞米松），胸腔積液者行胸腔穿刺引流+胸膜固定術(shù)（滑石粉）。-咯血：小量咯血用止血藥物（如氨甲環(huán)酸），大咯血（＞200ml/24h）需介入栓塞或手術(shù)。2.營養(yǎng)支持：體重下降＞5%或BMI＜18.5kg/m2者，給予高蛋白飲食（1.2-2.0g/kg/d），必要時腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)；食欲減退者使用甲地孕酮（160mg/d）。3.心理干預(yù)：焦慮/抑郁發(fā)生率約30%，需心理評估（如PHQ-9量表），必要時聯(lián)合抗抑郁藥（如舍曲林）。（二）隨訪所有患者治療后需定期隨訪，監(jiān)測復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及治療相關(guān)毒性。-術(shù)后患者：前2年每3-6個月隨訪1次（胸部CT、腫瘤標(biāo)志物CEA、CYFRA21-1），第3-5年每6-12個月1次，5年后每年1次；-晚期患者：每2-3個月評估療效（RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)），疾病穩(wěn)定后每3-4個月隨訪；-放療患者：注意放射性肺炎（治療后3-6個月高發(fā)）、放射性食管炎的監(jiān)測；-靶向治療患者：定期檢測肝腎功能（如EGFR-TKI的肝毒性）、皮膚反應(yīng)（如痤瘡樣皮疹）；-免疫治療患者：監(jiān)測免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs），如肺炎（發(fā)生率3%-5%）、結(jié)腸炎（腹瀉）、甲狀腺功能異常（TSH每3個月檢測）。六、特殊人群管理1.老年患者（≥70歲）：需進行老年綜合評估（CGA），包括體能狀態(tài)、合并癥（如心臟病、糖尿?。⒄J知功能。PS0-1者可耐受標(biāo)準(zhǔn)劑量化療/靶向治療；PS2者減量或單藥治療（如吉西他濱單藥化療、厄洛替尼靶向治療）。2.妊娠合并肺癌：妊娠早期（＜12周）建議終止妊娠；中晚期（≥12周）優(yōu)先手術(shù)（避開孕早期），放療/化療推遲至分娩后